李沃田，莫元春，楊 文，劉厚榮，黎明珊，孟秀娟

(1. 南方醫(yī)科大學附屬東莞醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，廣東 東莞 523059； 2. 中南大學湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心，湖南 長沙 410008)

近年來，隨著眾多廣譜抗菌藥物等應用增多，陰溝腸桿菌成為廣泛存在并極易引發(fā)醫(yī)院感染的典型病原菌之一，經過皮膚創(chuàng)面?zhèn)?、手術用外源性器物、靜脈輸液等途徑侵入人體，可導致皮膚軟組織、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等多系統(tǒng)或器官的感染[1]；同時，陰溝腸桿菌還可受抗菌藥物的影響出現(xiàn)菌群失衡移位，從而在快速繁殖下釋放毒素誘發(fā)敗血癥[2-3]。2020年7月16—18日，某醫(yī)院骨科發(fā)生一起陰溝腸桿菌血流感染疑似暴發(fā)事件?，F(xiàn)將調查結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病歷資料 2020年7月16—18日，某醫(yī)院骨科共有30例接受手術的患者，4例椎間孔鏡手術患者在術后1～2 d內陸續(xù)出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等臨床癥狀，隨后送檢患者血標本，均分離出陰溝腸桿菌。臨床結論為血流感染疑似暴發(fā)。

1.2 診斷標準 血流感染診斷標準依據美國疾病控制與預防中心標準[4]：①患者至少有一套血培養(yǎng)陽性；②患者有感染的臨床依據，發(fā)熱>38℃或低體溫<36℃，可伴有寒戰(zhàn)，并合并下列情況之一，即有入侵門戶或遷徙病灶；有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；有皮疹或出血點、肝脾大、血液中性粒細胞增多伴核左移，且無其他原因可以解釋；收縮壓低于90 mmHg，或較原收縮壓下降超過40 mmHg。

1.3 調查方法

1.3.1 梳理事件 2020年7月19日，醫(yī)院感染管理科接骨科值班醫(yī)生報告，稱該科室近一周內4例術后患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)的臨床表現(xiàn)，抽取患者血液送檢培養(yǎng)后檢測出陰溝腸桿菌。醫(yī)院感染管理科及時組織人員展開調查，重點核實病例的血流感染情況，評估感染風險的嚴重程度，組織開展流行病學調查和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作，作出假設并科學驗證，準確調查分析這起手術相關血流感染疑似暴發(fā)事件是否為同一病原體感染。

1.3.2 現(xiàn)場流行病學調查 醫(yī)院感染管理專職人員通過醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)、現(xiàn)場調查、查閱病歷、與科室醫(yī)院感染控制小組和相關主管醫(yī)護人員深入溝通等方法開展流行病學調查，查詢所有疑似感染病例的診療護理記錄，并對全院其他相關病例進行篩查。調查內容包括患者姓名、性別、年齡、床位、入院時間、入院診斷、手術記錄、侵入性操作、標本種類和送檢情況等。

1.3.3 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測 對骨科手術室內的等滲沖洗液、手術間物體表面、醫(yī)務人員洗手環(huán)境、醫(yī)務人員外科手套、一次性沖洗管、手術器械、百級手術間空氣等按照 2012年版《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》GB 15982—2012規(guī)定的操作方法進行采樣監(jiān)測?？諝獠蓸舆x用直徑為9 cm普通營養(yǎng)瓊脂平板，布放到各采樣點，采用自然沉降法采樣。物體表面、滅菌物品和醫(yī)護人員手用浸有無菌洗脫液或無菌生理鹽水的棉拭子涂抹采樣。標本中檢出病原菌即為陽性標本，符合GB 15982—2012的要求即為合格標本。

1.4 實驗室檢測 按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，采用法國生物梅里埃公司VITEK 32型全自動病原學鑒定及藥敏分析儀進行菌種鑒定及藥敏試驗，藥敏檢測卡均為法國生物梅里埃公司產品。參考多位點序列分型(MLST)數(shù)據庫(http://pubmlst.org/ecloacae/)操作流程并設計引物序列[5]，對陰溝腸桿菌7個管家基因(dnaA、fusA、gyrB、leuS、pyrG、rplB、rpoB)進行擴增，將擴增產物進行測序分析，然后將測序結果在MLST數(shù)據庫中進行比對，每一個管家基因對應一個等位基因序號，然后再重新輸入數(shù)據庫獲取相應的ST型。應用Bionumerics軟件對陰溝腸桿菌的MLST進行同源性分析。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析，對資料進行描述性分析，采用絕對數(shù)和比率對計數(shù)資料進行描述，采用Pearson卡方檢驗或Fisher’s確切概率法比較罹患率的差異，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

表1 4例手術相關血流感染患者基本情況Table 1 Basic condition of 4 patients with operation-related blood stream infection

