溫海楠，謝守軍，劉曉雷，強(qiáng)翠欣，李志榮，孫 倩，魏宏蓮，張 琳，時(shí)東彥，孫立紅，劉焱超，楊 靖，趙建宏，

(1. 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 承德 067000；2. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 石家莊 050000；3. 河北省臨床檢驗(yàn)中心，河北 石家莊 050000)

血流感染是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，近年來(lái)在兒童中發(fā)病率上升，由14/1 000上升至50/1 000[1]，且病情進(jìn)展更為迅速，病死率高達(dá)16%[2]。血培養(yǎng)作為診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠?yàn)檠鞲腥咎峁?zhǔn)確的病原學(xué)及用藥依據(jù)，但所需時(shí)間較長(zhǎng)，及早、正確的診斷和最適宜的抗菌治療是降低患者病死率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。不同地區(qū)、不同人群血流感染病原菌分布及耐藥性存在差異，定期分析總結(jié)本地區(qū)血流感染病原菌分布及藥敏譜型能夠?yàn)榕R床早期治療提供依據(jù)，對(duì)不同時(shí)間段數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，了解病原菌及耐藥性變化趨勢(shì)能夠?yàn)檠鞲腥镜念A(yù)防、經(jīng)驗(yàn)治療及遏制細(xì)菌耐藥提供方向。兒童身體機(jī)能、用藥情況等與成人存在較大不同，掌握兒童血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥特征對(duì)于有效治療至關(guān)重要。本研究對(duì)河北省近4年兒童血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性變遷進(jìn)行分析，為臨床經(jīng)驗(yàn)性治療兒童血流感染提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 收集2016年1月—2019年12月河北省74所醫(yī)院(包括29所二級(jí)醫(yī)院、45所三級(jí)醫(yī)院)兒童患者血培養(yǎng)分離的病原菌及相關(guān)病歷資料。將14歲及以下年齡人群分為4個(gè)年齡段，1～28 d(新生兒)、29 d～12個(gè)月(嬰兒)、～5歲、～14歲分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。剔除同一患者分離的重復(fù)菌株。

1.2 藥敏試驗(yàn)及質(zhì)量控制 按技術(shù)方案要求進(jìn)行紙片擴(kuò)散法，自動(dòng)化儀器法遵循儀器使用說(shuō)明書(shū)。藥敏結(jié)果判讀按照2020年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI) M100執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用WHONET 5.6軟件進(jìn)行藥敏分析，耐藥率統(tǒng)計(jì)中僅含耐藥菌株，不含中介菌株。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用R×C卡方檢驗(yàn)。樣本量<40或者有格子的期望頻數(shù)<1時(shí)，采用 Fisher’s確切概率法。不同年份各病原菌檢出率、耐藥率變化趨勢(shì)采用趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 剔除重復(fù)菌株后，按門(mén)急診、住院患者分別統(tǒng)計(jì)，2016—2019年河北省門(mén)急診兒童血培養(yǎng)僅分離病原菌5株，因數(shù)量過(guò)少，不再進(jìn)行下一步統(tǒng)計(jì)分析。住院兒童血培養(yǎng)共分離病原菌7 591株，以革蘭陽(yáng)性菌多見(jiàn)，5 441株，占71.7%；革蘭陰性菌2 150株，占28.3%。嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率有下降趨勢(shì)(分別由8.8%下降至1.3%，2.3%下降至0.9%)，肺炎鏈球菌檢出率增加(由2.6%升高至6.6%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 2016—2019年河北省兒童患者血培養(yǎng)病原菌分布[株(%)]Table 1 Distribution of pathogens isolated from blood culture of children in Hebei Province, 2016-2019 (No. of isolates[%])

2.2 不同年齡段兒童患者血培養(yǎng)前8位檢出菌 對(duì)4個(gè)年齡段的前8位病原菌進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、嗜麥芽窄食單胞菌在不同年齡段的構(gòu)成比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；金黃色葡萄球菌、嗜麥芽窄食單胞菌所占比率隨年齡增加而增多；不同年齡段的溶血葡萄球菌、大腸埃希菌所占比率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2016—2019年河北省不同年齡段兒童患者血培養(yǎng)前8位檢出菌及構(gòu)成比Table 2 Distribution and constituent ratios of the top 8 pathogens isolated from blood culture of children of different age groups in Hebei Province, 2016-2019

表3 2016—2019年兒童患者血培養(yǎng)大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況[株(%)]Table 3 Antimicrobial resistance of Escherichia coli isolated from blood culture of children, 2016-2019 (No. of isolates[%])

表4 2016—2019年兒童患者血培養(yǎng)肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況[株(%)]Table 4 Antimicrobial resistance of Klebsiella pneumoniae isolated from blood culture of children, 2016-2019 (No. of isolates[%])

2.5 銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶、阿米卡星的耐藥率較低(<30.4%)。2016—2019年，不同年份檢出銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、慶大霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中2017年檢出的銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶的耐藥率較高(21.7%)，其余8種藥物的耐藥率下降。見(jiàn)表5。

