彭姝明，劉海鵬，李蘇萍，楊帆，段麗

(郴州市第一人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，郴州 423000)

至今，輔助生殖技術(shù)(ART)已經(jīng)經(jīng)歷了40余年的發(fā)展，囊胚培養(yǎng)和移植技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于ART，囊胚移植是提高ART妊娠率的有力手段之一[1-3]。單囊胚移植尤其是選擇性單囊胚移植似乎是囊胚移植的最佳策略，那么，選擇性單囊胚移植策略對于高齡患者是否也是最優(yōu)的囊胚移植策略？因此，本研究回顧性分析了2015年1月至2020年4月于我中心行凍融胚胎移植(FET)共1 549個周期患者的臨床資料，對4種不同F(xiàn)ET策略臨床結(jié)局的比較分析，以期為不同年齡患者群體制訂最佳FET策略提供參考。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2015年1月至2020年4月于我中心行FET的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)D5/D6囊胚均來源于正常受精的可利用D3卵裂胚的FET周期；(2)受精方式為體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(IVF/ICSI)；(3)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18.5～24.0 kg/m2；(4)基礎(chǔ)FSH<12 U/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天遺傳異常、生殖道畸形、有反復(fù)流產(chǎn)史。

本研究共納入1 549個周期。按照移植囊胚數(shù)量和質(zhì)量的不同分為4組：優(yōu)質(zhì)單囊胚組(n=818)、優(yōu)+非優(yōu)質(zhì)雙囊胚組(n=286)、非優(yōu)質(zhì)雙囊胚組(n=232)和優(yōu)質(zhì)雙囊胚組(n=213)。

二、研究方法

1.子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案包括激素替代方案和自然周期方案。(1)激素替代方案：適用于月經(jīng)不規(guī)則患者，于月經(jīng)第2～4天開始遞增法口服戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳，德國)4 mg/d，每隔4 d遞增2 mg，12 d后監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度、血清雌二醇、孕酮水平，酌情調(diào)整補佳樂劑量繼續(xù)促進(jìn)內(nèi)膜生長或者添加孕激素行黃體轉(zhuǎn)換，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm、血清雌二醇≥735 pmol/L、孕酮<3.14 pmol/L時，肌肉注射60 mg黃體酮(浙江仙琚)，每日1次至胚胎移植日。開始黃體轉(zhuǎn)換日定為day0，并于day5或day6行囊胚移植。(2)自然周期方案：適用于月經(jīng)規(guī)則患者，從月經(jīng)第11天開始行陰道B超監(jiān)測排卵，排卵日定為day0，于day0開始肌肉注射40 mg黃體酮(浙江仙琚)，每日1次至胚胎移植日，于day5或day6行囊胚移植。

2.凍融囊胚的解凍及培養(yǎng)：FET當(dāng)天上午采用玻璃化復(fù)蘇試劑盒(Vitrification VT102，Kitazato，日本)進(jìn)行囊胚解凍。將載桿在液氮中取掉套管后拿出，迅速放置于室溫下的解凍液(TS)中1 min；然后分別將囊胚移入稀釋液(DS)中3 min，洗滌液1(WS1)中5 min，洗滌液2(WS2)中5 min；再將囊胚轉(zhuǎn)入囊胚培養(yǎng)液(G2)中觀察、評分并行激光輔助孵化后，置三氣培養(yǎng)箱37℃、6% CO2、5% O2培養(yǎng)2 h后移植。

3.囊胚評價標(biāo)準(zhǔn)：囊胚解凍后，按照經(jīng)典的Gardner囊胚評分[4]，即根據(jù)囊胚腔的大小、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)的細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)、滋養(yǎng)層細(xì)胞的數(shù)量及形態(tài)等3個方面對囊胚進(jìn)行評級。本中心規(guī)定可冷凍囊胚的標(biāo)準(zhǔn)：D5或D6為3BC或3CB及以上級別的囊胚；優(yōu)質(zhì)囊胚標(biāo)準(zhǔn)：D5或D6為AA、AB、BA、BB的囊胚。

