杜文 王曉青 成娟 綜述 趙麗 審校

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是血液系統(tǒng)第二常見腫瘤，美國癌癥協(xié)會統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)提示新發(fā)骨髓瘤占所有腫瘤的1.7%，占血液腫瘤的18%[1]。目前，MM 尚無法治愈，主要治療目標(biāo)為控制疾病進(jìn)展，延長患者生存期。MM 患者在接受以化療為主的綜合治療后，終將復(fù)發(fā)成為復(fù)發(fā)難治性多發(fā)性骨髓瘤（relapsed/refractory multiple myeloma，R/R MM）。近年來，嵌合抗原受體T 細(xì)胞（chimeric antigen receptor T cell，CAR-T）在R/R MM 治療中獲得了較傳統(tǒng)方法更好的有效性和緩解率。

1 靶向BCMA CAR-T

嵌合抗原受體（chimeric antigen receptor，CAR）是通過基因工程技術(shù)獲得的嵌合蛋白，共有4 代，主要由細(xì)胞外抗原識別域，通常是單克隆抗體的單鏈可變片段（scFv），鉸鏈區(qū)CD8 的跨膜結(jié)構(gòu)域，以及細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)結(jié)構(gòu)域3 個部分組成[2]。目前臨床上的CAR-T 產(chǎn)品多為第二代產(chǎn)品。CAR-T 免疫療法是一種使用基因修飾的效應(yīng)T 細(xì)胞治療腫瘤的新策略，其可以不受主要組織相容性復(fù)合物限制，特異性識別并殺死表達(dá)特定抗原的腫瘤細(xì)胞[3]。

B 細(xì)胞成熟抗原（B cell mature antigen，BCMA）又稱CD269、TNFRSF13C，是一種Ⅲ型跨膜蛋白，屬于腫瘤壞死因子受體家族[4]。BCMA 激活NF-κB 和MAPK/JNK 通路結(jié)合B 淋巴細(xì)胞活化因子（ B cell activating factor belonging to the TNF family，BAFF），從而調(diào)節(jié)長壽漿細(xì)胞的生存并維持正常的體液免疫信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。同時，也可以結(jié)合增殖誘導(dǎo)配體（a proliferation inducing ligand，APRIL）促進(jìn)MM 細(xì)胞在骨髓微環(huán)境的擴(kuò)散[5]。BCMA 廣泛表達(dá)于多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞表面，且表達(dá)量隨MM 進(jìn)展遞增，但在正常細(xì)胞上低表達(dá)，在CD34+造血細(xì)胞上不表達(dá)。因此，BCMA 是MM 免疫治療的一個理想靶點(diǎn)[6]。2013年，Carpenter 等[7]使用慢病毒載體轉(zhuǎn)導(dǎo)形成了第一批靶向BCMA CAR-T 細(xì)胞。隨后，有研究[8]進(jìn)行了靶向BCMA CAR-T 細(xì)胞的首次臨床試驗(yàn)，共12 例患者參與，試驗(yàn)結(jié)果提示靶向BCMA CAR-T 細(xì)胞對治療R/R MM 具有強(qiáng)大的有效性。

2 靶向BCMA CAR-T 細(xì)胞在臨床應(yīng)用中的試驗(yàn)進(jìn)展

目前，許多靶向BCMA CAR-T 產(chǎn)品已處于不同的研究階段。雖然這些CAR-T 細(xì)胞的構(gòu)建體存在相似之處，但其所使用的共刺激結(jié)構(gòu)域（如4-1BB、CD28、OX40）、鉸鏈區(qū)（CD8）、跨膜結(jié)構(gòu)域（CD8、CD28）、用于產(chǎn)生抗BCMA 的scFv 的物質(zhì)（來源于小鼠、人、美洲駝等）、用于增強(qiáng)CAR-T 細(xì)胞療法安全性的方法（截短的表皮生長因子受體或其他安全開關(guān)）、轉(zhuǎn)導(dǎo)方法（逆轉(zhuǎn)錄病毒與慢病毒）以及用于離體富集和刺激CAR-T 細(xì)胞增殖的培養(yǎng)基（涂有順鉑的順磁珠）有所差異。在起初CAR 的設(shè)計(jì)中，更加關(guān)注scFv 的親和性以及其識別的抗原表位對細(xì)胞療法的有效性，甚少關(guān)注動物源性scFv 的抗原性。動物源性scFv 片段可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，降低治療的有效性，同時大劑量的輸注，可能引起更高的不良反應(yīng)率，如細(xì)胞因子釋放綜合征（cytokine release syndrome，CRS）等。此外，有研究證明鼠源性scFv 片段可限制CAR-T 細(xì)胞擴(kuò)增，降低治療的持久性，人源性的scFv片段相較于鼠源性scFv 片段在降低機(jī)體免疫反應(yīng)的同時增加治療的持久性[9]。

