陳志光, 孫素和, 顏光宇, 曾坤青, 劉悅, 關(guān)開枝, 林淮, 王剛

廣州市天河區(qū)人民醫(yī)院 1外二科, 2中醫(yī)科(廣東廣州 510660)

隨著我國(guó)步入老齡化階段，骨質(zhì)疏松患者逐漸增多，預(yù)估到2050年，我國(guó)骨質(zhì)疏松患者將達(dá)到5.33億[1]。骨質(zhì)疏松所致的骨折最常見的部位是脊柱，其中胸腰段椎體骨折發(fā)生率最高，約達(dá)50%[2]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(steoporotic vertebral compression fractures, OVCF)常引起急性或慢性胸腰背部疼痛，活動(dòng)明顯受限，嚴(yán)重者可導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷，甚至截癱[3]。近年來，椎體強(qiáng)化術(shù)包含經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty, PVP)和經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty, PKP)被廣泛應(yīng)用于臨床來治療 OVCFs，因其微創(chuàng)、快速、有效緩解疼痛的優(yōu)點(diǎn)已成為治療OVCFs的經(jīng)典手術(shù)方法[4]。椎體強(qiáng)化術(shù)傳統(tǒng)常用的椎體填充物有聚甲基丙烯酸甲酯 (polymethylmethacrylate，PMMA) 骨水泥、硫酸鈣、磷酸鈣等、其中PMMA臨床應(yīng)用最早且最廣泛，臨床療效確切、但是骨水泥滲漏是PMMA應(yīng)用最常見的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為：PVP 41%、PKP 9%，嚴(yán)重的滲漏可能導(dǎo)致肺栓塞、神經(jīng)損傷等災(zāi)難性并發(fā)癥[5]。磷酸鈣及硫酸鈣屬于新型椎體填充物具有骨誘導(dǎo)、可吸收等優(yōu)點(diǎn)，常被用于骨缺損等治療，但是因其體內(nèi)吸收過程不可控、可注射性差、機(jī)械剛度差等因素限制了其在椎體壓縮性骨折中的應(yīng)用[6]。所以目前這兩類椎體填充物均不能完美達(dá)到臨床應(yīng)用的最理想的要求。因此，在施行椎體成形術(shù)治療OVCFs的過程中，如何在保證臨床療效的同時(shí)又能有效減少骨水泥滲漏已成為臨床醫(yī)生關(guān)注和探索的焦點(diǎn)。2019年1月至2020年6月間我科采用新型生物材料可注射性硫酸鈣與PMMA制備成混合骨水泥結(jié)合PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體壓縮性骨折，并與傳統(tǒng)單用PMMA的PVP進(jìn)行比較，探索硫酸鈣與PMMA制備的混合骨水泥的療效與可靠性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2019年1月至2020年6月在廣州市天河區(qū)人民醫(yī)院外二科住院治療的骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者，依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入患者65 例，觀察組34例，其中男9例，女25例，平均年齡(69.35±10.55)歲；對(duì)照組31例，其中男7例，女24例，年齡(68.54±11.34)歲。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。均為單一椎體骨折，術(shù)前均無(wú)脊髓和神經(jīng)根受損癥狀，影像學(xué)檢查示椎體壓縮骨折，后凸畸形，骨小梁稀疏，椎體后壁無(wú)破壞，骨密度檢查均提示骨質(zhì)疏松。術(shù)前排除患者均無(wú)凝血機(jī)制障礙及出血體質(zhì)，無(wú)碘過敏史等手術(shù)禁忌證。所有患者均簽署知情同意書，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)OVCF的患者，體格檢查陽(yáng)性表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)與影像學(xué)提示一致；(2)骨折到手術(shù)時(shí)間間隔≤2周；(3)X線片提示只存在單一椎體壓縮， MRI 提示為新鮮的單一椎體骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者；(2)影像學(xué)檢查提示存在骨折塊突入椎管壓迫脊髓或者患者本身有神經(jīng)癥狀；(3)腫瘤等導(dǎo)致的病理性椎體骨折；(4)既往接受過椎體強(qiáng)化術(shù)及其他脊柱手術(shù)；(5)多節(jié)段連續(xù)或不連續(xù)的骨折；(6)凝血功能異常、心肺功能較差不能耐受手術(shù)和麻醉者；(7)其他原因無(wú)法接受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法 為減少誤差，所有手術(shù)均由同一名高年資副主任醫(yī)師完成。整個(gè)手術(shù)過程需在局麻及C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行?；颊呷「┡P位，局麻后，墊高胸部及髂部，對(duì)骨折椎體行體位復(fù)位，均選擇PVP術(shù)式，透視定位傷椎椎弓根體表投影并選取穿刺點(diǎn)(常規(guī)穿刺方法：穿刺點(diǎn)位于正位透視椎弓根投影外上緣)。選取適當(dāng)角度經(jīng)椎弓根穿刺，適當(dāng)調(diào)整角度直至X線透視見：正位像針尖至中線位置，側(cè)位像針尖達(dá)椎體前1/3。調(diào)制骨水泥，待骨水泥凝固到抽絲期，在透視監(jiān)測(cè)下少量多次注入適量體積的骨水泥并做好記錄，對(duì)照組選擇PMMA作為椎體填充物，觀察組選擇可注射硫酸鈣與PMMA按1∶3體積比制備的混合骨水泥作為椎體填充物。骨水泥注入完成后，留置通道數(shù)分鐘待骨水泥凝固再拔除通道(圖1)。術(shù)后要求患者平臥3 h，觀察如無(wú)特殊不適，術(shù)后第1天佩戴腰圍下地活動(dòng)，出院時(shí)囑患者門診接受正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，定期門診隨診。此外，所有患者出院前均復(fù)查X線片。

