李現(xiàn)立, 姬洪濤

濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院心血管內(nèi)科(河南濮陽 455000)

冠狀動脈小血管病變(small vessel disease，SVD)是一種臨床常見且極具挑戰(zhàn)性的疾病，通常指參考血管直徑≤2.75 mm的血管病變[1]。盡管由小血管病變引起的缺血程度有限，但在病變導(dǎo)致局部缺血的情況下必須通過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)進(jìn)行血運重建。相關(guān)研究表明，大約35%的PCI是在小血管上進(jìn)行的[2-3]。然而，傳統(tǒng)的普通球囊(plain balloon angioplasty，POBA)血管形成術(shù)在術(shù)后會產(chǎn)生機(jī)械性血管回縮和再狹窄，POBA的固有缺陷對SVD患者危害極大。因此，SVD一直是PCI技術(shù)需要攻克的難點。在過去幾年里，紫杉醇涂層球囊(paclitaxel-coated balloon，PCB)血管形成術(shù)已經(jīng)成為一種極有前景的SVD治療干預(yù)措施[4-5]，其可通過冠狀動脈血管壁的局部擴(kuò)張釋放紫杉醇，從而抑制血管內(nèi)膜的生長。此過程無需植入金屬支架，且術(shù)后血栓發(fā)生率低。目前在支架再狹窄的治療中應(yīng)用廣泛，可顯著降低支架患者術(shù)后的再狹窄率，這為研究SVD的臨床治療提供了新的思路。基于此，本研究以我院收治的120例SVD患者為研究樣本，旨在對比PCB與POBA在SVD的臨床治療效果，以期為SVD患者的治療提供理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年3月于本院接受冠狀動脈血管造影，結(jié)果顯示存在局部缺血需采用PCI技術(shù)治療的120例SVD患者作為研究對象。隨機(jī)分為觀察組(采用PCB，n=60)和對照組(采用POBA，n=60)，且兩組患者的基線與病變特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究已經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有參與研究者皆已簽署知情同意書。

表1 患者基線與病變特征

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥20歲的穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛或無癥狀型心肌缺血患者；冠狀動脈狹窄程度50%～100%；參考血管直徑2.0～2.75 mm，病變長度<22 mm，累及兩支的病變≤2處；符合PCI治療標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性心肌梗死發(fā)作后≤72 h的患者；急性心力衰竭；懷孕或哺乳期女性；腎功能不全(血清肌酐>1.5 mg/dL)；左心室功能低下(左心室射血分?jǐn)?shù)<30%)；對抗凝藥物、紫杉醇或造影劑有使用禁忌或不耐受的患者；冠狀動脈左主干病變；符合冠狀動脈旁路移植術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的患者；血管分叉處病變≤2.0 mm；單個分支中有多個病變；有高度鈣化病灶且難以用球囊擴(kuò)張的患者；高度彎曲病變≥90%；冠狀動脈瘤；先前已放置紫杉醇洗脫支架或在之前25周內(nèi)已進(jìn)行藥物洗脫支架放置的患者。

1.2 方法 采用6F的小腔徑指引導(dǎo)管與半順應(yīng)性球囊對血管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。當(dāng)達(dá)到良好的擴(kuò)張度(殘余狹窄<50%)后，即開展本研究。觀察組采用比病灶兩端均長2 mm的PCB用于完全覆蓋病灶，隨后將氣壓保持在7個標(biāo)準(zhǔn)大氣壓(1.0×101.325 kPa)下，擴(kuò)張30 s以上。若球囊未穿過病變區(qū)域，則將其暫時移除，用新的PCB再進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。若球囊仍未穿過病變區(qū)域，則進(jìn)行救助治療(使用普通的球囊導(dǎo)管和單純金屬支架)。對照組中，未涂層球囊可多次進(jìn)行擴(kuò)張，無需更換。若殘余狹窄≥50%或病變部位伴有限流性夾層，則應(yīng)由醫(yī)師酌情進(jìn)行救助治療。兩組患者均在術(shù)前服用兩種抗血小板藥物阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)，并在術(shù)后12周持續(xù)服用。此后，可簡化為阿司匹林單一療法。

定量冠脈造影術(shù)(quantitative coronary angiography, QCA)用于測定干預(yù)治療前后和出院后第25周患者的血管病變長度、參考血管直徑、最小管腔直徑，以評估患者的臨床病程。