表5 2016—2019年兒童患者血培養(yǎng)銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況[株(%)]Table 5 Antimicrobial resistance of Pseudomonas aeruginosa isolated from blood culture of children, 2016-2019 (No. of isolates[%])

表6 2016—2019年兒童患者血培養(yǎng)表皮葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況[株(%)]Table 6 Antimicrobial resistance of Staphylococcus epidermidis isolated from blood culture of children, 2016-2019 (No. of isolates[%])

表7 2016—2019年兒童患者血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況[株(%)]Table 7 Antimicrobial resistance of Staphylococcus aureus isolated from blood culture of children, 2016-2019 (No. of isolates[%])

圖1 2016—2019年河北省兒童血培養(yǎng)多重耐藥菌檢出率變化趨勢(shì)Figure 1 Changing trend in isolation rate of multidrug-resistant organism isolated from blood culture of children in Hebei Pro-vince, 2016-2019

3 討論

2016—2019年河北省兒童住院患者血培養(yǎng)共分離非重復(fù)菌株7 591株，革蘭陽(yáng)性菌占71.7%，革蘭陰性菌占28.3%，方盼盼等[3]對(duì)鄭州某兒童醫(yī)院血流感染病原菌分布進(jìn)行分析時(shí)同樣發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性菌分離率較高(72.80%)，與相關(guān)研究[4-5]結(jié)果一致。在檢出的前10位病原菌中肺炎鏈球菌為苛養(yǎng)菌，對(duì)標(biāo)本采集及運(yùn)送要求都較高，實(shí)驗(yàn)室分離培養(yǎng)相對(duì)困難，本研究結(jié)果顯示，2016—2019年肺炎鏈球菌檢出率明顯增加(2.6%～6.6%)，可能與該省在細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)平臺(tái)上對(duì)參加耐藥監(jiān)測(cè)的醫(yī)院進(jìn)行持續(xù)培訓(xùn)，逐步提高各級(jí)醫(yī)院尤其是二級(jí)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室人員檢測(cè)水平，使臨床規(guī)范采集及送檢，從而使實(shí)驗(yàn)室檢出率增加有關(guān)。值得注意的是，兒童與成人患者血流感染病原菌構(gòu)成明顯不同，兒童血流感染凝固酶陰性葡萄球菌分離率較高，成人血流感染以革蘭陰性菌最為多見(jiàn)。陳云波等[6]對(duì)全國(guó)血流感染細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)聯(lián)盟33所成員單位的血流感染病原菌(包含成人與兒童分離菌株)進(jìn)行分析，8 154株病原菌中革蘭陽(yáng)性菌占28.5%(2 325株)，革蘭陰性菌占71.5%(5 829株)，與本研究結(jié)果不同。韓善梅等[7]對(duì)2012—2017 年成人與兒童患者血培養(yǎng)標(biāo)本分離的病原菌分析發(fā)現(xiàn)，成人血培養(yǎng)分離革蘭陰性桿菌占64.7% ，兒童血培養(yǎng)分離菌以革蘭陽(yáng)性球菌為主，占71.9%；See等[8]分析兒童患者血培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，革蘭陽(yáng)性菌占78.6%，與本研究結(jié)果一致。分析成人與兒童患者血流感染病原菌分布差別可能的原因：首先，血流感染病原微生物種類與獲得感染環(huán)境、原發(fā)病灶、入侵途徑等有關(guān)，凝固酶陰性葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性菌作為條件致病菌，兒童尤其新生兒免疫防御功能尚未發(fā)育完善，當(dāng)皮膚損傷或有其他醫(yī)源性操作時(shí)易通過(guò)多種途徑入血導(dǎo)致血流感染發(fā)生。其次，以表皮葡萄球菌為主的凝固酶陰性葡萄球菌作為皮膚正常菌群，在皮膚消毒不徹底采集血標(biāo)本時(shí)易成為血培養(yǎng)常見(jiàn)污染菌，兒童尤其幼兒采血難度大，也大大增加污染的風(fēng)險(xiǎn)。凝固酶陰性葡萄球菌雖是血培養(yǎng)常見(jiàn)污染菌，但其引起的疾病也是不容忽視的，越來(lái)越多的證據(jù)表明凝固酶陰性葡萄球菌是中央和外周血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的最常見(jiàn)病原體[9]，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，早產(chǎn)兒和低體重兒45%～75%的遲發(fā)血流感染是由凝固酶陰性葡萄球菌引起[10]，因此，采取有效措施區(qū)分污染菌和致病菌對(duì)于臨床后期診治至關(guān)重要。我國(guó)的相關(guān)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[11]指出，血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)從身體不同部位采集，若僅有單個(gè)培養(yǎng)瓶生長(zhǎng)皮膚常見(jiàn)菌則污染的可能性大。《兒童血培養(yǎng)規(guī)范化標(biāo)本采集的中國(guó)專家共識(shí)》[12]中針對(duì)兒童血培養(yǎng)不規(guī)范的問(wèn)題特別指出，兒童患者建議每次采集2～3套血培養(yǎng)標(biāo)本，列表中特別指出體重>1 kg的兒童需在不同穿刺點(diǎn)采集2套血培養(yǎng)標(biāo)本。但由于采血困難、患者依從性差等原因，兒童血培養(yǎng)采集常不規(guī)范，單瓶送檢多見(jiàn)，通過(guò)對(duì)該省部分醫(yī)院血培養(yǎng)采集情況進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)于兒童血培養(yǎng)僅個(gè)別醫(yī)院能做到多(雙)部位采血，大部分醫(yī)院兒童血培養(yǎng)都采取單側(cè)單瓶的采血方法，培養(yǎng)出皮膚表面常見(jiàn)菌如凝固酶陰性葡萄球菌時(shí)，難于區(qū)分是否為污染菌。若將污染菌作為病原菌報(bào)告給臨床，會(huì)造成不必要的抗菌藥物使用，增加患者負(fù)擔(dān)，故規(guī)范兒童血培養(yǎng)的采集送檢是實(shí)驗(yàn)室及臨床迫切需要解決的問(wèn)題，同時(shí)需嚴(yán)格設(shè)計(jì)，進(jìn)一步追蹤并確認(rèn)凝固酶陰性葡萄球菌在本地區(qū)兒童血流感染中的意義。

