劉啟航，汪凱紅，張億達(dá)，盛歐陽(yáng)，曹潤(rùn)福

(南昌大學(xué)a.研究生院醫(yī)學(xué)部2018級(jí)； b.第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南昌 330006)

腎源性腺瘤(NA)是一種罕見的良性泌尿系統(tǒng)腫瘤[1]，男女發(fā)病比例為2:1，多發(fā)于中老年男性，病變主要見于膀胱[2]。經(jīng)尿道切除是其常見的治療方式，但術(shù)后有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，需定期復(fù)查。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治1例膀胱NA患者，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其發(fā)病機(jī)制、病理特征及診療進(jìn)行回顧分析，以提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者男，74歲，因“無(wú)痛性肉眼血尿”7 d于2019年11月28日收入南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科。患者尿中無(wú)凝血塊，無(wú)尿頻、尿急和尿痛，無(wú)排尿困難。既往2007年行經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)+經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，術(shù)后病理不詳，高血壓病史20余年，血壓控制良好。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院膀胱鏡顯示：1)膀胱腫瘤(大小約1.0 cm×1.0 cm)；2)前列腺增生。本院泌尿系彩超顯示：膀胱右后壁可探及大小約1.5 cm×1.0 cm的稍強(qiáng)回聲，基底較寬，呈菜花狀，無(wú)聲影，不隨體位改變而移動(dòng)，內(nèi)可見血流信號(hào)。初步診斷：1)膀胱腫瘤；2)前列腺增生；3)高血壓病。完善患者術(shù)前準(zhǔn)備，于2019年11月30日在全麻下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)，術(shù)中見膀胱右側(cè)壁一乳頭狀腫物，蒂短，大小約1.0 cm×0.5 cm，連同基底部送病檢。手術(shù)順利。術(shù)后標(biāo)本大體檢查：膀胱腫瘤灰白灰紅小組織1塊，大小為1.1 cm×0.5 cm×0.3 cm。膀胱腫瘤基底部：灰白灰紅小組織3塊，大小范圍為0.2 cm×0.2 cm×0.1 cm 至0.5 cm×0.3 cm×0.2 cm。光學(xué)顯微鏡下鏡檢：病變呈息肉樣改變，乳頭狀及腺管樣結(jié)構(gòu)混雜于水腫的炎性間質(zhì)中。乳頭表面襯覆單層立方上皮，小管或腺管內(nèi)襯上皮見鞋釘樣細(xì)胞襯覆。見圖1A。免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示：CK7()、CK20(-)、Villin(-)、CD68(組織細(xì)胞+)、CEA(-)、GATA-3(-)、P53約5%(+)、Ki-67<1%(+)、PAX-8(+)、PAX-2(+)；CMV(-)。PAX-8陽(yáng)性圖片見圖1B，PAX-2陽(yáng)性圖片見圖1C。病理診斷：(膀胱)腎源性腺瘤；膀胱腫瘤基底部未見病變累及。

A：病理檢查示病變呈息肉樣改變，乳頭表面襯覆單層立方上皮，小管或腺管內(nèi)襯上皮見鞋釘樣細(xì)胞襯覆(箭頭所示為鞋釘樣細(xì)胞，×100)；B：PAX-8(+)(箭頭所示為陽(yáng)性細(xì)胞，×200)；C：PAX-2(+)(箭頭所示為陽(yáng)性細(xì)胞，×200)。

2 討論

膀胱NA最早于1949年被DAVIS稱為膀胱錯(cuò)構(gòu)瘤[3]，因其結(jié)構(gòu)與腎小管相似，后更名為NA[1]。

目前，NA的來源仍不清楚，多認(rèn)為與尿路慢性刺激或炎癥密切相關(guān)，包括既往膀胱手術(shù)史、尿石癥、創(chuàng)傷、慢性尿路感染及膀胱鏡檢查、膀胱內(nèi)灌注治療(卡介苗/絲裂霉素)和尿道憩室等。本例患者有泌尿系手術(shù)史及膀胱鏡檢查史，可能使膀胱上皮細(xì)胞增殖性化生,導(dǎo)致NA的發(fā)生。但MAZAL等[4]認(rèn)為，腎移植后的NA腫瘤細(xì)胞來源于供體腎小管細(xì)胞在泌尿道的種植，而不是尿路上皮黏膜細(xì)胞，因?yàn)檎Ｉ掀ぜ?xì)胞在生命過程中可能經(jīng)常脫落，但何種條件使這些細(xì)胞易于摻入膀胱黏膜內(nèi)仍不清楚。另有研究[5]報(bào)道NA發(fā)生在腎移植后放療的患者，分析免疫抑制劑的使用可能在這一過程中起著一定的作用。