1.3 觀察指標(biāo) (1)晚期管腔丟失(late lumen loss，LLL)為治療后最小管腔直徑與第25周最小管腔直徑的差值。二次狹窄率用于評估患者預(yù)后療效。(2)靶血管衰竭事件(target vessel failure，TVF)發(fā)生率。靶血管血運重建(病變再狹窄≥50%或病變直徑狹窄>70%)、由病變靶血管造成的心源性死亡、心肌梗死或靶病變血管進(jìn)行了其他血運重建治療定義為靶血管衰竭事件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，本研究的連續(xù)變量由平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量由百分比(%)表示。組間的連續(xù)變量比較使用t檢驗，分類變量采用Fishers精確檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 QCA結(jié)果 兩組患者中實際PCI干預(yù)治療順利實施例數(shù)分別為56例(觀察組)與58例(對照組)。其中，觀察組3例與對照組1例為球囊擴(kuò)張后，血管壁內(nèi)膜撕裂，后改為金屬支架置入后成功；觀察組與對照組各1例為病變鈣化嚴(yán)重，球囊無法通過病變區(qū)域?qū)嵤└深A(yù)治療，故皆排除。

干預(yù)治療前后與出院后25周采用QAC監(jiān)測SVD患者靶病變血管的各項指標(biāo)。兩組患者術(shù)后的直徑狹窄率皆有明顯下降，顯示觀察組(30±11)%，對照組(30±10)%，術(shù)后即時治療效果相差不大(P>0.05)。觀察組術(shù)后25周的LLL較觀察組更少，且觀察組的二次狹窄率顯著低于對照組，見表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后和25周后隨訪的QCA結(jié)果

2.2 臨床結(jié)果 術(shù)后25周，觀察組56例和對照組58例均獲得成功隨訪，平均隨訪時間為(25.3±1.1)周，兩組間TVF差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組靶血管血運重建略低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。兩組均無死亡或心肌梗死病例，也無患者接受其他血運重建治療。兩組均未觀察到急性、亞急性或晚期血栓形成。

表3 25周的臨床結(jié)果 例(%)

3 討論

SVD多發(fā)于主支血管或分支血管遠(yuǎn)端，直徑較小，供血范圍小，但仍可引起猝死、急性心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，PCI介入治療在SVD治療中占據(jù)十分重要的地位[6]。臨床上，SVD較常用的療法為藥物洗脫支架，一定程度上可解決冠脈局部狹窄與支架內(nèi)再狹窄問題，然而小血管病變多伴有鈣化、彌漫、狹長與分叉等并發(fā)癥，這一特性使得術(shù)中合并夾層、穿孔的發(fā)生率極高[7]。同時，支架內(nèi)血栓形成與較長時間的雙抗治療使得其治療效果并不理想[8]。于是，人們又開發(fā)了POBA血管形成術(shù)，無需在血管中留下永久性植入物，在彌補(bǔ)了藥物涂層支架植入先天不足的同時，也為血管病變后再治療提供了可能，然而單純球囊擴(kuò)張損傷血管可促使內(nèi)膜及平滑肌增生，使得術(shù)后近期及遠(yuǎn)期再狹窄較高[9]。因此，為了彌補(bǔ)POBA在治療SVD中存在的不足，可抑制血管內(nèi)膜生長的PCB逐漸發(fā)展為人們研究的熱點。

在本研究中，我們選取了120例SVD患者，應(yīng)用PCB技術(shù)進(jìn)行血運重建，并將其與POBA進(jìn)行對比，以期發(fā)掘PCB在治療SVD中的潛力。臨床研究結(jié)果顯示，在SVD患者的治療中，與POBA相比，PCB術(shù)后血栓發(fā)生率與二次狹窄率更低，這可能歸因于PCB中，紫杉醇借助輔料優(yōu)化涂層附著力順利釋放并轉(zhuǎn)移至血管壁，從而發(fā)揮對平滑肌細(xì)胞遷移與增殖的抑制作用[10-11]。25周后，PCB術(shù)后不良事件發(fā)生率較POBA也有明顯下降，進(jìn)一步體現(xiàn)了PCB在SVD治療上的優(yōu)越性。

綜上所述，在SVD介入治療中，與POBA相比，PCB具有療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，并且術(shù)后不良事件發(fā)生率也進(jìn)一步降低。由于觀察樣本體量較小(僅114例)，且術(shù)后僅對SVD患者及其病變部位進(jìn)行了25周的隨訪和監(jiān)測，未對PCB遠(yuǎn)期彈性回縮問題進(jìn)行研究，存在一定的局限性，需進(jìn)一步探索PCB技術(shù)在SVD治療上的優(yōu)越性。