2.2 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結果 共采集61份標本，除8份等滲沖洗液(批號：2020071* *)外，均達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》GB 15982—2012的要求；有26份標本檢出細菌，陽性率為42.62%。8份批號為2020071* *的等滲沖洗液陽性率為100%；批號為2020061* *的等滲沖洗液、外科手套、一次性沖洗管、手術器械、百級手術間空氣等采樣標本均合格，無陽性標本；手術間物體表面的陽性率達65.00%，醫(yī)務人員洗手環(huán)境物體表面的9份標本中有5份陽性，陽性率為55.56%。除8份等滲沖洗液(批號：2020071* *)外，其他環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測結果均未檢出陰溝腸桿菌。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結果見表2。

表2 4例手術相關血流感染患者環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結果Table 2 Environmental hygiene monitoring results of 4 patients with operation-related blood stream infection

2.3 實驗室病原菌檢出情況 使用等滲沖洗液(批號：2020061* *)2份和等滲沖洗液(批號：2020071* *)8份同時完成細菌培養(yǎng)。批號為2020061* *的等滲沖洗液均未檢出細菌，但批號為2020071* *的等滲沖洗液均培養(yǎng)出細菌，菌落數(shù)為114～201 CFU/mL，經鑒定均為陰溝腸桿菌復合菌群。

2.4 病原菌同源性分析 收集4例血流感染患者血培養(yǎng)菌株，以及批號為2020071* *的8份等滲沖洗液標本分離菌株，采用MLST方法進行陰溝腸桿菌的同源性分析，結果顯示陰溝腸桿菌的MLST是ST 1190型1株、ST 531型2株、ST 547型2株、ST 290型1株、ST 777型3株、ST 422型1株、ST 1032型1株、ST 717型1株；患者A為ST 1190型、患者B與患者C同為ST 531型、患者D與等滲沖洗液2同為ST 547型，存在同種同源的陰溝腸桿菌，見表3。因此，4例血流感染患者不排除在使用等滲沖洗液過程中被感染的可能。

表3 陰溝腸桿菌MLST同源性分析結果Table 3 Homology analysis of Enterobacter cloacae by MLST

3 討論

依據國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2016年頒布的《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》[6]，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例的現(xiàn)象；或者3例以上懷疑有共同感染源或共同感染途徑的感染病例的現(xiàn)象。因此，本研究報告的該院骨科患者術后臨床癥狀，基于流行病學調查、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測以及實驗室培養(yǎng)檢測等調查過程，可以確定為一起由陰溝腸桿菌感染所引發(fā)的手術相關血流感染疑似暴發(fā)事件?；颊叩闹饕R床癥狀以高熱和寒戰(zhàn)為主，可能與手術所用等滲沖洗液有關。進一步調查了解發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在手術中使用了新批號的等滲沖洗液，已要求供應商通過第三方檢測確定新批次等滲沖洗液的污染情況，之后院方得到供應商口頭反饋稱該批次等滲沖洗液送檢后均檢出陰溝腸桿菌，但未做基因分型，綜合考慮可能是在運輸過程中或生產過程中該批次等滲沖洗液被污染。

本報告在調查感染源時，初期主要考慮手術所用等滲沖洗液以及沖洗管路被病原體污染，并將其作為假設開展后續(xù)研究，同時不對手術室環(huán)境、患者在術中對輸液或藥物的不良反應作誘因假設。其原因在于：(1)4例血流感染患者出現(xiàn)感染癥狀的時間雖較短，基本為1～2 d，但患者手術切口等創(chuàng)面并無明顯的內液外滲，周邊未出現(xiàn)明顯的紅腫，無顯著炎癥痛感，而且在醫(yī)務人員外科手套、一次性沖洗管、手術器械、百級手術間空氣、手術間物體表面、醫(yī)務人員洗手環(huán)境物體表面等環(huán)境采樣監(jiān)測中并未檢測出陰溝腸桿菌。(2)通過以往文獻的查閱整理，已有研究報道由陰溝腸桿菌感染所導致的醫(yī)療機構或科室的感染疑似暴發(fā)事件，國內外均有研究[7-8]指出血液透析所用深靜脈導管作為一種外源性異物，是引發(fā)陰溝腸桿菌血流感染的主要危險因素。還有研究[9-13]所報道的醫(yī)院感染疑似暴發(fā)事件，調查出其主要感染源包括已被病原體污染的超聲凝膠、手術用麻醉劑或吸入性藥物、靜脈注射藥物、預裝鹽水溶液注射器，部分醫(yī)用無菌產品也在被污染的情況下導致醫(yī)院感染暴發(fā)。

