高 潔，石 荃，茅一萍，祁 琪，張 冰，史靈芝，化俊飛

(1. 徐州醫(yī)科大學護理學院，江蘇 徐州 221000； 2. 徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院感染管理科，江蘇 徐州 221000； 3. 徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院血液透析中心，江蘇 徐州 221000)

血液透析是應用最廣泛的腎替代治療方法，隨著終末期腎病患者人數(shù)的持續(xù)增加，血液透析的應用也日益廣泛化[1]。但是鑒于血液透析患者的易感性以及門診的復雜性，門診血液透析中心成為醫(yī)院感染防控的重點部門[1-3]。美國疾病控制與預防中心(CDC)為控制血液透析相關感染發(fā)生，由美國國家健康照護安全網(wǎng)絡(NHSN)對門診血液透析機構開展血液透析事件(dialysis event, DE)監(jiān)測，并取得有效成果[4]。而國內(nèi)相關研究缺乏，且僅依賴人工監(jiān)測方法[5]。徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院順應信息化發(fā)展需求，借鑒美國DE監(jiān)測方法，開發(fā)信息化軟件，實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息化處理，并取得相應研究成果[6-7]。但監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)軟件仍存在不足之處，因此依據(jù)軟件現(xiàn)存缺陷對其進行必要優(yōu)化，為進一步完善監(jiān)測體系，本研究基于優(yōu)化后的軟件開展DE監(jiān)測，以期獲取更準確的基線數(shù)據(jù)并驗證優(yōu)化效果。

1 研究方法

1.1 監(jiān)測工具

1.1.1 信息化監(jiān)測軟件的建立[7]自2017年起該院感染管理科根據(jù)美國 NHSN的DE監(jiān)測定義，基于華墨血液透析管理系統(tǒng)，通過在系統(tǒng)終端“腎病移動工作站”中增加DE調(diào)查模塊，建立DE信息化監(jiān)測軟件。軟件分為平板電腦端及計算機終端，可從醫(yī)生工作站及腎病移動工作站自動獲取需要監(jiān)測的患者基本信息。護理平板端主要用于數(shù)據(jù)的錄入，以列表形式顯示患者的相關信息，每個患者對應有“操作”和“事件”兩個模塊，點擊進入“事件”板塊，即可進行數(shù)據(jù)錄入。計算機終端兼有DE統(tǒng)計表和門診血液透析患者列表，具備數(shù)據(jù)收集和基礎統(tǒng)計、數(shù)據(jù)導出功能，自定義時間段進行數(shù)據(jù)自動統(tǒng)計分析并采取多種格式進行結果輸出。

1.1.2 軟件優(yōu)化 DE信息化監(jiān)測軟件在應用過程中仍存在不足，基于目前存在的問題，聯(lián)合監(jiān)測軟件的開發(fā)公司及醫(yī)院信息科對軟件進行能力范圍內(nèi)的優(yōu)化升級。優(yōu)化于2019年上半年完成。見表1。

表1 軟件優(yōu)化前存在的問題及優(yōu)化內(nèi)容Table 1 Problems before software optimization and optimization contents

1.2 監(jiān)測內(nèi)容 根據(jù)美國NHSN的DE監(jiān)測定義[8]并結合國內(nèi)用藥特征，選取2019年8月—2020年7月每月前2個工作日在血液透析中心進行維持性血液透析的門診患者，基于優(yōu)化的信息化監(jiān)測軟件，對DE進行監(jiān)測，DE類型主要包括3種。

1.2.1 使用抗菌藥物 口服/靜脈/肌注使用抗細菌藥物或抗真菌藥物，但不包括抗病毒藥物，無論治療時間和用藥目的如何。

1.2.2 血管通路部位感染 指血管通路部位(包括隧道口、穿刺點、穿刺點周圍皮膚)出現(xiàn)超過預期的發(fā)紅、腫脹或有膿液滲出，但并未發(fā)生血流感染。

