吳凱妮，張 蔓，劉少松，鐘 嫦，周曉東

(南昌大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南昌 330006)

克羅恩病(CD)是由多種病因引起的，遺傳和環(huán)境相互作用的慢性復發(fā)性炎癥性疾病。隨著對兒童和成人克羅恩病的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)該病的發(fā)病率逐年上升[1-2]，社會成本負擔加重[3]。盡管克羅恩病的發(fā)病機制尚未完全確定，但有研究[4-5]發(fā)現(xiàn)腸道菌群紊亂起著至關重要的作用。目前免疫抑制治療仍然是克羅恩病常規(guī)治療的主要手段[6]，但不難發(fā)現(xiàn)免疫療法并不完全有效。部分患者常常由于不良反應，如過敏和不耐受藥物，從而導致停藥和病情惡化[7]。

糞菌移植是將健康人糞便中的功能性細菌轉(zhuǎn)移到患者的胃腸道，重建新的腸道菌群并實現(xiàn)腸外疾病的治療。目前，糞菌移植在國內(nèi)外引起了越來越多的關注。近年來,一些研究已經(jīng)闡明了糞菌移植治療艱難梭狀芽胞桿菌感染(CDI)[8-15]和潰瘍性結(jié)腸炎(UC)[16-19]的功效,帶動了研究其他腸道菌群相關疾病的治療,如克羅恩病。因此，本文通過對前瞻性隊列研究的證據(jù)進行Meta分析，以評估糞菌移植治療克羅恩病的有效性和安全性。

1 方法

1.1 檢索策略

首先仔細閱讀用于系統(tǒng)回顧和薈萃分析(PRISMA)[20]聲明的首選報告項目。檢索2020年5月20日之前收錄于Pubmed、Embase、Cochrane圖書館、萬方、維普和知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫的文獻。初步篩選的英文關鍵詞為inflammatory bowel disease、IBD、crohn disease、CD和fecal、faecal、stool、microbiota、microbiome、transPlant、transPlantation、transfusion、bacteriotheraP、FMT。中文關鍵詞為糞菌移植、糞便微生物群移植、糞便移植、腸微生態(tài)移植、腸菌移植和糞菌治療。試驗對象限定為人類，但沒有語言或地域的限制。該策略不僅適用于醫(yī)學主題詞、自由詞檢索，而且可以組合使用。兩名調(diào)查人員分別審查了所有合格文獻的標題和摘要。

1.2 資料選擇

納入符合條件的前瞻性研究，包括旨在緩解兒童或成人克羅恩病患者的隨機對照研究(RCT)和隊列研究。排除沒有明顯緩解或臨床終點不合格的研究。同時，排除病例報告、病例系列、合并感染和少于5名參與者的研究。

1.3 質(zhì)量評價

采用紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)[21]評估前瞻性單臂研究的方法學質(zhì)量。兩名研究人員根據(jù)暴露組的代表性、暴露組的可比性等對每個報告進行分級。在每個主要類別中評估偏倚風險。高風險偏差得1分，低風險偏差不得分，最高分是8分。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用ComPrehensive Meta-Analysis software V.2.0軟件進行統(tǒng)計分析。Meta分析僅包括前瞻性隊列研究，最終效應指標是合并臨床緩解率和臨床反應率。因此，使用隨機效應模型計算效應指標的總值及其95%置信區(qū)間(CIs)。Cochran’s Q用于討論異質(zhì)性。當P<0.1時，存在異質(zhì)性。同時，采用Higgins檢驗(I2)進行異質(zhì)性分析。當I2<25%、介于25%～75%和>75%時，異質(zhì)性分別為低、中、高[22]。

亞組分析包括患者類型[兒童vs成人]、實驗國家[中國vs美國]、給藥途徑[上消化道vs下消化道]、糞便制備[新鮮vs冷凍]、預防性使用抗生素[是vs否]和腸道灌洗[是vs否]。敏感性分析評估數(shù)據(jù)穩(wěn)定性并使用Egger’s回歸檢驗評估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索的結(jié)果

共檢索到1327篇文獻。過濾標題和摘要之后，篩選到33篇文獻。然后通過全文回顧剔除25篇原始文章，最終納入的文獻只包括7個隊列研究和1個試點隨機對照研究(圖1)。

圖1 研究流程圖

2.2 納入研究的結(jié)果和基本特征

7個隊列研究[23-29]都是單臂前瞻性研究。在這7個樣本量>5的研究中，共有217例克羅恩病患者。納入的1項試驗性隨機對照研究[30]中，8例接受糞菌移植的患者作為試驗組，9例未接受糞菌移植的患者作為對照組。

