王歡, 賀榮華, 肖向建

1天津市兒童醫(yī)院眼科(天津 300134)； 2張家口市第四醫(yī)院眼科(河北張家口 075061)

先天性淚道阻塞是嬰幼兒常見的眼部疾病，主要癥狀為溢淚，多發(fā)于鼻淚管下端[1]。足月嬰幼兒發(fā)病率較高，可達(dá)5%～6%[2]。傳統(tǒng)方法常采用淚道探通術(shù)治療先天性淚道阻塞，對于淚道探通失敗的患兒可多次行淚道探通術(shù)，但再阻塞率較高，遠(yuǎn)期療效不佳[3]。目前臨床上常采用淚道插管手術(shù)對淚道探通失敗患兒進(jìn)行治療，然而因患兒年齡對手術(shù)的影響與術(shù)后并發(fā)癥，使該方法有一定局限性，線鋸式淚道擴(kuò)張聯(lián)合淚道插管手術(shù)具有用時(shí)短、效果好和并發(fā)癥少等特點(diǎn)，在既往的研究中證實(shí)線鋸式淚道擴(kuò)張聯(lián)合淚道插管手術(shù)對治療先天性淚道阻塞患兒有良好的治療效果[4-5]。但線鋸式淚道擴(kuò)張聯(lián)合淚道插管手術(shù)對淚道探通失敗患兒的療效及作用仍需要進(jìn)一步探討。為此，本研究以淚道探通失敗患兒作為研究對象，分析線鋸式淚道擴(kuò)張聯(lián)合淚道插管手術(shù)對淚道探通失敗患兒的效果及遠(yuǎn)期預(yù)后，為此類患兒總結(jié)臨床治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2018年8月收治的97例(154眼)淚道探通失敗患兒作為研究對象，采取簡單隨機(jī)化方法分為對照組48例(76眼)和觀察組49例(78眼)。對照組男25例(41眼)，女23例(35眼)；年齡6～12個(gè)月26例(39眼)，12～18個(gè)月22例(37眼)；淚道探通次數(shù)1～3次，平均(2.01±0.41)次。觀察組男26例(42眼)，女23例(36眼)；年齡6～12個(gè)月25例(41眼)，12～18個(gè)月24例(37眼)；淚道探通次數(shù)1～3次，平均(1.98±0.39)次。兩組一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，本研究獲本院倫理委員會(huì)審批同意(倫理號：L2017017)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒均符合淚道探通失敗的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)均有≥1次淚道探通史；(3)可配合相關(guān)治療檢查與遠(yuǎn)期隨訪；(4)患兒家長簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神異常者；(2)有先天性淚道發(fā)育不全或淚囊瘺等疾病的特殊患兒；(3)有眼部其他病變者；(4)依從性差者。

1.2 方法 靜脈注射氯胺酮1 mg/kg進(jìn)行全麻，1～2 min后對患兒進(jìn)行手術(shù)，固定患兒頭部與四肢，在術(shù)前常規(guī)沖洗淚道以清除淚囊分泌物。對照組患兒采用淚道插管手術(shù)，用鑷子將麻黃素棉球放置于下鼻道黏膜后，并擴(kuò)張下淚小點(diǎn)，隨后沿淚道將Ritleng探針置入鼻淚管，將針芯抽出，把硅膠管(北京精誠創(chuàng)業(yè)醫(yī)療器械有限公司，生產(chǎn)許可證號20020057)順著探針置于鼻淚管開口處，用取線鉤將硅膠管引導(dǎo)線從下鼻道勾出，同樣方法使另一端引導(dǎo)線進(jìn)入上淚小點(diǎn)，將硅膠管固定在鼻翼處并剪去引導(dǎo)線。術(shù)后點(diǎn)1滴麻黃素于患兒鼻腔；點(diǎn)1滴妥布霉素地塞米松滴眼液于其患眼，滴用1周，同時(shí)沖洗淚道，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)1次/周，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)每半月1次，拔管后1次/月；使用鼻腔噴霧器為患兒噴鼻，3次/d，涂紅霉素眼膏于鼻翼，2次/d。

