周玲，李曉霞

（1.重慶市人民醫(yī)院 麻醉科，重慶401120；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 麻醉科，重慶404000）

隨著麻醉學科的發(fā)展，全身麻醉技術(shù)的運用越來越普遍。蘇醒期躁動（emergence agitation, EA）是全身麻醉蘇醒期較常見的并發(fā)癥之一，是指在麻醉恢復早期，患者出現(xiàn)情緒激動、不按指令地不自主運動、反射性對抗、意識及定向力障礙等現(xiàn)象，往往同時伴有心率加快，血壓升高[1]。本研究納入文獻[2]表明，全身麻醉EA 的發(fā)生率為3%～29%。盡管EA持續(xù)時間較短，但可能引發(fā)如手術(shù)切口裂開、手術(shù)部位出血、心腦血管意外、氣管痙攣、墜床等嚴重的臨床不良事件。EA 被認為是發(fā)生術(shù)后譫妄的獨立危險因素[3]，不僅增加患者的痛苦，還可導致二次手術(shù)及入住ICU 風險的增加，影響患者預后[4]。為有效預防EA 的發(fā)生，需要對其影響因素有充分的認識，但目前國內(nèi)外研究對成人發(fā)生EA 的危險因素存在不同觀點[5-8]。因此，本研究通過Meta 分析的方法明確全身麻醉后成人發(fā)生EA 的危險因素，為有效預防EA 提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：根據(jù)PEO-D 制定納入標準，P（population）：進行全身麻醉的手術(shù)患者，年齡＞18 歲；E（exposition）：可能的危險因素；O（outcome）：術(shù)后發(fā)生EA，診斷標準為Riker 鎮(zhèn)靜-躁動分級評分，共7 個等級，1～7 分，≤4 分為無躁動，5～7 分為躁動；D（design）：公開發(fā)表的關(guān)于EA 危險因素的病例對照研究，研究涉及的樣本量≥100例，時間為2010年1月—2020年1月。排除標準：無相應(yīng)EA診斷標準，無法單獨提取EA患者治療的研究，各數(shù)據(jù)庫重復文獻，質(zhì)量較差（NOS 評分＜6 分、明顯統(tǒng)計學錯誤）的文獻。

1.2 文獻檢索

1.2.1 檢索平臺中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫、The Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science。

1.2.2 檢索策略中文檢索以“蘇醒期譫妄”和“危險因素”為主題詞和自由詞（蘇醒期躁動；麻醉蘇醒譫妄；蘇醒興奮；麻醉后興奮；蘇醒期譫妄；全麻蘇醒期躁動）相結(jié)合進行檢索。英文檢索以“Emergence Delirium”“Emergence Excitement”“Postanesthetic Excitement”“Emergence Agitation”、“Postanesthetic Excitement”“risk factors”“relative factors”“relative risk”為檢索詞。檢索時間為2010年1月—2020年1月。

1.3 文獻篩選及資料提取

由2 位研究者按照納入排除標準篩選文獻，并獨立對初篩后需要下載全文的文獻進行質(zhì)量評價。對最終納入Meta 分析的文獻提取以下內(nèi)容：第一作者、發(fā)表年份、發(fā)生蘇醒期躁動患者例數(shù)、對照組例數(shù)、蘇醒期躁動發(fā)生率、研究的危險因素（有3 篇及以上文獻報道方才納入）。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2 位評價員按照紐卡斯爾——渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale, NOS）對需全文閱讀的文獻從研究對象選擇、組間可比性、暴露因素等方面行質(zhì)量評價，若評價結(jié)果出現(xiàn)分歧，則由2 位評價員協(xié)商解決或交由第三方判定[9]。

1.5 數(shù)據(jù)分析

使用Review Manager 5.3 軟件進行Meta 分析。從各研究中提取原始數(shù)據(jù)，以值作為二分類數(shù)據(jù)的結(jié)局指標，均數(shù)±標準差（±s）值作為連續(xù)型變量結(jié)局指標。采用CochraneQ檢驗對各納入因素對應(yīng)的研究進行異質(zhì)性檢驗，具有同質(zhì)性（P＞0.1且I2＜50%）的研究使用固定效應(yīng)進行Meta 合并，計算結(jié)局指標。對具有異質(zhì)性（P＜0.1 且I2＞50%）的研究使用隨機效應(yīng)進行Meta 合并，計算結(jié)局指標。當納入因素對應(yīng)的研究存在異質(zhì)性時通過亞組分析尋找異質(zhì)性來源。使用漏斗圖判斷各研究是否存在發(fā)表偏倚。通過敏感性分析判斷合并結(jié)果是否穩(wěn)定，改變各因素數(shù)據(jù)分析模型后若無實質(zhì)性改變（即不會得出相反的結(jié)論）則認為合并結(jié)果穩(wěn)定。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索到1 703 篇文獻，根據(jù)納入排除標準剔除后納入12 篇文獻進行Meta 分析。文獻篩選過程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻基本資料及質(zhì)量評價