這些研究于2015—2020年分別在美國、中國、比利時和法國進行。兩項研究調(diào)查了16名兒童患者，五項研究調(diào)查了79名成人患者，一項研究調(diào)查了139名兒童和成人患者。不同研究中，糞菌移植的路徑也不同，包括鼻十二指腸管、結(jié)腸鏡和胃鏡檢查。參與者在2次試驗中得到冷凍糞便，在5次試驗中得到新鮮糞便，在1次試驗中得到冷凍和新鮮糞便。總結(jié)這些研究的特點見表1。

表1 納入研究的特點

2.3 文獻質(zhì)量

采用標準NOS項目對納入隊列研究的質(zhì)量進行評估(表2)。根據(jù)該表，4個研究被認為是6分，3個研究被認為是5分?？梢园l(fā)現(xiàn)，所有文獻都表現(xiàn)出良好的質(zhì)量。然而，每個試驗都缺少對照組，因而與隊列的可比性這一項都缺失。

表2 納入隊列研究的偏倚評估風險 分

2.4 治療的有效性

8項不同研究中，臨床緩解及臨床反應有著不同的定義，但相似的是采用了Harvey-Bradshaw指數(shù)評分(HBI)和成人或兒童克羅恩病活動度指數(shù)評分(CDAI或PCDAI)來進行定義(表1)?？偟膩碚f，54.7%(128/234)的克羅恩病患者獲得臨床緩解，68.8%(139/202)的患者獲得臨床反應。7個隊列研究顯示，217例患者中，50.3%(95%CI,35.4%～65.6%)的患者獲得臨床緩解(圖2)，異質(zhì)性中等(P=0.031，I2=56.718%)(表3)，不存在發(fā)表偏倚(表4)。獲得臨床反應的患者202例，綜合比例為71.7%(95%CI,57.2%～82.7%)(圖3)，異質(zhì)性中等(P=0.197，I2=33.723%)(表3)，未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚(表4)。

采用隨機效應模型計算95%置信區(qū)間(CI)的合并比例。

采用隨機效應模型計算95%置信區(qū)間(CI)的合并比例。

表3 納入隊列研究的Meta分析總結(jié)

表4 納入隊列研究的Meta分析發(fā)表偏倚

2.5 亞組分析

1)試驗國(美國vs中國)：兩國的合并臨床緩解率在亞組分析中顯示出差異。美國為42.9%(95%CI,18.4%～71.5%；P=0.047;I2=62.296%)。中國為58.4%(95%CI,50.7%～65.6%;P=0.345;I2=0%)。見表5。

2)群體年齡(兒童vs成人)：亞組分析顯示獲得臨床緩解的兒童患者合并比例54.5%(95%CI,12.5%～90.9%;P=0.061;I2=71.458%)，成人患者38.4%(95%CI,15.2%～68.4%;P=0.017;I2=70.448%)。見表5。

3)藥物途徑(上消化道vs下消化道)：不同的給藥途徑顯現(xiàn)出不同的臨床效果。上消化道糞便輸注合并臨床緩解率為38.7%(95%CI,1.5%～96.3%);P=0.022;I2=80.812%，而下消化道輸注糞便率為32.2%(95%CI，1.16%～63.2%);P=0.106;I2=55.529%)。見表5。

4)制備糞便(新鮮vs冷凍)：輸注新鮮糞便的臨床緩解率為50.0%(95%CI,21.8%～78.2%);P=0.045;I2=75.061%，而冷凍糞便輸注率為29.9%(95%CI,4.4%～79.8%);P=0.042;I2=63.416%)。見表5。

5)抗生素預處理(否vs是)：亞組分析中，試驗前是否進行抗生素預處理也有不同的結(jié)果。使用抗生素預處理的綜合臨床緩解率估計為36.8%(95%CI，7.6%～80.5%;Cochran’s Q,P=0.023;I2=73.422%，未進行抗生素預處理為56.4%(95%CI，4.37%～80.5%);Cochran’s Q,P=0.177;I2=39.107%)。見表5。

表5 臨床緩解的亞組分析

6)不良事件：所有的研究均報道了不良事件，這些研究發(fā)現(xiàn)糞菌移植具有良好的整體耐受性。4項研究[23,25,28,30]報道了胃腸道不適，如腹痛、腹脹、腹瀉，而這些不良反應大部分在短時間內(nèi)可得到改善。3項研究[24,26,28]顯示，在糞菌移植后會出現(xiàn)發(fā)熱，這可能與細菌的暫時移位有關。2項研究[28,30]中的11例患者糞菌移植后出現(xiàn)克羅恩病惡化的嚴重不良反應，有2例患者因此退出了試驗。總的來說，不良反應是自限性和預后良好的。

3 討論

本文包括一系列完整的前瞻性非對照研究和1篇RCT，是關于糞菌移植治療克羅恩病安全性和有效性的獨立Meta分析，顯示出良好的創(chuàng)新性。然而，由于缺乏完整的RCT，本文沒有有關RCT的Meta分析，導致研究質(zhì)量水平不高。此外，樣本量不足和研究設計差距較大等也可能導致結(jié)果發(fā)生顯著變化。