4.妊娠結(jié)局判斷標(biāo)準(zhǔn)：囊胚移植后11 d測定血β-HCG，血β-HCG≥5 U/L為HCG陽性；囊胚移植后4周，超聲檢查見孕囊或見胎心搏動則判定為臨床妊娠。

5.觀察指標(biāo)：觀察患者的一般情況、囊胚復(fù)蘇率、胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率。囊胚復(fù)蘇率=存活囊胚數(shù)/解凍囊胚數(shù)×100%；胚胎種植率=孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、各組患者一般情況及囊胚解凍情況比較

根據(jù)患者不同年齡再次分為2個年齡段，<36歲和≥36歲，比較不同年齡段中各組患者的一般資料及囊胚解凍情況。

不同年齡各組間的平均年齡、基礎(chǔ)FSH、移植日內(nèi)膜厚度、FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案、囊胚復(fù)蘇率和囊胚冷凍時期比較均無顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1 各組患者一般資料及囊胚解凍情況比較

二、不同年齡段中各組患者的臨床結(jié)局比較

在<36歲群體中，優(yōu)+非優(yōu)質(zhì)雙囊胚組和優(yōu)質(zhì)雙囊胚組各有1例三胎妊娠。4組間臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率比較均無顯著差異(P>0.05)；優(yōu)質(zhì)單囊胚組胚胎種植率顯著高于其它各組(P<0.05)，多胎妊娠率顯著低于其它各組(P<0.05)；優(yōu)質(zhì)雙囊胚組胚胎種植率顯著高于優(yōu)+非優(yōu)質(zhì)雙囊胚組和非優(yōu)質(zhì)雙囊胚組(P<0.05)，多胎妊娠率顯著高于其它各組(P<0.05)(表2)。

在≥36歲群體中，優(yōu)質(zhì)單囊胚組胚胎種植率同樣顯著高于其它各組(P<0.05)，優(yōu)質(zhì)雙囊胚組的多胎妊娠率顯著高于其它各組(P<0.05)；優(yōu)+非優(yōu)質(zhì)雙囊胚組臨床妊娠率和活產(chǎn)率均顯著高于優(yōu)質(zhì)單囊胚組[(63.3% vs.51.9%)，(51.9% vs.41.5%)，P<0.05]；與優(yōu)質(zhì)雙囊胚組比較，優(yōu)+非優(yōu)質(zhì)雙囊胚組的臨床妊娠率和活產(chǎn)率均無顯著差異(P>0.05)，而多胎妊娠率顯著降低[(16.0% vs.32.5%)，P<0.05](表3)。

表3 年齡≥36歲的各組患者FET臨床結(jié)局比較(%)

討 論

在ART技術(shù)日漸成熟的今天，其獲取臨床妊娠的效率依舊不能令人滿意。囊胚移植是提升ART效率的有力手段之一。然而，隨著囊胚種植率的提高，隨之而來的多胎妊娠率的急劇攀升迫使我們不得不選擇單個囊胚移植策略，其中選擇性單個囊胚移植是首選。研究證實，選擇性單囊胚移植在保持較高臨床妊娠率和活產(chǎn)率的前提條件下，可以將多胎妊娠率降低到可接受的水平[5-7]。

