熊清華，石衛(wèi)紅，胡云剛，李小林

(江西省人民醫(yī)院整形頜面外科，江西省頜面整形與再造重點實驗室，南昌 330006)

康復(fù)新液有效成分為黏糖氨酸，具有抑菌抗炎、去腐生肌、促進(jìn)肉芽組織生長、改善創(chuàng)面微循環(huán)、促進(jìn)血管新生、加速組織修復(fù)再生、消除水腫和增強(qiáng)免疫功能等作用[1-2]。既往有研究[3-5]顯示，康復(fù)新液能夠促進(jìn)慢性創(chuàng)面的愈合。創(chuàng)面的愈合是一個復(fù)雜的過程，許多生長因子參與其中，白細(xì)胞介素-2(IL-2)就是其中的一種，它指導(dǎo)T細(xì)胞的擴(kuò)增和表型發(fā)育，在傷口愈合過程中起著重要作用[6]。當(dāng)前臨床上對于康復(fù)新液修復(fù)創(chuàng)面時選取何種濃度尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多憑臨床醫(yī)師的經(jīng)驗選擇。鑒于此，本研究通過比較不同濃度康復(fù)新液治療慢性潰瘍創(chuàng)面時IL-2表達(dá)水平及創(chuàng)面修復(fù)效果，找到最適合創(chuàng)面修復(fù)的康復(fù)新液濃度，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生更合理使用康復(fù)新液，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江西省人民醫(yī)院2018年1月至2020年6月收治的慢性皮膚潰瘍患者40例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為5組：0%組8例，男6例、女2例，年齡25～55歲、平均(40.0±8.7)歲，潰瘍部位：頭面部2例、四肢3例、臀部1例、軀干部2例，潰瘍面積15～75 cm2、平均(35.0±6.4)cm2；25%組8例，男7例、女1例，年齡20～50歲、平均(38.0±7.6)歲，潰瘍部位：頭面部2例、四肢4例、臀部1例、軀干部1例，潰瘍面積12～70 cm2、平均(41.0±7.1)cm2；50%組8例，男6例、女2例，年齡19～62歲、平均(39.0±8.3)歲，潰瘍部位：頭面部1例、四肢5例、臀部1例、軀干部1例，潰瘍面積28～90 cm2、平均(45.0±7.9)cm2；75%組8例，男6例、女2例，年齡25～50歲、平均(39.0±9.1)歲，潰瘍部位：頭面部2例、四肢3例、臀部1例、軀干部2例，潰瘍面積22～75 cm2、平均(45.0±8.3)cm2；100%組8例，男6例、女2例，年齡26～52歲、平均(40.0±7.9)歲，潰瘍部位：頭面部2例、四肢3例、臀部1例、軀干部2例，潰瘍面積28～70、平均(36.0±6.8)cm2。5組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批批準(zhǔn)。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)符合慢性皮膚潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；2)創(chuàng)面深度均已至淺筋膜，但未至骨面；3)自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并糖尿病或高血壓等全身性疾病者；2)不能配合行使一次性密閉負(fù)壓吸引材料(VSD)治療的患者3)皮膚創(chuàng)面過深，已至骨面者；4)皮膚創(chuàng)面過淺，未至皮下者。

1.3 治療方法

所有患者潰瘍創(chuàng)面在經(jīng)清創(chuàng)后用VSD(武漢維斯第公司生產(chǎn))覆蓋，5組分別給予0%[生理鹽水(撫州市醫(yī)寶城醫(yī)療器械有限公司)]、25%、50%、75%和100%5種不同濃度的康復(fù)新液(四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限責(zé)任公司)沖洗創(chuàng)面。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察5組創(chuàng)面肉芽組織HE染色、IL-2表達(dá)、新生血管數(shù)量及創(chuàng)面面積縮小比例。