納入文獻共12 篇，其中國內(nèi)文獻9 篇，國外文獻3 篇，均為病例對照研究，NOS 評分均≥6 分，累計EA 組1 520例，Non-EA 組13 800例。納入文獻基本資料及NOS 評分見表1。

表1 成人全身麻醉蘇醒期躁動危險因素Meta分析納入文獻的基本資料

2.3 Meta分析結(jié)果

經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，手術(shù)史、嗜酒史、合并高血壓、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級（Ⅲ、Ⅳ級）具有同質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型；年齡、性別、BMI、吸煙史、合并糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、手術(shù)時間、使用靜吸復合麻醉、使用催醒藥物、使用術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛不足、留置導尿管具有異質(zhì)性，使用隨機效應(yīng)模型。見表2。

表2 成人全身麻醉蘇醒躁動危險因素Meta分析結(jié)果

2.4 各因素對成人全身麻醉后發(fā)生EA的影響

2.4.1 患者因素Meta 分析結(jié)果表明，男性（見圖2）、ASA 分級較高（見圖3）、有吸煙史（見圖4）、有酗酒史（見圖5）、合并高血壓（因敏感性分析結(jié)果顯示不穩(wěn)定，故未納入進一步研究）、合并糖尿?。ㄒ妶D6）的患者全身麻醉后發(fā)生EA 的概率增加（P＜0.05）。而年齡、BMI、手術(shù)史及呼吸系統(tǒng)疾病對全身麻醉后發(fā)生EA 的影響小（P＞0.05）。

圖2 性別與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

圖3 ASA分級與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

圖4 吸煙史與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

圖5 酗酒史與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

圖6 合并糖尿病與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

2.4.2 手術(shù)及麻醉因素合并結(jié)果顯示手術(shù)時間越長（見圖7）、存在導尿管（見圖8）、鎮(zhèn)痛不足（見圖9）、使用催醒藥物（見圖10），使用靜吸復合麻醉（見圖11）的患者易出現(xiàn)EA，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

圖7 手術(shù)時間與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

圖8 留置導尿管與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

圖9 鎮(zhèn)痛不足與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

圖10 使用催醒藥與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

圖11 靜吸復合麻醉與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

2.4.3 亞組分析性別、合并呼吸系統(tǒng)疾病、吸煙史、使用術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛不足按照研究對象的手術(shù)類型分組后異質(zhì)性均有所下降，說明不同手術(shù)類型可能是導致該因素之間產(chǎn)生異質(zhì)性的原因。見表3。

表3 成人全身麻醉后EA危險因素亞組分析

2.4.4 判斷合并結(jié)果穩(wěn)定性通過改變數(shù)據(jù)分析模型進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)使用術(shù)后鎮(zhèn)痛、合并高血壓、這兩個因素結(jié)果發(fā)生實質(zhì)性改變，說明其分析結(jié)果不穩(wěn)定。其余因素的合并結(jié)果都較穩(wěn)定。

3 討論

3.1 患者自身因素

①性別：合并結(jié)果顯示男性患者在全身麻醉后更容易發(fā)生EA。納入文獻[5，7，10]認為性別是成人全身麻醉后發(fā)生EA 的獨立危險因素。男性較女性對疼痛的耐受度更低可能是造成男性患者更易出現(xiàn)EA 的原因之一；②ASA 分級：Meta 合并顯示ASA 分級越高（Ⅲ、Ⅳ級VSⅠ、Ⅱ級），患者越容易發(fā)生EA。ASA 分級越高的患者在術(shù)中越容易出現(xiàn)血流動力學波動，發(fā)生酸中毒、內(nèi)環(huán)境紊亂概率增加[11]，進而導致EA 的發(fā)生率增加。在沒有BIS 監(jiān)測的情況下，ASA 分級高的患者更易出現(xiàn)麻醉深度不夠的現(xiàn)象。這可能與其增加EA 的發(fā)生有關(guān)。③不良生活習慣：吸煙者呼吸道黏膜杯狀細胞增多、黏液分泌增加，氣道反應(yīng)性較大，對氣管導管耐受程度更低，且吸煙人群以男性居多。這兩者可能與吸煙史患者更易出現(xiàn)EA 有關(guān)。④合并糖尿?。耗壳吧袩o文獻報道合并糖尿病與發(fā)生EA 之間關(guān)系，本Meta 分析合并結(jié)果顯示，合并糖尿病患者在蘇醒期發(fā)生躁動的風險遠大于未合并者。合并糖尿病者蘇醒期躁動增加可能與糖尿病患者術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激性胰島素釋放增加，進而交感神經(jīng)活性增加等有關(guān)[12]。