評價克羅恩病患者使用糞菌移植治療后的療效，可以發(fā)現(xiàn)54.7%(128/234)的克羅恩病患者達到臨床緩解。由于許多原始研究[31-32]同時涵蓋潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病，這導致了Meta分析中克羅恩病的樣本量較小，偏倚較大。PARAMSOTHY等[33]發(fā)表了一篇評價潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病研究的綜述，發(fā)現(xiàn)6項克羅恩病研究的綜合臨床緩解率為52%(95%CI,31%～72%)，有著中等風險的異質(zhì)性(P=0.063，I2=52%)。因此，本研究排除了樣本量<5的文獻，結(jié)果顯示臨床緩解患者人數(shù)過半，異質(zhì)性顯示中等風險，效果良好，結(jié)果較為理想。本研究治療克羅恩病的臨床緩解綜合比例(50.3%)略低于以前同時報道潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病的Meta分析[(P=60.5%，95%CI:28.4%～85.6%)[32](P=52%，95%CI:31%～72%)[34]]。這可能是由于數(shù)據(jù)的局限性和研究方法的差異造成的。目前樣本量仍然不足，但顯著大于之前的薈萃分析。這與之前的研究[31-32]存在發(fā)表偏倚的事實是一致的，而本研究沒有檢測到發(fā)表偏倚。

亞組分析顯示中國地區(qū)臨床試驗的綜合緩解率(58.4%)高于美國(42.9%)。雖然美國參與了更多的試驗，但中國有更大的樣本量，這可能是產(chǎn)生這些結(jié)果的最大原因。從已經(jīng)有試驗經(jīng)驗的地區(qū)招募更多的患者，并且積極鼓勵還未進行此研究的國家，可能會減少不同地區(qū)的偏見。不同年齡的患者對糞菌移植的反應似乎也不同。兒童臨床緩解的比例明顯高于成年人。目前研究[35]表明，雖然人類腸道微生態(tài)是動態(tài)發(fā)展的，但成人腸道微生態(tài)相對穩(wěn)定。而兒童腸道微生物群則處于不斷適應和發(fā)展的過程中，這可能是兒童對糞菌移植治療反應較好的一個原因。令人擔憂的是，糞便捐贈者大多是成年人，而且兒童的腸道系統(tǒng)更加脆弱。腸道微生物移植可能對兒童的免疫系統(tǒng)和其他非免疫系統(tǒng)產(chǎn)生重大影響，甚至可能產(chǎn)生不良后果。

鼻胃管、胃鏡等均為上消化道輸注方法，結(jié)腸鏡是下消化道輸注的方法。上消化道給藥的比例高于下消化道給藥。然而，在FANG等[36]的分析中，結(jié)腸鏡輸注的比例更高。糞菌移植糞便灌注方式對克羅恩病患者的治療至關重要，現(xiàn)有文獻中的試驗設計差異較大，導致結(jié)果存在偏差。本研究發(fā)現(xiàn)，4項研究注入新鮮糞便，2項注入冷凍糞便，但不同的糞便制備方法對臨床緩解結(jié)果沒有顯著影響。不同糞便儲存方式可能會引起腸道菌群的活性和組成發(fā)生變化，但這種變化的具體機制尚不清楚。為了更準確地比較兩者，有必要設計規(guī)范的糞便處理程序和完善的糞便處理設施。在糞菌移植前使用抗生素是否有利于患者的臨床緩解，目前仍是一個有爭議的話題。本研究發(fā)現(xiàn)是否抗生素預處理沒有顯著差異。IANIRO等[37]認為，抗生素是治療某些疾病的可靠手段，可以增加有益菌群的數(shù)量，對腸道菌群紊亂有積極作用，而且一次就能使人體實現(xiàn)共生。盡管如此，BECATTINI等[38]認為，抗生素通過改變腸道微生物群的成員和功能，對腸道微生態(tài)產(chǎn)生了有害影響。這需要進一步的研究和更多的試驗驗證。

對大多數(shù)患者來說，糞菌移植治療克羅恩病是安全且可接受的。最常見的不良反應是胃腸道不適，這是自限性的或服用藥物可迅速緩解。移植后出現(xiàn)胃腸道反應可能與腸道微生態(tài)的突然變化有關。部分患者出現(xiàn)發(fā)熱，這可能與細菌移位相關。大多數(shù)研究只報道了短期隨訪結(jié)果，但糞菌移植的長期安全性需要更長的隨訪觀察。因此，建議延長隨訪時間，選擇依從性合適的患者。

4 結(jié)論

糞菌移植是治療克羅恩病一種有效而安全的方法，有望成為克羅恩病的補充治療和搶救治療。然而，目前發(fā)表的研究質(zhì)量參差不齊，長期安全性的隨訪結(jié)果尚不清楚。未來需要更多標準糞菌移植工藝用于緩解克羅恩病的對照研究和隨機對照試驗。