余彩霞, 顧方方

湖州市中心醫(yī)院、湖州師范學(xué)院附屬中心醫(yī)院心內(nèi)科(浙江湖州 313000)

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化而引起的血管管腔狹窄，心肌缺血缺氧甚至是壞死導(dǎo)致的心臟病[1-2]，冠心病是成人死亡的主要原因之一[3-4]，當(dāng)冠心病患者伴發(fā)心律失常則死亡率會(huì)進(jìn)一步提高[5]，冠心病患者伴發(fā)心律失常時(shí)年病死率約為25%，猝死發(fā)生率可達(dá)到30%[6]。因此明確冠心病發(fā)生心律失常的危險(xiǎn)因素可為臨床早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療提供幫助，國內(nèi)已經(jīng)有相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道[1,7-8]，但是未見有通過危險(xiǎn)因素構(gòu)建聯(lián)合預(yù)測因子的報(bào)道，本研究通過分析冠心病患者的一般臨床資料，通過logistic二元回歸分析，篩選出冠心病伴發(fā)心律失常的危險(xiǎn)因素，建立聯(lián)合預(yù)測因子，并把聯(lián)合預(yù)測因子應(yīng)用于臨床，驗(yàn)證其效能，為臨床早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療提供更加科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年9月至2020年1月湖州市中心醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的冠心病患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病患者；(2)經(jīng)24 h心電圖、12導(dǎo)聯(lián)心電圖等確診為心律失常者；(3)無精神疾病史，可與醫(yī)護(hù)人員正常溝通者；(4)臨床資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴發(fā)風(fēng)濕性冠脈炎、主動(dòng)脈瓣狹窄等其他會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈口狹窄的疾??；(2)依從性較差，不能夠配合醫(yī)護(hù)人員者。

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共納入80例冠心病發(fā)生心律失?；颊邽橛^察組，男48例，女32例，年齡(71.8±8.2)歲。另納入同期冠心病未合并心律失常170例患者為對照組，男97例，女73例，年齡(66.6±11.7)歲。

1.2 數(shù)據(jù)收集 收集兩組患者的年齡、性別、是否高血壓、是否糖尿病、是否慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心臟是否擴(kuò)大、是否接受過冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)(PCI)、是否吸煙等因素。

1.3 構(gòu)建聯(lián)合預(yù)測因子 在單因素的基礎(chǔ)上利用logistic回歸分析篩選出引起冠心病發(fā)生心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，把獨(dú)立危險(xiǎn)因素的回歸系數(shù)重新賦值，構(gòu)建聯(lián)合預(yù)測因子，并計(jì)算截?cái)帱c(diǎn)。

1.4 臨床評估聯(lián)合預(yù)測因子效能 收集2020年2—7月我院心內(nèi)科住院治療的50例確診為冠心病患者的資料，納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)同前，驗(yàn)證聯(lián)合預(yù)測因子預(yù)測的效能。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料單因素分析 冠心病發(fā)生心律失常與年齡、糖尿病、COPD、心臟擴(kuò)大、PCI治療有相關(guān)性(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的單因素分析 例(%)

2.2 冠心病發(fā)生心律失常的多因素分析及繪制ROC曲線 將上述P<0.05的單因素納入logistic回歸分析，是否發(fā)生心律失常為因變量，年齡、糖尿病、COPD、心臟擴(kuò)大、PCI治療為自變量，有糖尿病、COPD、心臟擴(kuò)大、PCI治療均賦值為1，結(jié)果顯示糖尿病、COPD、心臟擴(kuò)大及PCI治療是冠心病發(fā)生心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表2。對上述各獨(dú)立危險(xiǎn)因素繪制ROC曲線，計(jì)算AUC，見表3、圖1。

圖1 糖尿病、COPD、心臟擴(kuò)大及PCI的ROC曲線

表2 冠心病發(fā)生心律失常的多因素logistic分析

表3 不同預(yù)測變量下的AUC

2.3 構(gòu)建聯(lián)合預(yù)測因子并行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn) 根據(jù)糖尿病、COPD、心臟擴(kuò)大、PCI治療的回歸系數(shù)構(gòu)建聯(lián)合預(yù)測因子，聯(lián)合預(yù)測因子=1×糖尿病+1.165×COPD +1.125×心臟擴(kuò)大+1.344×PCI，通過計(jì)算得出聯(lián)合預(yù)測因子的截?cái)帱c(diǎn)為1.254 5。對聯(lián)合預(yù)測因子行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)(2=2.012，P=0.734)，該聯(lián)合預(yù)測因子模型擬合優(yōu)度較好，預(yù)測價(jià)值高。

