陳勢, 楊坤, 陶真, 林忠宇

溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院重癥醫(yī)學科(浙江溫州 325000)

重癥患者血流量判斷臨床參考價值較大，準確評估血容量能為臨床治療帶來指導意見，快速又足量的液體輸入至關重要，特別是感染性休克等患者對液體的復蘇標準較高，早期干預能降低死亡率和多器官功能障礙的發(fā)生率[1-2]。液體容量負荷過重會帶來肺水腫等并發(fā)癥，故限制液體入量較為重要，進而要求準確評估患者血容量。以往臨床上醫(yī)生往往根據(jù)患者的血氨基末端腦鈉肽前體、各項生命體征等指標來判斷患者血容量，但相關研究指出此法準確性較低，且具有客觀依賴性[3-4]。目前臨床上常用血容量評估指標有下腔靜脈塌陷指數(shù)、中心靜脈壓、全心舒張末期容積指數(shù)等，中心靜脈壓因腹腔壓力、機械通氣等因素導致其準確性也受到了質疑；全心舒張末期容積指數(shù)因其依靠的監(jiān)護儀價格昂貴，患者無法快速進行評估而錯過治療時機；下腔靜脈塌陷指數(shù)不能準確反映使用呼吸機的患者血容量，且對特殊情況如肥胖等患者不易取得圖像。近年來，有學者提出頸動脈校正血流時間(FTc)可反映血容量以來，頸動脈FTc因其操作簡便、無創(chuàng)并且無客觀依賴性等優(yōu)點受到了國內外學者的關注[5-7]。但因目前的國內外文獻對頸動脈FTc的研究對象大多為獻血者、血液透析者等病情不復雜的患者，對重癥患者的研究較少。本研究認真篩選研究對象，重點分析頸動脈FTc在ICU重癥患者血容量評估中的價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年1月至2018年12月期間本院收治ICU的76例有效血容量不足患者作為觀察組，男36例，平均年齡(59.73±12.41)歲；女40例，平均年齡(58.66±11.36)歲。選取同期在本院健康體檢的健康者76例為對照組，男52例，平均年齡(48.41±9.37)歲；女24例，平均年齡(41.18±8.75)歲，觀察組基礎疾病情況見表1，不同性別及年齡段FTc范圍見表2。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 觀察組患者基礎疾病情況

表2 患者不同性別及年齡段FTc范圍

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)存在血容量不足的患者；(2)患者家屬知情并簽署同意書；(3)臨床資料完整者。排除標準：(1)動脈瘤患者；(2)嚴重心律失?；颊?；(3)動脈夾層患者；(4)孕婦；(5)合并其他并發(fā)癥者。

1.3 儀器與研究方法 使用意大利百勝集團生產(chǎn)的MYLABClassC便攜式彩色超聲多普勒診斷儀，獲取頸動脈圖像。使患者平臥，水平縱切頸總動脈甲狀軟骨下緣，獲取右側頸動脈長軸斷面，在斷面的彩色多普勒圖像上獲取頸動脈血流頻譜，對右側頸靜脈置管患者，獲取左側頸總動脈頻譜。記錄患者就診后的失水量，難以進食患者每天補充生理鹽水500 mL，10%氯化鉀30 mL，補充體液常用0.9%氯化鈉注射液、血制品、聚明膠肽等，補充熱量常用100 g/L葡萄糖注射液，酸中毒常用5%碳酸氫鈉或者11.2%乳酸鈉等，補液時先用晶體液擴容，然后使用膠體液，先快后慢，滴速60滴/min，注意腎、腦、心功能異?；颊哐a液速度慢，休克患者要快，甘露醇脫水時要快。記錄24 h的液體出入量，分析觀察組患者在補液前后的平均動脈壓、心率、阻力指數(shù)、校正血流時間、血氨基末端腦鈉肽前體的平均值；分析對照組的平均動脈壓、心率、阻力指數(shù)、校正血流時間；比較觀察組患者與對照組患者差異。

2 結果

2.1 兩組平均動脈壓、心率、阻力指數(shù)等比較 觀察組補液前后平均動脈壓、心率均高于對照組，補液后觀察組平均動脈壓、心率均低于補液前，但是高于對照組，觀察組患者補液前FTc低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 平均動脈壓、心率、阻力指數(shù)等指標對比