注：A、B：術(shù)前影像，提示L2椎體新鮮壓縮性骨折；C、D：術(shù)中用硫酸鈣與PMMA混合后經(jīng)椎體穿刺針注入至L2椎體內(nèi)，見骨水泥均勻分布在椎體內(nèi)，無(wú)滲漏；E、F：術(shù)后復(fù)查的正側(cè)位X線圖1 硫酸鈣與PMMA混合的骨水泥在PVP術(shù)式中的應(yīng)用相關(guān)影像

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄患者性別、年齡。行X線片、MRI或CT檢查。記錄骨折椎體節(jié)段、手術(shù)時(shí)間、注入骨水泥量、椎體填充物凝固時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后1 d及3、6、12個(gè)月的VAS評(píng)分。閱讀術(shù)后1 d及3、6、12個(gè)月的X線片，與術(shù)前片進(jìn)行比較，觀察術(shù)后椎體高度改善情況及骨水泥滲漏率。椎體高度改善情況，采用椎體前緣壓縮百分比作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，即測(cè)量患者病椎前緣及后緣高度，并將二者相減，所得值即為椎體前緣壓縮高度，再將椎體前緣壓縮高度除以椎體后緣高度即得椎體前緣壓縮百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，行2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較 所有患者均較順利完成手術(shù)，術(shù)后均未出現(xiàn)血管栓塞、神經(jīng)損傷、腹脹等不良反應(yīng)。兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨水泥注入量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組混合骨水泥凝固時(shí)間較對(duì)照組PMMA凝固時(shí)間顯著縮短(P<0.05)，術(shù)后骨水泥滲漏率也比對(duì)照組顯著減少(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中臨床資料對(duì)比

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后疼痛情況比較 與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后1 d及3、6、12個(gè)月的VAS評(píng)分均明顯降低,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段的VAS評(píng)分對(duì)比

2.3 兩組術(shù)前與術(shù)后椎體前緣恢復(fù)高度對(duì)比 通過術(shù)后第1天及3、6、12個(gè)月的時(shí)間點(diǎn)復(fù)查的X線影像資料測(cè)得椎體前緣壓縮程度百分比，顯示與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后椎體前緣壓縮程度百分比均顯著降低(P<0.05)；組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；所有回訪病例均未發(fā)現(xiàn)椎體再骨折。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后椎體前緣壓縮程度比較

