黃治發(fā)，陳恩晴，許之靚，楊子凡，曾君劍，蔣 瀾，王 凡，張 鵬

(宜春學(xué)院a.醫(yī)學(xué)院麻醉本科2018級(jí)； b.美容醫(yī)學(xué)院； c.醫(yī)學(xué)院人體解剖教研室，江西 宜春 336000)

肌皮神經(jīng)作為臂叢外側(cè)束重要分支之一，在上肢運(yùn)動(dòng)中起著重要作用，所以對(duì)肌皮神經(jīng)位置及走形的認(rèn)識(shí)極為重要，筆者通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)1例雙側(cè)肌皮神經(jīng)變異，經(jīng)查閱羅賢雯等[1-5]文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，此例較為罕見，故而對(duì)變異的肌皮神經(jīng)的解剖位置及分支進(jìn)行觀測(cè)和記錄，并報(bào)告如下，以期為臨床肌皮神經(jīng)的修復(fù)手術(shù)及損傷原因找尋提供一定的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 材料

經(jīng)10%福爾馬林浸泡固定、保存完整的成年女性尸體一具，來源于宜春學(xué)院醫(yī)學(xué)院人體解剖教研室實(shí)驗(yàn)室，利用分度值為0.02 mm的游標(biāo)卡尺測(cè)量，并用高清數(shù)碼相機(jī)記錄實(shí)物圖片，且用軟件Noteability做出實(shí)物效果圖。

1.2 解剖方法

使尸體標(biāo)本采取仰位，上肢解剖學(xué)姿勢(shì)外展，與前正中線垂直，對(duì)腋區(qū)、臂前部按照局部解剖方法依次進(jìn)行觸摸骨標(biāo)、劃線、翻皮，再用手術(shù)刀柄鈍性分離皮下各組織、淺筋膜、深筋膜，清除脂肪、淋巴結(jié)，完全暴露腋區(qū)及臂前部，觀察腋區(qū)及臂前部血管、神經(jīng)和肌肉。

觀測(cè)時(shí)上肢外展90°，以前正中線的矢狀面為參考平面。主要觀察兩側(cè)肌皮神經(jīng)起點(diǎn)、走形及其分支數(shù)量和走形，以及肌肉支配情況；并且用游標(biāo)卡尺測(cè)出其起點(diǎn)和分支點(diǎn)情況(距離參考平面的距離)；另外需要查看其與其周圍并行神經(jīng)(例如正中神經(jīng)、尺神經(jīng)等)的聯(lián)系，并測(cè)量出其交通支起點(diǎn)等情況。

1.3 數(shù)據(jù)查詢

查閱人民衛(wèi)生出版社第9版《系統(tǒng)解剖學(xué)》[6]以及CNKI相關(guān)資料[1-5]，可以知道：1)肌皮神經(jīng)(C5—C7)起自于腋部臂叢外側(cè)束，穿入喙肱肌后，下行于肱二頭肌與肱肌間，分支可在喙肱肌、肱二頭肌及肱肌間分布，在肱二頭肌腱的外緣，近肘窩部穿出，而成為前臂外側(cè)皮神經(jīng)；2)正中神經(jīng)是在腋部由臂叢外側(cè)束與內(nèi)側(cè)束共同形成的一束神經(jīng)，在上肢臂部沿肱二頭肌內(nèi)行走，下行降至肘窩后，穿旋前圓肌兩頭之間行于前臂正中指淺屈肌、指深屈肌之間穿過腕管，穿掌腱膜深面至手掌，分成數(shù)支指掌側(cè)總神經(jīng)。

2 結(jié)果

2.1 左側(cè)肌皮神經(jīng)情況

左側(cè)臂叢神經(jīng)解剖見圖1：以前正中線矢狀面為參考平面，臂叢外側(cè)束在距離參考平面11.774 cm處向內(nèi)發(fā)出一分支與臂叢內(nèi)側(cè)束發(fā)出的一分支匯合形成正中神經(jīng)，匯合點(diǎn)距離參考平面12.590 cm。臂叢外側(cè)束主干發(fā)出的肌皮神經(jīng)在距離參考平面19.650 cm處向正中神經(jīng)發(fā)出一交通支(圖1中9)，此交通支為變異支；肌皮神經(jīng)在距離參考平面21.278 cm處，肌皮神經(jīng)向外分出一條肌支分支，而肌皮神經(jīng)主干繼續(xù)下行，且伴行正中神經(jīng)；肌皮神經(jīng)肌支分支在距離參考平面29.468、37.678 cm處分別發(fā)出肱肌支和肱二頭肌支，在臂部尚未發(fā)現(xiàn)喙肱支。

1：臂叢外側(cè)束；2：正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根；3：正中神經(jīng)外側(cè)根；4：尺神經(jīng)；5：橈神經(jīng)；6：正中神經(jīng)；7：肌皮神經(jīng)；8：肌皮神經(jīng)主干；9：肌皮神經(jīng)與正中神經(jīng)的交通支；10：正中神經(jīng)；11：肌皮神經(jīng)主干；12：肌皮神經(jīng)分支主干；13：肌皮神經(jīng)肱肌支；14：肌皮神經(jīng)肱二頭肌內(nèi)側(cè)支；15：肌皮神經(jīng)肱二頭肌外側(cè)支；16：腋靜脈。