2.2 正態(tài)性檢驗及FTc與平均動脈壓、心率、阻力指數(shù)等的相關性 分析顯示，F(xiàn)Tc與平均動脈壓、心率無明顯相關性(P>0.05)，與性別、年齡相關(P<0.05)，F(xiàn)Tc和RI呈負相關，見表4。

表4 FTc和平均動脈壓、心率、阻力指數(shù)等相關性

2.3 △FTc與△入量的相關性和回歸方程 △FTc與△入量呈正相關(r=0.44,P=0.01)，回歸方程為△FTc=3.75×10-4×△入量+0.189，見表5。

表5 △FTc回歸方程相關系數(shù)

3 討論

ICU患者如出現(xiàn)重度低血容量，可導致嚴重低血壓，但對血容量的整體變化表現(xiàn)較輕微，即臨床常規(guī)檢測不敏感。依據(jù)常規(guī)血流動力學指標對輸液療法可能存在結果干預，同時危重病患者血容量處理不善，導致重要臟器供氧不足，造成較多并發(fā)癥。對重癥患者血流動力學的判斷，其臨床治療的意義十分重要，而急性患者血流量減少而引發(fā)的休克是醫(yī)院急診室最常見的情形，因患者的起病急而檢測方法有限，導致臨床醫(yī)生在診療過程中存在困難。相關研究表示休克患者又常因有效循環(huán)血容量減少或組織缺氧等原因引發(fā)死亡[8]，所以早期診斷和評估患者的血容量狀態(tài)及容量反應是治療的基礎。在急重癥患者的治療中，評估其血容量狀態(tài)是十分重要的。全心舒張末期容積指數(shù)雖然能夠準確評估血容量，但其費用昂貴、有創(chuàng)，在臨床上的推廣受到限制[9]。既往研究中得出中心靜脈壓因受到的胸腔壓力、體位等因素的影響，其評估血容量的準確性也有待考究[10]。下腔靜脈直徑及其塌陷指數(shù)也能評估血容量，但對使用呼吸機的患者的評估準確性也存在爭議[11]。有學者提出通過超聲測量頸動脈FTc評估重癥患者容量狀態(tài)是一種可行性高并無創(chuàng)的方法，該方法是通過頸動脈多普勒血流頻譜追蹤獲取頸動脈血流時間[12]。并有國外學者認為主動脈FTc與外周血管阻力呈負相關[13]，認為FTc減小可能是由于血容量血容量的減少。本研究結果顯示，觀察組患者在補液前頸動脈FTc與頸動脈RI呈負相關，這證明頸動脈FTc隨血管阻力增大而減小故對使用血管加壓素的患者不一定適用。

主動脈FTc與外周血管阻力呈負相關，在臨床診療中數(shù)值減小可能是因為血容量的減少，同時也可能是血管收縮導致。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者補液前頸動脈FTc與對照組頸動脈FTc差異有統(tǒng)計學意義，觀察組補液前后平均動脈壓、心率均高于對照組，補液后觀察組平均動脈壓、心率均低于補液前，但是高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，說明頸動脈FTc能敏感反映血容量狀態(tài)。并且△FTc與△入量呈正相關，說明頸動脈FTc的變化能反映血容量的變化，這可能是與患者自身情況相關，如：補液后仍處于血容量不足狀態(tài)；且頸動脈FTc對心功能不好的患者不一定適用；同時納入本研究的患者病情復雜也可能導致前后差異無統(tǒng)計學意義。既往研究表明左室收縮射血時間與心率相關，這表明頸動脈FTc在透析患者、急性血容量人群中隨血容量的變化而改變[14]，監(jiān)測長期禁食脫水患者血流動力學變患者行液體治療有臨床意義。

綜上所述，血容量不足患者補液前的頸動脈FTc比體檢健康者減小，并且△FTc和△入量呈正相關，證明頸動脈FTc能夠評估重癥患者血容量狀態(tài)，后期需進一步研究。但對心功能異常或病情較為復雜的研究對象效果尚不明確，后期可針對單一病種以及心功能正常的患者進行研究。