3 討論

由骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的OVCF在老年患者中是一種常見病及多發(fā)病，具有較高的致殘率及致死率[7]。部分OVCF患者的疼痛可以在接受保守治療后得到緩解，但是保守治療有較多并發(fā)癥，如骨量、肌力下降、壓瘡、深靜脈血栓形成等，椎體強(qiáng)化術(shù)(PVP/PKP)因其微創(chuàng)且能快速緩解疼痛等特點(diǎn)已被廣泛用于OVCF的治療，研究報(bào)道這兩種手術(shù)的疼痛緩解率可達(dá)到95%[8]。隨著這兩種手術(shù)方式的推廣和應(yīng)用，其手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥逐漸被報(bào)道，其中最主要的并發(fā)癥是骨水泥滲漏，嚴(yán)重的骨水泥滲漏可導(dǎo)致肺栓塞、神經(jīng)刺激、甚至癱瘓等災(zāi)難性并發(fā)癥[9]。常見的滲漏部位有椎管內(nèi)滲漏、椎間孔滲漏、椎間盤滲漏、椎旁軟組織滲漏、椎旁靜脈滲漏、穿刺針道滲漏、上下終板滲漏等，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是椎管內(nèi)滲漏[10]。Lee等[11]對(duì)經(jīng)皮椎體后凸成形和經(jīng)皮椎體成形的并發(fā)癥進(jìn)行分析得出經(jīng)皮椎體成形術(shù)的無(wú)癥狀骨水泥滲漏率竟高達(dá)75%。本研究65例患者經(jīng)椎體成形術(shù)后臨床癥狀均明顯改善，術(shù)后1 d均能逐漸下地行走，共有9例(13.8%)發(fā)生了骨水泥滲漏，觀察組2例均為椎體前滲漏，而對(duì)照組7例，7例中有3例發(fā)生了上下終板滲漏、3例發(fā)生了椎旁軟組織內(nèi)滲漏、1例發(fā)生了針道滲漏，均未造成明顯神經(jīng)及血管壓迫或栓塞、根性疼痛等癥狀。我們所獲得的骨水泥滲漏率較文獻(xiàn)報(bào)道的稍低，可能與樣本量的多少有關(guān)；同時(shí)我們?cè)谧⑸涔撬嗟倪^程中會(huì)調(diào)整穿刺深度，采用多次、少量注射的方式，讓骨水泥盡量分布均勻，如C臂透視發(fā)現(xiàn)骨水泥有滲漏跡象，則調(diào)整注射方向或停止注射，從而在手術(shù)操作上可盡量防止骨水泥滲漏。

為了更好地解決椎體強(qiáng)化術(shù)的高骨水泥滲漏率這一問題，廣大國(guó)內(nèi)外學(xué)者做了許多的研究和探索。Ren等[12]認(rèn)為骨水泥滲漏與手術(shù)方式、注入骨水泥量、椎體壓縮高度、傷椎終板、后壁完整性等因素有關(guān)。然而，國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)方式并不是發(fā)生滲漏的危險(xiǎn)因素，可能是納入的各項(xiàng)研究在患者選擇時(shí)有一定偏差，導(dǎo)致得出不同的結(jié)論，仍需要更大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證[13]。毫無(wú)疑問，傷椎注入骨水泥量越多，骨水泥滲漏發(fā)生率越高，而骨水泥注入的量與臨床緩解效果并不呈正相關(guān)。因此，許多學(xué)者建議不必刻意追求骨水泥的注入量，而應(yīng)當(dāng)以安全為主[14-15]。如果術(shù)前影像發(fā)現(xiàn)傷椎的終板及后壁不完整，手術(shù)醫(yī)生則在術(shù)中需要特別注意穿刺位置和骨水泥注射速度，有學(xué)者建議采用分階段注射方法，待之前注入的骨水泥稍凝固，方可再次注入，需在C臂機(jī)透視下正側(cè)位反復(fù)確認(rèn)，以防止骨水泥滲漏的發(fā)生[16]。目前椎體成形術(shù)的手術(shù)方式較為成熟且固定，本研究所有手術(shù)操作均由同一名高年資副主任醫(yī)師完成，雖然每一例都注意了術(shù)前傷椎的情況、放緩骨水泥注射速度、也沒有刻意追求骨水泥注入量，但仍不能避免骨水泥滲漏的發(fā)生，考慮其原因主要與椎體填充物有關(guān)。