然而，選擇性單囊胚移植策略在高齡患者群體中的臨床結(jié)局究竟如何？這是我們一直存在的一個疑問。眾所周知，年齡是影響ART臨床結(jié)局的獨立影響因子。高齡患者群體存在胚胎質(zhì)量下降及流產(chǎn)率升高等一系列問題，而且其獲取囊胚的幾率也低于年輕患者群體[8-9]。如何為高齡患者爭取最好的臨床結(jié)局呢？在此情形下，囊胚的移植策略將會是影響ART結(jié)局的關(guān)鍵因素。我們認(rèn)為一個完善的胚胎移植策略至少應(yīng)該具備2個要素：首先，必須保證可以獲得臨床妊娠并獲得活產(chǎn)(這點對于高齡患者尤為重要)；其次，盡量減少多胎妊娠率。本研究回顧分析了2015年1月至2020年4月于我中心行FET的4種不同胚胎移植策略患者的臨床資料，試圖為不同年齡段患者制訂最佳的FET策略提供參考。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于<36歲相對年輕的患者群體，優(yōu)質(zhì)單囊胚組的臨床妊娠率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率與其他各組比較均無顯著差異(P>0.05)，但優(yōu)質(zhì)單囊胚組多胎妊娠率顯著低于其他各組(P<0.05)。以上結(jié)果表明，<36歲患者群體選擇單個優(yōu)質(zhì)囊胚移植是FET的首選策略，此結(jié)果與多項研究一致[10-14]。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，對≥36歲的高齡患者群體，優(yōu)質(zhì)單囊胚組的多胎妊娠率延續(xù)了在<36歲年輕患者群體中的強勢表現(xiàn)，顯著低于其他各組(P<0.05)。盡管優(yōu)質(zhì)雙囊胚組的臨床妊娠率顯著高于優(yōu)質(zhì)單囊胚組(P<0.05)，但活產(chǎn)率與優(yōu)質(zhì)單囊胚組比較無顯著差異(P>0.05)。我們推測，可能是由于優(yōu)質(zhì)雙囊胚組的多胎妊娠率顯著高于優(yōu)質(zhì)單囊胚組，導(dǎo)致其流產(chǎn)率升高，以至于最終使兩組間活產(chǎn)率比較無顯著差異(P>0.05)。這與Mullin等[15]和Dobson等[16]的研究結(jié)果一致。然而，令人頗感興趣的是，優(yōu)+非優(yōu)質(zhì)雙囊胚組的臨床妊娠率和活產(chǎn)率均顯著高于優(yōu)質(zhì)單囊胚組(P<0.05)。與優(yōu)質(zhì)雙囊胚組比較，優(yōu)+非優(yōu)雙囊胚組的臨床妊娠率無顯著差異(P>0.05)，多胎妊娠率和流產(chǎn)率則顯著降低(P<0.05)。Dobson等[16]研究同樣發(fā)現(xiàn)，優(yōu)+非優(yōu)質(zhì)雙囊胚移植策略的多胎妊娠率比優(yōu)質(zhì)雙囊胚移植策略要低。以上研究證實，優(yōu)+非優(yōu)質(zhì)雙囊胚移植策略對于年齡≥36歲的高齡患者既可以維持令人滿意的臨床妊娠率和活產(chǎn)率，又能有效的解決由于增加囊胚移植數(shù)目所導(dǎo)致的多胎妊娠率急劇攀升的難題，是一種優(yōu)化的囊胚移植策略。

本研究是單個生殖中心的回顧性研究，缺乏更具說服力的前瞻性研究來驗證；受本中心FET周期數(shù)所限，≥36歲雙囊胚組患者的樣本量稍顯不足。因此，對于≥36歲的高齡患者，優(yōu)+非優(yōu)質(zhì)雙囊胚移植策略的妊娠結(jié)局尚需進(jìn)一步深入研究驗證。

綜合上所述，患者年齡<36歲時，選擇性單囊胚移植仍然是FET的首選策略；患者年齡≥36歲時，如果條件允許可以考慮首選優(yōu)+非優(yōu)質(zhì)雙囊胚移植策略確保獲得臨床妊娠和活產(chǎn)，否則還是選擇單個優(yōu)質(zhì)囊胚移植策略。盡管優(yōu)+非優(yōu)質(zhì)雙囊胚移植策略的多胎妊娠風(fēng)險仍然顯著高于選擇性單囊胚移植，但其活產(chǎn)率顯著高于后者，因此，我們認(rèn)為對于獲取妊娠結(jié)局機率偏低的高齡患者這樣的“風(fēng)險”是值得的。