1.2.3 血培養(yǎng)陽性 患者在門診或住院后1 d內(nèi)(住院當日和住院第2天)送檢血培養(yǎng)且為陽性的報告，包括懷疑為污染的報告。

1.3 監(jiān)測方法 每日需要監(jiān)測的血液透析患者上機后，護理平板與透析機連機自動獲取患者信息列表，需要進行DE監(jiān)測的患者會出現(xiàn)“事件”版塊，由床旁護士開展對患者三類DE的問詢、觀察和評估，對疑似局部感染表現(xiàn)患者與臨床醫(yī)生進行討論確診，并將監(jiān)測結果即時錄入腎病移動工作站中的“事件”板塊中。每月研究人員通過電腦終端導出DE發(fā)生情況并反饋。數(shù)據(jù)統(tǒng)計可自動生成不同血管通路類型DE發(fā)生情況表及使用抗菌藥物原因分布表，并可從患者DE發(fā)生情況的總覽表中獲取送檢血培養(yǎng)患者名單，利用血培養(yǎng)查詢系統(tǒng)追蹤血培養(yǎng)結果。

1.4 統(tǒng)計方法 依據(jù)美國NHSN統(tǒng)計DE發(fā)生率的方法，使用DE事件數(shù)/每月前2個工作日患者數(shù)×患者·月×100。分別統(tǒng)計不同類型血管通路DE發(fā)生率，使用卡方檢驗比較軟件優(yōu)化前后監(jiān)測數(shù)據(jù)的差異，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同血管通路門診血透患者DE發(fā)生情況 共監(jiān)測門診血液透析患者5 393例，其中動靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula，AVF)4 422例、人工血管16例、隧道式中心靜脈置管424例、非隧道式中心靜脈置管197例、其他通路(如直接穿刺等)334例，研究期間共206例患者發(fā)生DE，DE發(fā)生率為3.82/100患者·月?？咕幬锸褂?63例次，其中口服112例次，靜脈使用42例次，肌內(nèi)注射9例次；血培養(yǎng)陽性5例次；血管通路部位感染38例次。按不同血管通路類型分類，DE發(fā)生率分別為AVF 2.62/100患者·月、人工血管0、隧道式中心靜脈導管11.79/100患者·月、非隧道式中心靜脈導管13.20/100患者·月，其他通路類型4.19/100患者·月。見表2。

表2 不同血管通路門診血透患者DE發(fā)生情況Table 2 Occurrence of DE in hemodialysis outpatient with different vascular access

2.2 抗菌藥物使用原因分布 抗菌藥物使用最主要的原因為上呼吸道感染(101例次)，其次為皮膚軟組織感染(非血管通路部位，28例次)、胃腸道感染(12例次)。見表3。

表3 163例次抗菌藥物使用原因分布Table 3 Causes of antimicrobial use in 163 cases of DE

2.3 血培養(yǎng)結果 監(jiān)測期間共9例患者送血培養(yǎng)，其中5例血培養(yǎng)陽性，3例檢出金黃色葡萄球菌，2例檢出表皮葡萄球菌。排除污染，5例血培養(yǎng)陽性均被診斷為血流感染，且均發(fā)生于導管置管患者，即5例患者發(fā)生導管相關血流感染。

2.4 與軟件優(yōu)化前監(jiān)測數(shù)據(jù)的比較 2017年基于初始的信息化軟件對該院DE數(shù)據(jù)進行監(jiān)測[6]。與2017年數(shù)據(jù)相比，使用優(yōu)化后的監(jiān)測軟件對DE監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，本次監(jiān)測DE總體發(fā)生率略高，但差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。按照不同DE類型比較，軟件更新后血管通路部位DE發(fā)生率升高(0.70/100患者·月 VS 0.10/100患者·月)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；按照不同血管通路類型比較，軟件更新后其他血管通路類型DE發(fā)生率下降(4.19/100患者·月 VS 4.60/100患者·月)，而隧道式和非隧道式導管DE發(fā)生率升高(11.79/100患者·月 VS 2.64/100患者·月，13.20/100患者·月 VS 7.33/100患者·月)，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4、5。

表4 軟件更新前后DE發(fā)生情況Table 4 Occurrence of DE before and after the software was updated

表5 軟件更新前后不同血管通路類型DE發(fā)生情況Table 5 Occurrence of DE in different vascular access types before and after software was updated

2.5 不同月份DE發(fā)生情況 2019年8月患者DE發(fā)生率最高(9.51/100患者·月)，監(jiān)測期間DE發(fā)生率呈下降趨勢，至2020年7月，下降至1.05/100患者·月。見表6。