2.1 鼠源性scFv 片段的靶向BCMA CAR-T 產(chǎn)品

鼠源性scFv 片段的靶向BCMA CAR-T 產(chǎn)品，見表1。

表1 鼠源性scFv 片段的靶向BCMA CAR-T 產(chǎn)品

2.1.1 bb2121/bb21217 bb2121 是由編碼第二代CAR的慢病毒載體轉(zhuǎn)染自體T 細(xì)胞產(chǎn)生，該載體中含有抗BCMA 單鏈變量片段、CD137（4-1BB）共刺激基序和CD3-zeta 信號域，bb2121 在不同的BCMA 表達(dá)水平下，甚至在可溶性BCMA 存在的情況下，均能在體外有效殺傷骨髓瘤細(xì)胞。此外，在人類MM 小鼠模型中，單次給藥后bb2121 顯示出快速、持續(xù)的腫瘤消除和100%的生存率[10]?；谏鲜霭l(fā)現(xiàn)，Raje 等[11]進(jìn)行關(guān)于bb2121 的Ⅰ期臨床試驗(yàn)，33 例患者接受bb2121治療，客觀緩解率（objective response rate，ORR）為85%，完全緩解（complete response，CR）為9%，嚴(yán)格意義的完全緩解（stringent complete response，sCR）為36%，其中不良事件為中性粒細(xì)胞減少（85%）、白細(xì)胞減少（58%）、貧血（45%）和血小板減少（45%）。76%患者出現(xiàn)CRS，其中70%為1 級或2 級，6%為3 級。42%患者發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用（均≤3 級，其中3 級1 例）。當(dāng)CAR-T 細(xì)胞數(shù)量≥150×106/kg 時觀察到較為明顯的反應(yīng)，第11 天可達(dá)到反應(yīng)高峰，安全性評估劑量高達(dá)800×106/kg CAR-T 細(xì)胞。

bb21217 是一種類似于bb2121 的CAR-T 細(xì)胞，是在bb2121 的基礎(chǔ)上在離體培養(yǎng)物中添加PI3K 抑制劑bb007 以增加記憶性T 細(xì)胞表型，能增加CART 細(xì)胞的持久性和效力，并在開展Ⅰ期臨床試驗(yàn)的劑量遞增試驗(yàn)。Shah 等[12]納入50 例接受≥3 種既往治療方案的R/R MM 患者，給予150、450、800、1 200×106/kg的CAR-T 細(xì)胞輸注，結(jié)果顯示在R/R MM 中以150×106/kg CAR-T 細(xì)胞的劑量持久性和效力最佳。7 例患者ORR 為86%，其中1 例sCR，3 例非常好的部分緩解（very good partial response，VGPR），2 例部分緩解（partial response，PR）。3 例可評估應(yīng)答者經(jīng)下一代測序均為微小殘留?。╩inimal residual disease，MRD）陰性。CRS 發(fā)生率為62.5%，其中3 級CRS 1 例，伴4 級腦病，表現(xiàn)為后部可逆性腦病綜合征。截至2019年4月CRB-402 的研究結(jié)果提示：22 例患者接受bb21217 輸注，83%患者有臨床反應(yīng)，13 例發(fā)生CRS（均≤3 級，其中3 級1 例），5 例出現(xiàn)神經(jīng)毒性，均在服用藥物后得到控制。提示bb21217 具有良好的持久性且不良反應(yīng)可控[13]。