NA的臨床表現(xiàn)主要是尿頻、尿急、血尿等，亦可為無(wú)癥狀。膀胱鏡下NA外觀形態(tài)可表現(xiàn)為息肉狀、乳頭狀或扁平狀，常單發(fā)，亦可見多發(fā)，本例患者臨床癥狀為解肉眼血尿，病變呈乳頭狀，單發(fā)。外觀上容易與尿路上皮癌相混淆。鏡檢組織學(xué)形態(tài)主要有管狀(常見)、小管囊狀、乳頭狀、纖維黏液狀，也有報(bào)道呈扁平狀結(jié)構(gòu)[6]。小管常呈扁平覆蓋的囊狀擴(kuò)張，內(nèi)可有漿液樣分泌物，常常被增厚的玻璃樣變的基膜包圍，缺乏促結(jié)締組織增生反應(yīng)。NA中的細(xì)胞常呈單層排列，呈立方狀，胞質(zhì)呈嗜酸性，細(xì)胞核染色小而規(guī)則。管狀結(jié)構(gòu)內(nèi)襯鞋釘樣細(xì)胞，NA有絲分裂不活躍，通常不存在異型性，核分裂象罕見，細(xì)胞核明顯突入管腔[7]。免疫組織化學(xué)檢測(cè)中NA常陽(yáng)性表達(dá)PAX2、PAX8、CK7、CK20、AMACR和P504S。最近有研究[8-10]發(fā)現(xiàn)天冬氨酸蛋白酶Napsin A是泌尿生殖系統(tǒng)NA的敏感標(biāo)志物，P63、PSA表達(dá)常陰性，增殖指數(shù)較低，不超過5%。在鑒別診斷上膀胱透明細(xì)胞腺癌鏡下異型性明顯，核大深染，可見核分裂，且Ki-67增殖指數(shù)顯著高于NA[11]。膀胱尿路上皮癌細(xì)胞呈巢狀囊性變，而非單層排列，且異型性明顯，但PAX2、PAX8表達(dá)陰性[12]，前列腺癌通常表達(dá)PSA而不表達(dá)CK7和PAX2[12]，而CK7和PAX2在NA中常表達(dá)陽(yáng)性，PSA表達(dá)陰性。本例術(shù)前膀胱鏡檢查下疑似膀胱癌，但未行活檢，故本病臨床確診需借助病理檢查，尤其是免疫組織化學(xué)的檢查，避免誤診。

膀胱NA常用的治療方式是經(jīng)尿道電切術(shù)，病變一般局限于黏膜，不累及肌層，電切深度應(yīng)深達(dá)淺肌層，電切范圍至病灶周圍組織2 cm，最大限度避免病變殘留及復(fù)發(fā)。另有研究[13]認(rèn)為透明質(zhì)酸鈉能預(yù)防或延遲NA復(fù)發(fā)，但其具體機(jī)制尚不明確。例如，SANTONI等[14]報(bào)道1例膀胱NA用透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注6周后病變完全消失；1例兒童膀胱NA術(shù)后亦使用透明質(zhì)酸鈉治療，但4年后復(fù)發(fā)。YI等[15]在一項(xiàng)60例膀胱NA患者研究中發(fā)現(xiàn)，部分NA可與膀胱癌同時(shí)發(fā)生，然而未發(fā)現(xiàn)NA繼發(fā)為膀胱癌，認(rèn)為NA是一種良性病變，與發(fā)生膀胱癌的機(jī)率增加無(wú)關(guān)。另有文獻(xiàn)[16-17]報(bào)道，膀胱NA可進(jìn)展為透明細(xì)胞腺癌。另外孔繁輝等[18]報(bào)道了一例膀胱NA發(fā)生惡變并骨轉(zhuǎn)移，本例術(shù)后給予吉西他濱膀胱灌注，鑒于膀胱灌注可能與NA有關(guān)，所以該病是否能發(fā)生癌變甚至轉(zhuǎn)移以及是否需行膀胱灌注，仍值得進(jìn)一步探討和大量樣本的研究。本病復(fù)發(fā)率高，大約37%會(huì)復(fù)發(fā)[19]，故需長(zhǎng)期密切隨訪。

綜上，膀胱NA是一種少見的良性病變，發(fā)病機(jī)制尚不明確。本病容易誤診，病理學(xué)和免疫組織化學(xué)檢測(cè)可幫助確診膀胱NA，術(shù)前膀胱鏡下活檢可指導(dǎo)臨床治療。本病首選治療方式是經(jīng)尿道切除術(shù)，本例術(shù)后隨訪10個(gè)月，未見復(fù)發(fā)，但是否需膀胱灌注治療尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，因其高復(fù)發(fā)率和潛在的惡變可能，故仍需定期復(fù)查和隨訪。