本研究在批號為2020071* *的一批等滲沖洗液中取8份同等規(guī)格的樣本進行細菌培養(yǎng)，1～8號樣本均檢出陰溝腸桿菌復合菌群，可見陰溝腸桿菌的存在十分廣泛。9～10號樣本未檢出細菌菌落，表明4例患者在手術過程中使用等滲沖洗液時，可能使用了批號為2020071* *被污染的等滲沖洗液，從而引發(fā)感染。隨后采用MLST方法對陰溝腸桿菌的同源性進行分析。研究結果顯示，患者B與患者C的陰溝腸桿菌MLST都是ST 531型，提示該2例患者感染的病原菌具有同種同源性。患者A、B和C均未在等滲沖洗液中找到該型別陰溝腸桿菌，可能是該批次等滲沖洗液未被檢測到，或者可能為環(huán)境污染，應追蹤該2例患者操作時環(huán)境及操作時間，尋找感染病原體源頭。而患者D與等滲沖洗液2的陰溝腸桿菌MLST都是ST 547型，應考慮該患者感染可能與等滲沖洗液2相關。另外，等滲沖洗液3、4和5培養(yǎng)出的陰溝腸桿菌均為ST 777型，考慮這3個批次等滲沖洗液被同種陰溝腸桿菌污染，尚未發(fā)現(xiàn)被該種病原體感染的患者?；颊吲c等滲沖洗液均分離出不同ST型別的陰溝腸桿菌，可能與批次不同、被污染的時間和菌株不同相關。部分患者感染的陰溝腸桿菌并未在等滲沖洗液中檢出，可能與本研究并未對所有批次等滲沖洗液進行檢測，或可能與操作過程中環(huán)境污染有關。

在本研究的調查過程中發(fā)現(xiàn)，骨科手術全程都處于無菌環(huán)境中，常規(guī)使用的等滲沖洗液也要求無菌化。出現(xiàn)此次術后血流感染疑似暴發(fā)事件，主要原因還是在手術過程中使用了已被污染的等滲沖洗液所導致。對于其他環(huán)境因素的可能影響，在相關調查中已經得到證實，不存在手術室內環(huán)境污染而感染的風險。在進一步調查中，發(fā)現(xiàn)骨科手術室始終嚴格貫徹執(zhí)行空氣消毒制度，較好地保持著室內空氣濕度和溫度條件；醫(yī)院保潔人員在日常作業(yè)中，能掌握消毒劑的正確配置濃度及流程，采用合理的手段持續(xù)對消毒劑濃度進行檢驗，并及時跟進對消毒劑消毒有效性的監(jiān)測，消毒效果穩(wěn)定。

諸多醫(yī)學報道的研究中，對于陰溝腸桿菌所引發(fā)的醫(yī)院感染暴發(fā)事件都作出了調查分析。如唐曼娟等[14]的研究中采用回顧性分析方法對某院2012年1月—2016年12月的陰溝腸桿菌血流感染進行分析，結論中指出陰溝腸桿菌導致的血流感染主要以繼發(fā)性感染為主，感染原因可能是臨床實施的侵襲性操作或與手術難度相關，此觀點與本文所探討的骨科術后血流感染疑似暴發(fā)事件研究結論有一定的相似點，認為感染事件與手術中等滲沖洗液受陰溝腸桿菌污染并直接接觸或侵襲患者創(chuàng)面有關。也有學者的研究[15-16]有新的發(fā)現(xiàn)，認為醫(yī)院骨科手術后患者感染陰溝腸桿菌的主要原因是科室內不規(guī)范使用抗菌藥物，容易增強陰溝腸桿菌的耐藥性，對臨床治療造成影響。

通過調查分析本次骨科術后血流感染疑似暴發(fā)事件，可為醫(yī)院感染防控提供參考，要始終重視醫(yī)院感染的預防與控制工作，在全院范圍積極營造良好氛圍，鞏固和增強醫(yī)務人員的感控意識，時刻要求在感控工作中規(guī)范操作，嚴格按照規(guī)章制度[17-18]。醫(yī)院必須建立更有效率的感控協(xié)作體系，要動員醫(yī)務、護理、醫(yī)院感染管理、質控等不同職能部門增進合作[19-20]，參與制定更科學、更有效的醫(yī)院感染防控行動方案以及應急處置措施；要求醫(yī)院所有工作人員都要提高職業(yè)素養(yǎng)，增強醫(yī)院感染防控意識，持續(xù)學習和完善感控理念，在更多的診療護理工作中融入感控理念[21]。院方及科室必須加強環(huán)境清潔與消毒管理，降低外源性感染風險，提高手術患者所用器械和輔助工具的管理水平，減少相關血流感染暴發(fā)事件的發(fā)生。在后續(xù)手術開展過程中必須提高個體衛(wèi)生的依從性和規(guī)范性，增強設施設備的配置，防微杜漸，才能最大程度減少或避免醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生。