2.1.2 NIH CARBCMA NIH CARBCMA 由 鼠抗BCMA scFv，CD28 共刺激域，CD8α 鉸鏈和跨膜區(qū)，在含有抗CD3 單克隆抗體和IL-2 的培養(yǎng)基內(nèi)以γ-逆轉(zhuǎn)錄病毒載體轉(zhuǎn)導(dǎo)產(chǎn)生。Ali 等[14]進(jìn)行的劑量遞增試驗(yàn)中，12 例患者接受治療。所有患者經(jīng)環(huán)磷酰胺、氟達(dá)拉濱預(yù)處理后開始劑量遞增計(jì)劃，初始劑量為0.3×106/kg CAR-T 細(xì)胞，劑量依次以每個后續(xù)劑量水平的3 倍遞增，觀察到在劑量為9×106/kg 時ORR 為81%，且此劑量時CRS 相關(guān)的不良反應(yīng)較大，其中38%以9×106/kg 治療的患者發(fā)生低血壓，需要血管加壓藥才可維持，但初步顯示了靶向BCMA CAR-T 細(xì)胞對治療耐藥的MM 具有強(qiáng)大的活性。

2.1.3 LCAR-B38M LCAR-B38M由美洲駝、鼠Ab 的2 個雙特異性抗BCMA 可變片段與4-1BB 信號域、CD8α 鉸鏈和跨膜區(qū)融合組成，在含有IL-2 的培養(yǎng)基中培養(yǎng)，采用慢病毒載體的轉(zhuǎn)導(dǎo)方式轉(zhuǎn)導(dǎo)。其抗原識別部分由針對BCMA 的2 個表位美洲駝、鼠Ab 的2 條重鏈組成。該結(jié)構(gòu)可以增加抗原識別的特異性，還可能增加CAR-T 的抗原結(jié)合親和力，從而產(chǎn)生更強(qiáng)的抗MM 效應(yīng)。Xu 等[15]在17 例R/R MM 患者中進(jìn)行的臨床試驗(yàn)提示，LCAR-B38M 在17 例R/R MM 患者中ORR 為88.2%（其中76.5% sCR、11.8%VGPR）。1年無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）為52.9%，1年總生存期（overall survival，OS）為82.3%。最常見的不良反應(yīng)為CRS（1～2 級10 例，3級6 例，5 級1 例），52.9%患者有1 級以上的肝功能不全。隨后Zhao 等[16]進(jìn)行的Ⅰ期開放單臂試驗(yàn)中，將（0.07～2.10）×106/L CAR-B38M CAR-T 細(xì)胞輸注，57 例患者中有50 例有反應(yīng)；ORR 為88%，39 例（68%）獲得CR，3 例（5%）獲得VGPR，8 例（14%）獲得PR，36 例（63%）MRD 陰性，常見不良事件有CRS（90%）和血小板減少癥和中性粒細(xì)胞減少癥（54%），51 例發(fā)生CRS，大多為1 級和2 級（83%），其中3 級為4 例（7%）。LCAR-B38M 顯示出與其已知作用機(jī)制一致的易于管理的安全性，有望成為R/R MM 患者的高效療法。