表6 不同月份DE發(fā)生情況Table 6 Occurrence of DE in different months

3 討論

在2017年的監(jiān)測中，本血液透析中心AVF患者構成比僅為70%[6]。相較于以前，本次監(jiān)測患者AVF構成比>80%，且隧道式導管患者構成比<10%，已符合《第二版血管通路專家共識》[9]中提出的關于血管通路構成比例目標。軟件的更新實現(xiàn)了對患者存在兩種及兩種以上血管通路時的數(shù)據(jù)準確抓取，即盡管有患者使用AVF進行透析，但當其仍有導管置入時，則將其納入導管患者統(tǒng)計的分母數(shù)據(jù)。統(tǒng)計更加準確后，AVF比例仍然處于升高水平，更能體現(xiàn)AVF使用的改善。據(jù)報道[10]，目前超過60%的患者首次透析所采用的通路仍然為中心靜脈置管(central vein catheter，CVC)。與AVF相比，CVC顯著增加血液透析患者發(fā)生血流感染等并發(fā)癥及死亡的風險[11]。本次監(jiān)測共包含近600余例次導管的使用，因此需要臨床更多的努力來減少使用率，相關指南[12-13]建議慢性腎臟病(CKD)患者在CKD4期時就建立AVF，在醫(yī)患知曉“內(nèi)瘺第一”原則的基礎上，不斷強化通路管理。此外，本次監(jiān)測中新增人工血管通路類型，但其透析例次較少，并且均未發(fā)生DE。

2014年美國NHSN對6 005所透析機構監(jiān)測的DE發(fā)生率為3.52/100患者·月[4]，Zhang等[14]研究中DE發(fā)生率為1.47/100患者·月，張菊等[15]監(jiān)測的發(fā)生率為5.50/100患者·月。本研究中監(jiān)測DE發(fā)生率為3.82/100患者·月。與Zhang等[14]的研究及美國NHSN的監(jiān)測結果相比，發(fā)生率較高，可能與本研究中增加了口服與肌內(nèi)注射使用抗菌藥物監(jiān)測相關。與軟件更新前的監(jiān)測數(shù)據(jù)比較，本研究中血管通路部位局部感染的發(fā)生率有顯著升高，分析原因可能為護理人員對DE評估準確性及積極性的提高。軟件更新后對血培養(yǎng)結果的追蹤更加完善，但血培養(yǎng)陽性發(fā)生率并未顯著提高，并且與國外[4,16]血培養(yǎng)陽性率相比，也始終處于較低水平。分析可能由于經(jīng)濟限制等原因，國內(nèi)門診血液透析患者拒絕進行血培養(yǎng)，多數(shù)要求經(jīng)驗性用藥，造成門診血液透析中心血培養(yǎng)送檢率低，檢出陽性率降低。

比較不同血管通路DE發(fā)生率，本次監(jiān)測非隧道式中心靜脈導管發(fā)生率最高，其次為隧道式、其他血管通路、AVF，排除人工血管的發(fā)生率，同美國CDC以及國內(nèi)外相關研究結果一致[17-18]。與2017年數(shù)據(jù)相比，非隧道式、隧道式血管通路DE發(fā)生率顯著升高，AVF和其他血管通路類型發(fā)生率降低。優(yōu)化后的軟件對存在多種血管通路患者的統(tǒng)計歸類進行了規(guī)則限制，填補了之前在信息追蹤中存在的漏洞，實現(xiàn)了對患者血管通路的精準抓取，可能是此次監(jiān)測結果中導管患者DE發(fā)生率顯著升高，AVF患者DE發(fā)生率下降的重要原因之一。研究[19]建議頸部靜脈臨時置管使用時間原則上不得超過4周，股靜脈原則上不超過1周，在調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)本研究中心臨時導管患者多數(shù)因瘺管尚未成熟等原因無法及時撥出，導致留置時間普遍過長，部分患者使用甚至達3個月，可能是造成其感染發(fā)生率高的主要原因。此外研究[20-21]指出置管部位、置管時間、多次置管史、置管者以及導管護理操作不當都會增加患者感染風險，因此臨床工作者需要持續(xù)優(yōu)化對導管的置管操作及后期的護理維護來降低感染發(fā)生風險。