3.2 手術(shù)麻醉因素

①手術(shù)時間：合并結(jié)果提示手術(shù)時間與患者發(fā)生EA 的概率成正比。與KANG[5]和楊榮寬等[13]研究結(jié)果一致。通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)該因素穩(wěn)定，但所納入研究之間異質(zhì)性大（I2=92%）且未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，故對手術(shù)時間與全身麻醉后EA 發(fā)生之間的關(guān)系應(yīng)該更加謹慎地看待。②留置導尿管：導尿管刺激使患者產(chǎn)生排尿欲望，尤其是男性患者對導尿管耐受性差。納入研究等[10，13-16]進行多因素Logistic 回歸分析均證實留置導尿管與EA 的發(fā)生相關(guān)，與本研究結(jié)論一致。③鎮(zhèn)痛不足：納入研究[5，14-16]均認為疼痛是導致EA 發(fā)生的獨立危險因素，與本研究結(jié)論一致。但MUNK 等[17]認為疼痛與EA 的發(fā)生無明顯關(guān)聯(lián)?？赡芘c其使用的EA 診斷標準與本研究不同有關(guān)。按照手術(shù)類型對納入文獻進行亞組分析后，異質(zhì)性均降低至零，且通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)結(jié)論穩(wěn)定，說明本研究結(jié)論可靠。④使用催醒藥：使用催醒藥加速患者從鎮(zhèn)靜狀態(tài)恢復自主意識狀態(tài)，可能是患者對氣管導管耐受程度更差。常用的藥物多沙普侖主要作用為興奮延髓呼吸中樞，增加交感活性，有研究發(fā)現(xiàn)其可導致術(shù)前焦慮患者發(fā)生躁動的概率增加[18]。⑤麻醉維持方式：使用靜吸復合麻醉維持較全憑靜脈麻醉會增加EA 的發(fā)生率。這與大部分研究結(jié)論一致[13-14，19]。臨床上最常使用的吸入麻醉藥七氟烷可以興奮海馬、藍斑、紋狀體等與記憶及覺醒有關(guān)的區(qū)域[20]，這可能是其誘發(fā)蘇醒期躁動的基礎(chǔ)。

3.3 不穩(wěn)定因素

①使用術(shù)后鎮(zhèn)痛：許多研究發(fā)現(xiàn)使用術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者EA 發(fā)生率較低，與本研究結(jié)果一致。但通過變換模型進行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，該結(jié)果穩(wěn)定性差，這可能與納入研究使用術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式不同有關(guān)。②合并高血壓：合并高血壓患者在術(shù)中更易出現(xiàn)血流動力學變化，KANG 等[5]發(fā)現(xiàn)術(shù)中高血壓史是發(fā)生EA 的獨立危險因素，HIRSCH 和他的研究團隊發(fā)現(xiàn)術(shù)中血壓波動與非心臟手術(shù)后發(fā)生術(shù)后譫妄有關(guān)[21]，但其研究未記錄麻醉蘇醒狀態(tài)患者的情況。但也有研究表明，有高血壓病史并非導致EA發(fā)生的危險因素[22]。該因素還需要未來進行更多的臨床研究來確定其是否與EA 的發(fā)生有關(guān)。

本研究結(jié)論可以在一定程度上對臨床工作提供指導，但仍然存在一定局限性。首先，國內(nèi)外研究還報道了其他因素如術(shù)前使用咪達唑侖、麻醉時間、使用右美托咪定等對EA 的影響，但由于納入研究的文獻各自分析的因素不完全相同，導致部分因素無法納入合并，造成部分信息損失。其次，本研究為盡可能使納入文獻具有同質(zhì)性，僅選擇臨床最常用的蘇醒期躁動診斷標準，可能造成了部分高質(zhì)量研究因此被排除。