2.2 人源性scFv 片段的靶向BCMA CAR-T 產(chǎn)品

人源性scFv 片段的靶向BCMA CAR-T 產(chǎn)品，見表2。

表2 人源性scFv 片段的靶向BCMA CAR-T 產(chǎn)品

2.2.1 CT053 CT053 是經(jīng)過基因修飾的T 細(xì)胞，包括細(xì)胞外人抗BCMA scFv 和連接至CD3-Zate T 細(xì)胞活化閾的細(xì)胞內(nèi)4-1BB 共刺激域。Jiang 等[17]設(shè)計(jì)一項(xiàng)由多中心發(fā)起的臨床試驗(yàn)，以評估先前≥2 種方案治療失敗的R/R MM 中CT053 的效果。研究結(jié)果表明，在13 例接受CT053 輸注且參與臨床反應(yīng)初步評估的患者中，ORR 為100%，單劑量輸注4 周時92%達(dá)明顯緩解（4 例PR，6 例VGPR，2 例CR），在≥1.5×108給藥患者在中位生存時間（median overall survival，mOS）8 周時獲得持久CR，期間觀察到≤3級CRS 3 例（3 級1 例），服用tocilizumab 后迅速緩解。隨訪截至2020年6月[18]，9 例受試者完成了24 個月的隨訪，其中8 例sCR 和1 例CR。總體緩解率為87.5%，其中包括79.2% 的CR 或sCR（CR 3 例，sCR 16 例）。中位緩解持續(xù)時間為21.8 個月。中位PFS（median PFS，mPFS）為18.8 個月，其中6 個月和12 個月的PFS 分別為87.0% 和60.9%。截至2020年7月，分別于中國、北美進(jìn)行的CT053 的臨床試驗(yàn)顯現(xiàn)出基本一致的結(jié)果。Chen 等[19]在中國開展的Ⅰ期試驗(yàn)，共招募14 例受試者，在至少進(jìn)行4 周療效評估的12 例受試者中，觀察到100% 的ORR（其中包括sCR 4 例，CR 1 例，VGPR 3 例和PR 4 例）。在105敏感度水平上，CR/sCR 5 例受試者M(jìn)RD 陰性。常見不良反應(yīng)為血液學(xué)毒性，大多均2 周緩解，12 例受試者中8 例出現(xiàn)1 級CRS，3 例出現(xiàn)2 級CRS。CRS 事件發(fā)生在輸注后的中位數(shù)為6（2～12）天，中位持續(xù)時間為7 天。8 例受試者接受tocilizumab 治療，其中1 例2 級CRS 受試者同時接受tocilizumab 和類固醇治療。Kumar 等[20]在北美進(jìn)行的Ⅰb/Ⅱ期臨床試驗(yàn)招募患者14 例，其中可以評估10 例受試者至少2 個月的療效評估，中位隨訪時間為4.5（2～8）個月。觀察到100% 的ORR，其中包括sCR 2 例，CR 2 例，VGPR 1 例和PR 5 例。其中86% 患者經(jīng)歷了1 級或2 級CRS。同時2 例受試者接受tocilizumab 的治療，1 例患有2 級CRS 的受試者同時接受tocilizumab 和類固醇的治療。1 例受試者2 級神經(jīng)毒性，在注射地塞米松后24 h 內(nèi)完全消退。提示CT053 具有較好的安全性和功效，并且不良事件短暫、可管理且可逆，有望成為R/R MM 患者的新療法。

2.2.2 JCARH125 JCARH125 是由完整的人類抗BCMA scFv、CD28 跨膜結(jié)構(gòu)域和4-1BB 共刺激結(jié)構(gòu)域組成，采用慢病毒載體的傳導(dǎo)方式。Mailankody等[21]納入13 例患者的臨床遞增試驗(yàn)，提示經(jīng)環(huán)磷酰胺和氟達(dá)拉濱預(yù)處理后，以50、150、450×106/kg 的劑量輸注，ORR 為82%，其中48% 達(dá)VGPR 或更高，MRD 陰性67%。CRS 發(fā)生率為80%，其中3 級以上CRS 占9%，發(fā)生CRS 中位時間為3 天，持續(xù)中位時間5 天，25%患者發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)事件，其中3 級以上為7%。

2.2.3 FCARH143 由完全人類BCMA scFv、4-1BB共刺激域，在抗CD3/抗CD28 順磁珠（CD8+和CD4+細(xì)胞獨(dú)立培養(yǎng)）培養(yǎng)，采用慢病毒載體的方式產(chǎn)生，產(chǎn)品以1∶1 的CD4+與CD8+CAR T 細(xì)胞比例注入，并表達(dá)短截的無功能的人類表皮生長因子受體，以幫助鑒定轉(zhuǎn)導(dǎo)的T 細(xì)胞。6 例可評估的患者在接受治療后ORR 為100%，在輸注90 天后仍可檢測到CAR-T細(xì)胞，發(fā)生CRS（2 級及以下）占86%，未觀察到明顯的神經(jīng)毒性[22]。