軟件優(yōu)化后對抗菌藥物使用原因診斷的修改，有利于更準確的定位患者存在的感染問題。同2017年結果一致，上呼吸道感染是使用抗菌藥物最主要的原因，應重視對門診血液透析患者上呼吸道的管理，如要求佩戴口罩等。本次監(jiān)測發(fā)現(xiàn)非血管通路部位的皮膚軟組織感染原因占比增加，糖尿病腎病患者人數(shù)的增加，使微血管循環(huán)障礙造成的皮膚軟組織破損，炎癥甚至壞疽日益增多，因此增加感染風險，應合理控制患者血糖水平，降低感染發(fā)生率。使用抗菌藥物是監(jiān)測中發(fā)生次數(shù)最多的事件類型，其中約70%以口服方式使用，且多數(shù)患者缺乏充足的臨床依據(jù)，Balkhy等[22]研究也指出中國患者口服抗菌藥物風險是靜脈使用抗菌藥物的2.3倍，上呼吸道感染為口服抗菌藥物主要原因。相關研究[23]證實血液透析患者抗菌藥物使用約有30%是不必要的或不合適的。對于血液透析患者而言，服用抗菌藥物的積極作用大于消極影響，因此由于擔心發(fā)生感染，其常常在沒有用藥指征的情況下口服抗菌藥物，甚至要求醫(yī)生開具抗菌藥物處方[24]。這些原因增加了血液透析患者暴露于抗菌藥物的時間和頻率，還會增加多重耐藥菌感染的發(fā)病率，導致病死率顯著增加。因此，提示需要重點關注門診血液透析患者不合理使用抗菌藥物的防控，減少不良結局發(fā)生，通過監(jiān)測抗菌藥物的使用以及采取相應的措施來減少多重耐藥菌的播散。

國外研究[21-22]均發(fā)現(xiàn)通過實施長期的監(jiān)測干預措施，DE發(fā)生率下降，且對發(fā)現(xiàn)感染及預防血流感染有益。本研究同樣監(jiān)測到明顯的DE發(fā)生率下降趨勢，一方面提示監(jiān)測可有效降低感染的發(fā)生，通過監(jiān)測獲得疾病發(fā)生的基線數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)感染防控工作中的不足之處，并且隨著監(jiān)測的不斷進行，數(shù)據(jù)的反饋及不斷的培訓，臨床護理人員對血液透析患者的感染管理意識不斷強化，實施患者合理用藥指導，手衛(wèi)生教育等預防措施。另一方面，由于2019年先后發(fā)生了血液透析感染暴發(fā)事件及新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情，醫(yī)療環(huán)境復雜，血液透析患者感染的高風險，為臨床醫(yī)護人員及患者敲響警鐘，使其更加重視感染防控措施如手衛(wèi)生、導管消毒等的執(zhí)行，此外為了預防COVID-19的傳播，患者需要佩戴口罩在門診進行透析，同時也減少了其他呼吸道病毒傳播風險，因而在門診防控措施的有力實施下，門診患者得到有效保護，達到了包括降低因上呼吸道感染服用抗菌藥物等風險的效果。

血液透析感染相關監(jiān)測至關重要，實現(xiàn)信息化也是大勢所趨。信息化監(jiān)測軟件不僅使DE監(jiān)測工作便利，也便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析，獲得的相關數(shù)據(jù)有利于感染控制部門對臨床工作進行有效的指導。依據(jù)本研究的信息化監(jiān)測數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，DE發(fā)生率高，但通過長期監(jiān)測可有效降低事件風險，但在信息化監(jiān)測期間，不斷的優(yōu)化升級、完善監(jiān)測漏洞是十分必要的。DE信息化監(jiān)測軟件在國內(nèi)的適用性有待進一步驗證，本研究為單中心研究，缺乏代表性，信息化軟件在本研究中心的良好應用能否適用于其他研究，需要進一步構建優(yōu)化的監(jiān)測系統(tǒng)，開展多中心大樣本的監(jiān)測，獲得更優(yōu)化的數(shù)據(jù)才能真正實現(xiàn)血液透析相關感染監(jiān)測的意義。