1) 創(chuàng)面肉芽組織HE染色。具體方法如下：組織經(jīng)全自動脫水機(jī)[徠卡顯微系統(tǒng)(上海)貿(mào)易有限公司]處理16 h+30 min；用石蠟包埋機(jī)(湖北安立信醫(yī)療實業(yè)有限公司生產(chǎn))人工包埋、切片機(jī)[徠卡顯微系統(tǒng)(上海)貿(mào)易有限公司]人工切片，厚度為4 μm，攤片烤片機(jī)(湖北安立信醫(yī)療實業(yè)有限公司生產(chǎn))上攤片烤片(攤片水溫42～47 ℃，烤片溫度85 ℃左右，持續(xù)30 min)；用全自動染色機(jī)[徠卡顯微系統(tǒng)(上海)貿(mào)易有限公司]進(jìn)行Harris蘇木素及伊紅(上海榕柏生物技術(shù)有限公司)染色；用全自動封片劑(上海徠卡顯微系統(tǒng)貿(mào)易有限公司)進(jìn)行脫水透明封片。最好在顯微鏡(日本奧林巴斯株式會社)下觀察。

2)創(chuàng)面面積縮小比例。所有患者在清創(chuàng)后覆蓋VSD前測量創(chuàng)面面積，應(yīng)用薄膜描記法測量：將創(chuàng)面進(jìn)行紗布印模，放置測量坐標(biāo)圖測量格數(shù)，每格面積1 cm2，完整格子計為1，大于半格計為1，小于半格計為0，計算出創(chuàng)面面積，記為A。在創(chuàng)面沖洗滿2周時，再次測量創(chuàng)面面積，記為B,計算(A-B)/A,得出創(chuàng)面的縮小比值。

3)IL-2表達(dá)。在創(chuàng)面沖洗一周后更換VSD材料時，取每位患者創(chuàng)面中央0.1 g肉芽組織，加入少量液氮，在研缽中迅速將組織碾碎至粉末狀,后轉(zhuǎn)入2 mL微量離心管中，加入1.2 mL磷酸緩沖鹽溶液(pH 7.4)(湖北萬業(yè)醫(yī)藥有限公司生產(chǎn))，充分振蕩混勻，在4 ℃ 2000轉(zhuǎn)速的條件下離心20 min，收集上清液，ELISA法測定IL-2的含量。

4)新生血管數(shù)量。取創(chuàng)面中央少量肉芽組織經(jīng)HE染色后制成切片，每張切片在中央?yún)^(qū)及周邊區(qū)隨機(jī)選取5個高倍視野，血管計數(shù)后求其平均數(shù)，從而測得其新生毛細(xì)血管數(shù)量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 5組創(chuàng)面肉芽組織HE染色毛細(xì)血管密度比較

各組創(chuàng)面肉芽組織HE染色顯示毛細(xì)血管密度各不相同，沖洗液濃度越高組，毛細(xì)血管密度越高。見封四圖1。

2.2 5組創(chuàng)面IL-2表達(dá)、新生血管數(shù)量及面積縮小比例

與0%組比較，25%組、50%組創(chuàng)面IL-2表達(dá)、新生毛細(xì)血管數(shù)量及面積縮小比例增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05 )；與0%組比較，75%組、100%組創(chuàng)面IL-2表達(dá)、新生毛細(xì)血管數(shù)量及面積縮小比例顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，但2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05 )。見表1。

表1 5組創(chuàng)面IL-2表達(dá)、新生血管數(shù)量及面積縮小比例比較

3 討論

慢性皮膚潰瘍在臨床上較為常見，潰瘍部位多存在于四肢和軀干。該病癥的形成原因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)也各不相同，其特點是病程較長、治愈困難[8]。傷口愈合是一個非常復(fù)雜的過程，涉及一系列重疊和相互影響的過程，在正常情況下，傷口會愈合。然而，當(dāng)創(chuàng)面環(huán)境缺氧且淋巴引流較差時，壞死組織的存在、促炎細(xì)胞因子和蛋白酶升高，使得傷口愈合延遲[9]。藥物促進(jìn)體表創(chuàng)傷(機(jī)械創(chuàng)傷、燒傷和內(nèi)外潰瘍等)愈合能力有限，慢性創(chuàng)面(褥瘡、糖尿病性潰瘍、下肢靜脈曲張慢性潰瘍)尤其是讓臨床醫(yī)生感到棘手的難題，康復(fù)新液的應(yīng)用為解決這些難題提供了契機(jī)。