2.2.4 P-BCMA-101 P-BCMA-101 是由與CD3ζ/4-1BB信號域，安全開關(guān)和選擇基因融合的Anti-BCMA CentyrinTM構(gòu)成，轉(zhuǎn)導(dǎo)方式為piggyBacTMDNA 修飾系統(tǒng)，是迄今為止唯一使用非病毒轉(zhuǎn)導(dǎo)方法產(chǎn)生的BCMA 的CAR，僅需質(zhì)粒DNA 和mRNA。與使用傳統(tǒng)的基于抗體的結(jié)合劑不同，P-BCMA-101 使用抗BCMA centyrin 融合到CD3 蛋白/4-1BB 信號域。centyrins 是完全人類的，具有高結(jié)合親和性，但更小、更穩(wěn)定，潛在的免疫原性更低。Gregory 等[23]開展的一項(xiàng)在12 例R/R MM 患者評估P-BCMA-101 的安全性和有效性的劑量遞增試驗(yàn)提示，其中ORR 為83%，且僅1 例患者出現(xiàn)2 級CRS，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)毒性。該研究表明P-BCMA-101 的新穎設(shè)計(jì)能產(chǎn)生顯著療效，且具有更少的不良反應(yīng)，同時這消除了對病毒的需要，成本更低，與相似劑量的其他抗BCMA CAR-T 產(chǎn)品相比具有明顯優(yōu)勢。

2.2.5 MCARH171 MCARH171 是由人源的4-1BB共刺激域，CD8α 鉸鏈和跨膜區(qū)及截短的EGFR 安全系統(tǒng)組成，在有IL-2 的植物血凝素或CD3/CD28 磁珠培養(yǎng)，通過逆轉(zhuǎn)錄病毒載體方式轉(zhuǎn)導(dǎo)[24]。Mailankody等[25]開展的Ⅰ期劑量遞增臨床試驗(yàn)納入11 例患者，經(jīng)環(huán)磷酰胺和氟達(dá)拉濱預(yù)處理后，所有測試劑量水平的ORR 為64%, 接受更高的測試水平（450×106CART 細(xì)胞）ORR 為100%，反應(yīng)持續(xù)時間為17～235 天。該研究中，3 例接受最高劑量治療，反應(yīng)時間>6 個月，1 例患者在第10 個月時仍具有持續(xù)反應(yīng)，CRS 發(fā)生率為60%，其中3 級以上占20%，未發(fā)現(xiàn)>3 級的神經(jīng)毒性。

3 結(jié)語與展望

目前，MM 治療已從傳統(tǒng)的聯(lián)合化療發(fā)展到免疫療法、細(xì)胞療法等綜合治療方式，隨著治療時間的延長，復(fù)發(fā)難治性患者成為了臨床治療MM 的新挑戰(zhàn)。CAR-T 療法作為R/R MM 的一種新療法，在提高緩解率、延長持久性和保障安全性上，是未來CAR-T 設(shè)計(jì)中最迫切需要解決的問題。研究表明，有效的氟達(dá)拉濱和（或）環(huán)磷酰胺預(yù)處理[26]、阻斷免疫檢查點(diǎn)（CTLA-4 或PD-1）或?qū)⒓?xì)胞與免疫檢查點(diǎn)封鎖抑制劑聯(lián)合使用[27]、調(diào)節(jié)白介素混合物以影響T 細(xì)胞的記憶功能[28]、通過代謝抑制劑或使用不同結(jié)構(gòu)的共同刺激結(jié)構(gòu)域和受體調(diào)節(jié)代謝途徑[29]均可能提高CAR-T免疫療法的有效性，同時聯(lián)合γ-促分泌酶抑制劑、來那度胺、伊布替尼在臨床上也發(fā)現(xiàn)具有可靠的療效。

目前，雖然靶向BCMA CAR-T 細(xì)胞在臨床試驗(yàn)中取得了較好的療效，但在此基礎(chǔ)上亟需擴(kuò)大臨床試驗(yàn)例數(shù)，進(jìn)一步驗(yàn)證及探索其在中國R/R MM 患者中的有效性和安全性。隨著更多的臨床試驗(yàn)開展，CART 治療將不斷完善，為R/R MM 患者的治療帶來新的希望。