細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生使治療難度增加，兒童用藥有其特殊性，兒童與成人患者血流感染病原菌的抗菌藥物耐藥性存在明顯差異[7]，故對(duì)兒童血流感染細(xì)菌耐藥性進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)十分必要。β-內(nèi)酰胺類藥物由于其使用安全，在兒童血流感染中廣泛應(yīng)用，但近年來(lái)其耐藥性的增加不容忽視。本研究結(jié)果顯示，凝固酶陰性葡萄球菌及金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林耐藥率較高，與沈曉紅等[13]研究結(jié)果一致。該菌對(duì)苯唑西林耐藥則表示菌株對(duì)除頭孢洛林、頭孢托羅外的其他β-內(nèi)酰胺類藥物均耐藥，MRSA給臨床治療帶來(lái)挑戰(zhàn)，其血流感染患者病死率高達(dá)39%，顯著高于MSSA感染患者[14]。雖然MRCNS及MRSA的檢出率呈下降趨勢(shì)，但仍高于成人血流感染的檢出率。查翔遠(yuǎn)等[15]在對(duì)老年患者血流感染病原菌進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，老年患者血流感染中MRCNS的檢出率為72.7%，MRSA檢出率為36.4%，均低于本研究結(jié)果，可能與地區(qū)、患者年齡分布、用藥差異等有關(guān)，具體原因尚需進(jìn)一步研究。

兒童患者革蘭陰性菌血流感染較革蘭陽(yáng)性菌感染病情更重，病死率更高[16]。董琳等[17]在對(duì)399例兒童血流感染患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院獲得性革蘭陰性菌血流感染患兒病死率達(dá)11.5%。碳青霉烯類藥物作為治療耐革蘭陰性菌感染的最后一道防線，隨著碳青霉烯類耐藥菌株檢出率的快速上升，已成為當(dāng)前臨床抗感染治療的難題[18]。CRE引發(fā)的血流感染患者病死率高達(dá)40%，對(duì)此類細(xì)菌及時(shí)關(guān)注并選用有效的抗菌藥物至關(guān)重要[19]。本研究結(jié)果顯示，CRE檢出率2016—2019年分別為6.8%、7.0%、18.5%、15.2%，高于其他相關(guān)研究[20-21]有關(guān)兒童血流感染的研究結(jié)果，尤其CRKP由2016年的12.9%增加至2019年的30.1%，高于全國(guó)血流感染的分離率(17.5%)[6]，同時(shí)也高于河北省三級(jí)醫(yī)院血流感染的分離率[22]。CRKP的高檢出率及CRE上升趨勢(shì)需引起特別關(guān)注，耐藥率的顯著增加可能與該類藥物在兒童患者中的廣泛應(yīng)用，以及醫(yī)院感染防控等因素有關(guān)，本地區(qū)CRKP中碳青霉烯酶基因檢測(cè)以 KPC-2為主[23]，CRKP引起的血流感染患者病死率較高，早期確認(rèn)CRKP碳青霉烯酶的類型具有重要意義，對(duì)具有不同耐藥機(jī)制的感染菌株應(yīng)采用不同的治療方案。

通過(guò)對(duì)2016—2019年河北省兒童血流感染病原菌及耐藥性變遷的研究，發(fā)現(xiàn)兒童血流感染病原菌分布與成人明顯不同，臨床在兒童發(fā)生血流感染時(shí)可根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果考慮可能的病原菌進(jìn)行治療；對(duì)于凝固酶陰性葡萄球菌的高檢出率，需通過(guò)實(shí)驗(yàn)室及臨床規(guī)范采集雙套血培養(yǎng)、規(guī)范消毒等方式進(jìn)一步區(qū)分該類細(xì)菌是否為污染菌；對(duì)于耐藥趨勢(shì)上升的細(xì)菌(如CRKP)需引起實(shí)驗(yàn)室及臨床關(guān)注，采取措施遏制細(xì)菌耐藥。

致謝：感謝CARSS網(wǎng)河北分中心成員單位，感謝CARSS網(wǎng)河北分中心工作組。