康復(fù)新液為我國李樹楠教授利用美洲大蠊蟲體提取物制成的中藥制劑。美洲大蠊廣泛分布于世界各地的亞熱帶和熱帶地區(qū)[10]?，F(xiàn)有的生理和藥理研究表明，美洲大蠊的蟲體成分有良好的組織修復(fù)、抗菌[11]、抗腫瘤[12]和增強(qiáng)免疫力[13]等功效。此外，數(shù)百年來這種昆蟲已被廣泛應(yīng)用于中醫(yī)，作為一種重要的生物醫(yī)學(xué)成分，用于治療中醫(yī)證候，如血瘀、潰瘍、燒傷和傷口等[14]。近來有研究[15]發(fā)現(xiàn)，它的有效成分是肽類、多元醇類、粘氨酸、粘糖氨酸。粘糖氨酸，具有抑菌抗炎、去腐生肌、促進(jìn)肉芽組織生長、改善創(chuàng)面微循環(huán)、促進(jìn)血管新生、加速組織修復(fù)再生、消除水腫和增強(qiáng)肌體免疫功能等作用。粘氨酸、粘糖氨酸等可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，同時還具有抗炎作用。肽類、多元醇類等可迅速修復(fù)各種創(chuàng)面、促進(jìn)組織再生。此外，康復(fù)新液刺激性小、滲透力強(qiáng)，能充分發(fā)揮藥效，其操作方法簡單易行，治療效果令人滿意[16]。

創(chuàng)面局部IL-2的產(chǎn)生可改變創(chuàng)面愈合的過程。傷口中IL-2的來源包括巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞[17-19]，有研究[20-21]發(fā)現(xiàn)，在傷口愈合過程中，這些細(xì)胞能夠?qū)L-2做出反應(yīng)。IL-2影響傷口的機(jī)制是通過在傷口部位的t細(xì)胞和其他淋巴細(xì)胞起作用。通過激活分化簇3(CD3)抗體和成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)可以促進(jìn)T細(xì)胞IL-2的產(chǎn)生[22]。因為T細(xì)胞存在于創(chuàng)傷部位并被激活，而創(chuàng)傷部位包含生長因子FGFs等，所以這種對IL-2和FGF的反應(yīng)代表了T細(xì)胞在創(chuàng)傷中產(chǎn)生IL-2的機(jī)制。這種局部產(chǎn)生的IL-2可以通過促進(jìn)傷口部位的免疫和皮膚細(xì)胞增殖和分化來影響愈合的速率和質(zhì)量。這些發(fā)現(xiàn)也可能表明，在創(chuàng)傷中有一種前饋機(jī)制，傷口中的FGF通過免疫細(xì)胞增加IL-2產(chǎn)生。傷口部位的皮膚細(xì)胞也能直接對IL-2做出反應(yīng)，這可能會改變它們和周圍細(xì)胞的行為。例如，IL-2信號通路可能直接影響創(chuàng)傷部位成纖維細(xì)胞的活性。一些研究[23-24]表明，成纖維細(xì)胞表達(dá)白細(xì)胞介數(shù)-2受體(IL-2R)，特別是b和g亞基，它們能夠進(jìn)行信號轉(zhuǎn)導(dǎo)。人類皮膚成纖維細(xì)胞在某些情況下也可以產(chǎn)生IL-2，IL-2與IFN-a協(xié)同促進(jìn)局部內(nèi)皮細(xì)胞生長和血管生成，這對于傷口部位的血管重建是必要的[21]。

通過上述的相關(guān)研究，筆者發(fā)現(xiàn)IL-2作為一種生長因子，在皮膚創(chuàng)面的愈合過程中起著重要作用。本研究中，通過檢測潰瘍創(chuàng)面中IL-2的含量，得出隨著沖洗創(chuàng)面的康復(fù)新液濃度的增加，創(chuàng)面中IL-2的表達(dá)也逐漸增多，而創(chuàng)面的新生毛細(xì)血管數(shù)量及創(chuàng)面縮小的比例也在逐步增加，創(chuàng)面的消滅是皮膚潰瘍治療的主要評判依據(jù)，根據(jù)各組的對比結(jié)果，得出當(dāng)沖洗濃度大于75%時，創(chuàng)面縮小的比例較生理鹽水組有明顯差異，而75%組與100%組之間無明顯差異。鑒于此，結(jié)合經(jīng)濟(jì)因素考慮，筆者認(rèn)為，75%的康復(fù)新液濃度是潰瘍創(chuàng)面沖洗治療的最佳濃度。