觀察組患兒在上述基礎(chǔ)上再采用線鋸式淚道擴(kuò)張，麻醉方法同對照組，將探針從上淚點(diǎn)插入淚小管，經(jīng)鼻淚管至下鼻道后，將聚丙烯軟引導(dǎo)系統(tǒng)的前端粗段(直徑0.40 mm)置入探通針，用Ritleng淚道鉤從鼻腔將聚丙烯導(dǎo)絲勾出，將探針從淚道拔出并將聚丙烯軟引導(dǎo)系統(tǒng)直徑為0.20 mm的細(xì)段經(jīng)探針凹槽軌道引出，同樣方式將連接硅膠管另一端的引導(dǎo)系經(jīng)下淚點(diǎn)從鼻腔引出，順鼻腔牽出軟引導(dǎo)導(dǎo)絲并將粗段引入鼻淚管，手持細(xì)段進(jìn)行數(shù)次來回牽拉，令粗段擴(kuò)張淚道，順鼻腔將聚丙烯軟導(dǎo)絲牽出，同時(shí)令硅膠管滑入淚道，之后自鼻腔引出，采用5-0聚丙烯線縫合固定硅膠管于鼻翼外側(cè)。術(shù)后方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患兒恢復(fù)情況：對比拔管時(shí)間和淚道功能恢復(fù)時(shí)間；淚道功能恢復(fù)時(shí)間指淚道由不通暢或沖洗有返流等不正常狀態(tài)恢復(fù)至可順暢引流淚液的正常功能時(shí)所用的時(shí)間。(2)比較兩組患兒治療效果：術(shù)后1個(gè)月觀察兩組療效，分為痊愈、顯效、有效和無效4個(gè)等級[7]，痊愈則是拔管后沖洗淚道通暢，且無阻力或返流，無溢目癥狀；顯效為拔管后沖洗淚道通暢，但偶有溢目癥狀；有效為沖洗淚道不通暢，有阻力或返流，偶有溢目癥狀；無效即沖洗淚道不通暢，沖洗液被返流，有溢目癥狀。對比總有效率，總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(3)比較兩組患兒并發(fā)癥情況：統(tǒng)計(jì)術(shù)后3個(gè)月兩組患兒鼻腔出血、淚小點(diǎn)撕裂、縫線脫落和硅膠管脫出并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)比較兩組患兒遠(yuǎn)期療效：隨訪1年，觀察患兒遠(yuǎn)期療效情況，對比患兒治愈、再阻塞情況和再阻塞率。治愈指患兒無溢淚、眼分泌物多等情況，且沖洗淚道通暢；再阻塞指癥狀雖在術(shù)后消失，但隨訪中出現(xiàn)溢淚、眼分泌物增多、沖洗淚道不通暢等情況[8]。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后效果對比 兩組患者治療前癥狀有溢淚、眼分泌物多，治療后患者癥狀均有所改善，溢淚情況明顯改善、眼分泌物明顯減少。本研究所使用圖片已經(jīng)患兒家屬知情同意使用，見圖1。

注：A：患者性別男，年齡2個(gè)月，右眼為患眼，治療前眼分泌物多，治療1周后眼分泌物明顯減少；B：患者性別男，年齡6個(gè)月，右眼為患眼，治療前出現(xiàn)溢淚，治療1周后溢淚癥狀明顯改善；C:患者性別女，年齡5個(gè)月，左眼為患眼，治療前眼分泌物多，治療1周后眼分泌物明顯減少；D:患者性別女，年齡4個(gè)月，右眼為患眼，治療前出現(xiàn)溢淚，治療1周后溢淚癥狀明顯改善圖1 患者治療前后效果對比

2.2 兩組恢復(fù)情況比較 觀察組患兒拔管時(shí)間和淚道功能恢復(fù)時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒拔管時(shí)間與淚道功能恢復(fù)時(shí)間比較

2.3 兩組治療效果比較 觀察組患兒治療效果等級分布與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組治療總有效率為97.44%，高于對照組的82.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒治療效果對比 例(%)

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較 觀察組有1例鼻腔出血并發(fā)淚小點(diǎn)撕裂、1例縫線脫落并發(fā)硅膠管脫出，并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%(2/49)；對照組有2例鼻腔出血并發(fā)淚小點(diǎn)撕裂，2例縫線脫落并發(fā)硅膠管脫出、3例鼻腔出血并發(fā)縫線脫落、2例單純鼻腔出血、1例單純淚小點(diǎn)撕裂、1例單純硅膠管脫出，并發(fā)癥發(fā)生率為20.83%(10/48)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正2=4.826，P=0.028)。

2.5 兩組遠(yuǎn)期療效比較 觀察組再阻塞率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1年治愈率、再阻塞率情況相比較 例(%)