使用軟件制做的左側(cè)臂部肌皮神經(jīng)情況實(shí)物效果圖，見圖2。

MC:內(nèi)側(cè)束；LC:外側(cè)束；LR:外側(cè)根；MR:內(nèi)側(cè)根；MN:正中神經(jīng)；UN:尺神經(jīng)；COM:交通支；BB:肱二頭肌；B:肱肌。

2.2 右側(cè)肌皮神經(jīng)情況

右側(cè)臂叢神經(jīng)解剖見圖3：以前正中線矢狀面為參考平面，正中神經(jīng)外側(cè)根在距離參考平面11.112 cm處向內(nèi)側(cè)發(fā)出一細(xì)短交通支與正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根匯合，匯合點(diǎn)距離參考平面12.528 cm,此交通支為變異支；外側(cè)根與內(nèi)側(cè)根匯合形成正中神經(jīng)(圖3中6)，匯合點(diǎn)距離參考平面18.224 cm。正中神經(jīng)在距離參考平面22.114 cm處向外發(fā)出一分支進(jìn)入喙肱肌，可記為喙肱支；正中神經(jīng)在距離參考平面27.526 cm處向外發(fā)出一分支進(jìn)入肱二頭肌，可記為肱二頭支；正中神經(jīng)并無肱肌支發(fā)出。

1：尺神經(jīng)；2：橈神經(jīng)；3：正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根；4：外側(cè)根與內(nèi)側(cè)根的交通支；5：正中神經(jīng)外側(cè)根；6：正中神經(jīng)；7：正中神經(jīng)喙肱支；8：正中神經(jīng)肱二頭肌支；9：腋靜脈。

使用軟件制做的右側(cè)臂部肌皮神經(jīng)情況實(shí)物效果圖，見圖4。

MC:內(nèi)側(cè)束；LC:外側(cè)束；LR:外側(cè)根；MR:內(nèi)側(cè)根；MN:正中神經(jīng)；UN:尺神經(jīng)；COM:交通支；CB：喙肱?。籅B:肱二頭肌。

3 變異細(xì)節(jié)探查及臨床意義

3.1 左側(cè)、右側(cè)肌皮神經(jīng)變異細(xì)節(jié)探查

觀察左側(cè)，根據(jù)BERGMAN等[7]命名習(xí)慣，吻合交通支出現(xiàn)在臂上部1/3，所以命名為交通支；且正常情況肌皮神經(jīng)在臂部是有3條分支的，而本例缺少肌皮神經(jīng)喙肱支。

觀察右側(cè)，經(jīng)查閱文獻(xiàn),本例屬于肌皮神經(jīng)變異第Ⅳ型[8-10]，即肌皮神經(jīng)直接發(fā)自正中神經(jīng)(占2.8%±1.1%)[11]，未能形成一主干,所以定義為缺如；而本例還存在與左側(cè)相同的情況，即存在交通支，且缺少肌皮神經(jīng)肱肌支。

本例變異情況是雙側(cè)同時(shí)發(fā)生，比較少見[11]。

3.2 雙側(cè)肌皮神經(jīng)變異的臨床意義探討

臂叢神經(jīng)損傷為日常生活常見損傷之一[12]，所以了解腋窩的變異對(duì)其手術(shù)探查有指導(dǎo)意義，了解的不清楚可能會(huì)導(dǎo)致臂叢鎖骨下部神經(jīng)阻滯失敗。外科手術(shù)中臂叢的變異不確定性被視為重要的危險(xiǎn)因素，尤其在頸部根治手術(shù)中，通常表現(xiàn)為異常的分支易受損傷[6]，而臂叢神經(jīng)損傷后會(huì)使肘部屈曲受限，從而使上肢運(yùn)動(dòng)受限。近些年來，應(yīng)用尺、正中神經(jīng)轉(zhuǎn)移到肌皮支的轉(zhuǎn)移手術(shù)有明顯的成效[13]。因?yàn)榕咛グl(fā)育的不確定性，正中與肌皮神經(jīng)間出現(xiàn)交通支發(fā)生率較高，因此在臨床上上肢損傷外科手術(shù)時(shí)應(yīng)注意有無此交通支的存在，特別是在麻醉手術(shù)入路中應(yīng)更加注意。不當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作，會(huì)導(dǎo)致交通支的損傷，從而導(dǎo)致部分區(qū)域正中神經(jīng)和肌皮神經(jīng)支配范圍的功能減弱；而對(duì)肌皮神經(jīng)交通支的術(shù)前認(rèn)識(shí)不足，會(huì)對(duì)肌電圖檢查神經(jīng)損傷有誤導(dǎo)作用，從而對(duì)神經(jīng)損傷誤診誤判。本例變異的交通支解剖描述，對(duì)臂叢神經(jīng)損傷的正確診斷和治療有一定臨床意義。

在骨骼肌創(chuàng)傷性修復(fù)、肌皮瓣移植手術(shù)以及神經(jīng)損傷修復(fù)過程中，臨床工作者不僅要認(rèn)知并了解各骨骼肌神經(jīng)血管營養(yǎng)支配,還應(yīng)該充分考慮支配和營養(yǎng)骨骼肌的血管和神經(jīng)的變異及缺如的可能；同樣在上肢手術(shù)操作過程中也應(yīng)避免損傷支配上肢前群肌的臂叢內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束的分支及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)等的分支,以防止不當(dāng)操作導(dǎo)致喙肱肌、肱二頭肌和肱肌癱瘓。

綜上所述，本文報(bào)告的肌皮神經(jīng)的缺如和變異對(duì)于臨床操作可以提供一定的解剖學(xué)基礎(chǔ)。