經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間大量的臨床應(yīng)用證明，PMMA并不是最理想的椎體填充物。PMMA雖然有制備方便、不透射線性及良好的生物力學(xué)性能等特點(diǎn)，然而因其黏度低、流動(dòng)性強(qiáng)等特點(diǎn)，容易發(fā)生骨水泥滲漏[17]。近年來，一些新型的椎體填充物逐漸應(yīng)用于臨床，如硫酸鈣骨水泥、磷酸鈣骨水泥、復(fù)合骨水泥等，經(jīng)研究報(bào)道，這些新型椎體填充物無(wú)發(fā)熱反應(yīng)、無(wú)毒副作用、有可吸收性及骨誘導(dǎo)等作用，然而，也有體內(nèi)吸收過快、機(jī)械支撐力不足、可注射性及顯影差等缺點(diǎn)[18]，這些缺點(diǎn)也限制了這些新型椎體填充物在臨床中的應(yīng)用。因此，不管是傳統(tǒng)用的PMMA、還是新型的硫酸鈣、磷酸鈣等，均未達(dá)到臨床最理想的椎體填充物要求。許多學(xué)者嘗試將硫酸鈣、磷酸鈣、PMMA等按不同種類、不同比例進(jìn)行組合制備成椎體填充物應(yīng)用于椎體成形術(shù)。吉萊骨粉 (GeneX) 是磷酸鈣和硫酸鈣骨水泥混合形成的新型骨水泥，亦具有良好的生物相容性、可吸收性和介導(dǎo)成骨作用[19]。有研究對(duì)86例OVCF患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)GeneX骨水泥在術(shù)后疼痛緩解方面與PMMA相似; 但在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和1年后注射PMMA組在維持椎體高度方面明顯優(yōu)于GeneX組[20]。朱建華等[21]將硫酸鈣一脫鈣骨基質(zhì)顆粒粉末和PMMA按40∶60混合具有合適凝固時(shí)間、聚合溫度、力強(qiáng)度及合適的空隙結(jié)構(gòu)，具備良好的生物相容性、骨傳導(dǎo)性及可降解性等優(yōu)點(diǎn)。這種混合的骨水泥被制備后其理化性質(zhì)會(huì)隨著混合比例的不同而發(fā)生變化，如凝固時(shí)間、發(fā)熱性、黏稠度、流動(dòng)性等，Yang等[22]通過將磷酸鈣與PMMA 按不同比例混合，隨著PMMA含量的增加，其抗壓強(qiáng)度和抗拉強(qiáng)度也相應(yīng)增強(qiáng)，凝固時(shí)間則逐漸縮短，當(dāng)PMMA體積占75%、67%、50%時(shí)，生物相容性較好，適于骨細(xì)胞的生長(zhǎng)，因此他認(rèn)為復(fù)合骨水泥在骨組織工程中具有很大的應(yīng)用前景。但關(guān)于這種混合骨水泥在降低骨水泥滲漏方面的相關(guān)報(bào)道較少。

在本研究開展過程中，參考之前學(xué)者的配比比例，將硫酸鈣與PMMA按1∶3的體積比進(jìn)行混合后，在體外與單純PMMA進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)混合骨水泥凝固時(shí)間為6 min左右，而單純PMMA的凝固時(shí)間在10 min左右，此外混合骨水泥的黏度增加、流動(dòng)性也明顯降低、有明顯的發(fā)熱反應(yīng)，待二者凝固后通過用手?jǐn)D壓及用錘子敲擊的方式發(fā)現(xiàn)二者的機(jī)械剛度相當(dāng)。常規(guī)椎體成形術(shù)在C臂透視下骨水泥注射時(shí)間常規(guī)為4～6 min，所以在術(shù)者手術(shù)操作熟練的情況下，骨水泥凝固時(shí)間縮短并不影響手術(shù)操作。觀察組與對(duì)照組術(shù)后疼痛均明顯緩解，但是觀察組較對(duì)照組骨水泥滲漏率明顯降低，我們考慮按照這種比例將二者進(jìn)行混合后，其機(jī)械剛度并不降低，所以其臨床療效并不受影響，而因?yàn)槠淠虝r(shí)間縮短、黏稠度增加、在傷椎內(nèi)的流動(dòng)性降低，從而能有效減少骨水泥滲漏的發(fā)生。

綜上所述，將硫酸鈣與PMMA按一定體積比混合制備成的混合骨水泥作為椎體填充物用于OVCF的治療，不僅可以獲得較好的臨床效果、而且可以顯著降低椎體成型術(shù)的骨水泥滲漏率。因此，這種混合的椎體填充物在臨床中有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。