3 討論

先天性淚道阻塞是上皮細(xì)胞殘?jiān)蚰そM織阻塞所致，若治療不及時(shí)會(huì)產(chǎn)生多種并發(fā)癥如淚囊炎、結(jié)膜炎等炎性反應(yīng)[9]。長期以往可能會(huì)導(dǎo)致患兒排泄淚液功喪失，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)淚囊穿孔、淚囊瘺等情況，少數(shù)患兒長期溢淚導(dǎo)致眼瞼皮膚出現(xiàn)濕疹，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)皮膚潰爛[10-11]。目前臨床上常采用淚囊區(qū)按摩、抗生素眼藥、沖洗淚道和淚道探通術(shù)等治療方式[12-13]。淚道探通后鼻淚管黏膜易再粘連，會(huì)導(dǎo)致持久不愈，同時(shí)對淚道探通失敗患兒進(jìn)行反復(fù)探通可能會(huì)損傷淚小管，甚至導(dǎo)致其永久性粘連或閉鎖，對后續(xù)治療增加困難，故常采用淚道插管手術(shù)進(jìn)行治療[14]。鋸式淚道擴(kuò)張聯(lián)合淚道插管手術(shù)在臨床上有操作簡單、用時(shí)短、患兒無痛苦且不損傷淚道或下鼻道等優(yōu)點(diǎn)，但其對淚道探通失敗患兒的治療效果仍需探討[15]。

本研究中，觀察組患兒拔管時(shí)間和淚道功能恢復(fù)時(shí)間均短于對照組，且觀察組治療總有效率高于對照組，提示線鋸式淚道擴(kuò)張聯(lián)合淚道插管手術(shù)治療淚道探通失敗患兒能縮短恢復(fù)時(shí)間且療效好。研究表明[16]，先天性淚道阻塞成年患者因淚道虹吸作用消失，功能性溢淚非常頑固，故應(yīng)在早期進(jìn)行治療，不過6個(gè)月內(nèi)患兒淚道排淚功能與淚器尚未發(fā)育完全，不宜手術(shù)。在合理時(shí)期內(nèi)盡早對患兒采取線鋸式淚道擴(kuò)張聯(lián)合淚道插管手術(shù)不僅治療效果理想還利于淚道功能恢復(fù)[17]。改良式Ritleng淚道插管系統(tǒng)擁有獨(dú)特設(shè)計(jì)的淚道軟引導(dǎo)系統(tǒng)、擴(kuò)張功能、一體式硅膠管與可退出軟引導(dǎo)系統(tǒng)的漏斗狀中空探針[18]。所以線鋸式淚道擴(kuò)張聯(lián)合淚道插管手術(shù)操作簡便易行，術(shù)中使用的軟引導(dǎo)絲材質(zhì)柔軟光滑可避免損傷淚道，在其連接下同樣柔軟的硅膠管能順利進(jìn)入淚道，特殊的系統(tǒng)裝置設(shè)計(jì)可同步完成淚道探通、擴(kuò)張與硅膠管植入等環(huán)節(jié)，適用于難治性淚道阻塞的低齡患兒[19]。韓立坡等[20]研究中表示聯(lián)合治療并沒有縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，與本研究結(jié)果不符，分析原因可能是線鋸式淚道擴(kuò)張操作簡便且損傷小，擁有良好治療效果的同時(shí)可縮短恢復(fù)時(shí)間。

本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與再阻塞率均低于對照組，提示線鋸式淚道擴(kuò)張聯(lián)合淚道插管手術(shù)治療淚道探通失敗患兒可減少并發(fā)和再阻塞情況。線鋸式淚道擴(kuò)張聯(lián)合淚道插管手術(shù)操作簡單、安全合理且效果頗佳，其含有能退出軟引導(dǎo)系統(tǒng)的特制不銹鋼空心漏斗式探針，同時(shí)有獨(dú)特的淚道引導(dǎo)、擴(kuò)張和插管系統(tǒng)，能避免多次探通產(chǎn)生的淚道損傷。淚道探通術(shù)反復(fù)探通使假道產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)增加，且易刺激淚道黏膜出現(xiàn)瘢痕粘連。淚道插管手術(shù)常出現(xiàn)鼻腔出血、淚小點(diǎn)撕裂、縫線脫落或硅膠管脫出等并發(fā)癥，術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，患兒淚道排淚功能的減弱，使其即使在術(shù)后淚道已經(jīng)沖洗通暢，仍會(huì)出現(xiàn)頑固性溢淚，反復(fù)發(fā)作。線鋸式淚道擴(kuò)張聯(lián)合淚道插管手術(shù)具有減少并發(fā)和后遺癥、提高視力和美觀度的優(yōu)勢。韓立坡等[21]研究中表示改良式Ritleng淚道插管系統(tǒng)可一定程度減少并發(fā)癥發(fā)生，與本研究結(jié)果一致，本研究中線鋸式淚道擴(kuò)張聯(lián)合淚道插管手術(shù)治療淚道探通失敗患兒減少并發(fā)的同時(shí)亦可降低再阻塞率，有良好的遠(yuǎn)期預(yù)后。

綜上所述，線鋸式淚道擴(kuò)張聯(lián)合淚道插管手術(shù)治療淚道探通失敗患兒能縮短恢復(fù)時(shí)間，療效好，同時(shí)可減少并發(fā)和再阻塞情況。該手術(shù)操作簡單且安全優(yōu)有效，值得臨床借鑒和推廣。