2.4 驗(yàn)證聯(lián)合預(yù)測因子 將聯(lián)合預(yù)測因子及截?cái)帱c(diǎn)應(yīng)用于50例確診為冠心病患者，按照聯(lián)合預(yù)測因子公式進(jìn)行計(jì)算，根據(jù)聯(lián)合預(yù)測因子的結(jié)果與截?cái)帱c(diǎn)進(jìn)行比較，結(jié)果≥1.254 5預(yù)測為冠心病伴發(fā)心律失常，結(jié)果<1.254 5預(yù)測為冠心病未伴發(fā)心律失常，以24 h心電圖、12導(dǎo)聯(lián)心電圖為金標(biāo)準(zhǔn)。如果預(yù)測為冠心病伴發(fā)心律失常，經(jīng)24 h心電圖、12導(dǎo)聯(lián)心電圖確診的記為真陽性，否則記為假陽性，如果預(yù)測為冠心病未伴發(fā)心律失常，經(jīng)24 h心電圖、12導(dǎo)聯(lián)心電圖排除心律失常的記為真陰性，否則記為假陰性。最終確診為冠心病伴發(fā)心律失常16例，冠心病未伴發(fā)心律失常34例，臨床資料見表4，經(jīng)聯(lián)合預(yù)測因子預(yù)測真陽性12例，真陰性29例，假陽性5例，假陰性4例，預(yù)測正確率為82.0%，敏感度70.6%，特異度87.9%，約登指數(shù)0.585，陽性預(yù)測值75.0%，陰性預(yù)測值85.3%，陽性似然比5.835，陰性似然比0.334，繪制ROC曲線，見圖2， AUC為0.920，95%CI為0.846～0.994，P<0.001。

表4 50例驗(yàn)證患者臨床資料 例(%)

圖2 聯(lián)合預(yù)測因子應(yīng)用臨床預(yù)測冠心病伴發(fā)心律失常的ROC曲線

3 討論

冠心病患者心肌缺血缺氧如未能及時(shí)干預(yù)治療，會(huì)對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致各型心律失常[9]，室性心律失常最常見，當(dāng)室性心律失常給患者帶來生命危險(xiǎn)時(shí)被稱為惡性室性心律失常，也是患者死亡的重要因素[10]。

彭娟娥等[7]選取288例冠心病患者作為研究對象，其中67例發(fā)生心律失常，研究發(fā)現(xiàn)合并糖尿病是冠心病發(fā)生心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)果一致，本研究中觀察組合并糖尿病的發(fā)生率明顯高于對照組，校正其他混雜因素后發(fā)現(xiàn)合并糖尿病是冠心病患者發(fā)生心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因?yàn)樘悄虿』颊叱?huì)伴有各種代謝異常的情況，蛋白質(zhì)、脂類、糖代謝紊亂會(huì)造成微血管、小血管、大血管發(fā)生病變，心臟自主神經(jīng)功能紊亂程度不斷加重，從而減弱心律失常的抵抗效應(yīng)[11]，導(dǎo)致心律失常發(fā)生率顯著增加[12]。陳紅丹[13]對145例冠心病患者是否發(fā)生心律失常進(jìn)行分組研究，發(fā)現(xiàn)合并COPD是引起冠心病患者發(fā)生心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)果一致，分析原因?yàn)镃OPD出現(xiàn)肺部感染，引起低氧血癥，對心臟造成器質(zhì)性損傷，從而引發(fā)心肌代謝障礙或紊亂。本研究中發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大是引起冠心病發(fā)生心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能因?yàn)樾呐K擴(kuò)大與心臟射血負(fù)荷增加有關(guān)，更容易發(fā)生心電紊亂及心律失常[14]。根據(jù)冠心病患者的病情及并發(fā)癥類型有多種不同的治療方式，當(dāng)藥物治療效果不理想時(shí)可選擇適應(yīng)證較為廣泛的PCI治療，尤其是冠心病患者合并其他基礎(chǔ)疾病以及存在單支或多支嚴(yán)重心肌缺血均可取得較高的臨床效果[8]。本研究中觀察組PCI發(fā)生率明顯高于對照組，多因素分析后發(fā)現(xiàn)PCI治療是引起冠心病心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與治療后循環(huán)血量降低、術(shù)后缺血再灌注損傷、術(shù)后短暫心肌缺血缺氧及手術(shù)本身損傷等因素有關(guān)。

冠心病伴發(fā)心律失常是多種因素共同作用的結(jié)果，本研究中發(fā)現(xiàn)糖尿病、COPD、心臟擴(kuò)大、PCI治療是冠心病伴發(fā)心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但AUC均在0.7以下，鑒于上述各獨(dú)立危險(xiǎn)因素的預(yù)測效能均一般，因此在獨(dú)立危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上建立聯(lián)合預(yù)測因子來全面評估，本研究在logistic的基礎(chǔ)上進(jìn)行轉(zhuǎn)變，將糖尿病的回歸系數(shù)看作1，其他因素的回歸系數(shù)除以糖尿病的回歸系數(shù)，構(gòu)成簡明的冠心病伴發(fā)心律失常的聯(lián)合預(yù)測因子，為了更進(jìn)一步驗(yàn)證該聯(lián)合預(yù)測因子的準(zhǔn)確性，將50例冠心病患者的臨床資料帶入聯(lián)合預(yù)測因子公式，結(jié)果預(yù)測正確率為82.0%，利用ROC曲線驗(yàn)證預(yù)測效能，結(jié)果AUC為0.920，95%CI為0.846～0.994，P<0.001，說明聯(lián)合預(yù)測因子的預(yù)測效果很好。

綜上所述，影響冠心病伴發(fā)心律失常的危險(xiǎn)因素較多，通過各危險(xiǎn)因素回歸系數(shù)構(gòu)建的聯(lián)合預(yù)測因子的評估效能很好，可為臨床早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療提供幫助，值得廣泛的推廣。