藍(lán)運(yùn)競(jìng)，陳興玲，葛利珍，向立權(quán)

（重慶市涪陵中心醫(yī)院1.心內(nèi)科，2.腎內(nèi)科，重慶408099；3.中國(guó)人民解放軍第6905廠職工醫(yī)院 心內(nèi)科，重慶400712）

慢性肺源性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱慢性肺心?。┰谂R床發(fā)病率約為4.00%，占住院心臟病患者的38.50%～46.10%[1-2]。慢性肺心病病情遷延，患者往往隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)心力衰竭，預(yù)后較差，病死率高。因此尋找反映慢性肺心病病情的相關(guān)指標(biāo)，提高慢性肺心病的臨床診療水平和改善患者的預(yù)后具有重要的臨床意義。熱休克蛋白27（human heat shock protein 27, HSP27）廣泛表達(dá)于心臟組織，參與組織抗氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，與多種心血管疾病關(guān)系密切[3-4]。腦利鈉肽是利鈉肽家族的一種多肽類激素，在循環(huán)中由心室肌細(xì)胞合成和分泌，當(dāng)心室擴(kuò)張和室壁壓力過載時(shí)，合成和分泌活動(dòng)則會(huì)增加，可作為一種反映機(jī)體心室過勞的神經(jīng)激素。目前N 末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）的檢測(cè)水平在左心室衰竭的應(yīng)用價(jià)值已得到認(rèn)可，但與慢性肺心病的關(guān)系研究較少，相關(guān)研究表明，在急性心肌缺血性疾病發(fā)生時(shí)，血清NT-proBNP 水平可明顯升高，因此其可能在心血管事件診斷、危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)價(jià)中具有一定的價(jià)值[5-6]。本文擬探討HSP27、NT-proBNP 與慢性肺心病患者心功能分級(jí)和預(yù)后的關(guān)系，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月—2018年1月重慶市涪陵中心醫(yī)院收治的慢性肺心病患者120例為觀察組。其中，男性72例，女性48例；年齡51～69 歲，平均（60.35±5.49）歲。另選擇該院同期100例健康體檢者為對(duì)照組。其中，男性65例，女性35例；年齡50～72 歲，平均（60.75±5.64）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意并簽署同意書，診療過程嚴(yán)格遵循倫理學(xué)原則，保障患者隱私和安全。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《慢性肺源性心臟病基層診療指南》中的慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②本研究所需實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、擴(kuò)張性心臟病、風(fēng)濕性心臟??；②合并肝、腎衰竭，免疫系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤；③不愿意配合檢查者。

1.2 方法

所有研究對(duì)象均采集清晨空腹12 h 以上靜脈血5～10 ml，室溫靜置待血液凝固后取上清液于離心管（排除乳糜血標(biāo)本），放置于TGI-16 型高速離心機(jī)（上海醫(yī)用分析儀器廠）4℃2 000 r/min 離心15 min，取上清液，保存于-70℃低溫冰箱（日本三洋電器股份有限公司），48 h 內(nèi)完成待檢。TBA-120FR 全自動(dòng)生化分析儀（日本東芝公司）進(jìn)行生化全套檢查，采用放射免疫法，于FIA8000 免疫定量分析儀檢測(cè)血清NTpro-BNP 水平，試劑盒購(gòu)自南京東納生物科技有限公司；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清HSP27 水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D 公司。

1.3 心功能分級(jí)和隨訪

采用美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)評(píng)價(jià)慢性肺心病患者心功能。Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅱ級(jí)：休息時(shí)無癥狀，一般體力活動(dòng)引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅲ級(jí)：休息時(shí)無癥狀，小于一般體力活動(dòng)可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅳ級(jí)：休息狀態(tài)下可出現(xiàn)心衰癥狀，活動(dòng)后加重。所有慢性肺心病患者均隨訪6 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)隨訪期間患者死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；影響因素的分析用多因素Logistic 回歸模型；繪制ROC 曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清HSP27和NT-proBNP水平比較

兩組血清HSP27 和NT-proBNP 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組均高于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組血清HSP27和NT-proBNP水平的比較 （±s）

表1 兩組血清HSP27和NT-proBNP水平的比較 （±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值n 120 100 HSP27/（pg/L）2.35±0.31 0.85±0.12 15.342 0.000 NT-proBNP/（pg/ml）1 072.54±237.92 432.15±61.54 25.316 0.000

2.2 觀察組不同心功能分級(jí)患者血清HSP27 和NT-proBNP水平比較

慢性肺心病患者M(jìn)YHA 心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)35例，Ⅲ級(jí)51例，Ⅳ級(jí)34例。不同心功能分級(jí)觀察組患者血清HSP27 和NT-proBNP 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），均隨NYHA 心功能分級(jí)的增加而升高；進(jìn)一步兩兩比較，Ⅲ級(jí)患者HSP27 和NTproBNP 水平高于Ⅱ級(jí)，Ⅳ級(jí)患者HSP27 和NTproBNP 水平高于Ⅲ級(jí)（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組不同心功能分級(jí)患者血清HSP27和NT-proBNP水平比較 （±s）

表2 觀察組不同心功能分級(jí)患者血清HSP27和NT-proBNP水平比較 （±s）

注：①與Ⅱ級(jí)比較，P ＜0.05；②與Ⅲ級(jí)比較，P ＜0.05。

組別Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)F 值P 值n 35 51 34 HSP27/（pg/L）1.25±0.25 2.03±0.35①2.59±0.51①②6.592 0.000 NT-proBNP/（pg/ml）635.25±85.61 925.74±103.52①1 235.62±154.29①②12.354 0.000

2.3 觀察組不同預(yù)后患者血清HSP27 和NTproBNP水平比較

觀察組所有患者均獲得隨訪，死亡12例，其中心源性死亡5例。死亡患者和存活患者的NYHA分級(jí)、血清HSP27 水平、NT-proBNP 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），死亡患者血清HSP27 水平、NT-proBNP 水平高于存活患者。死亡患者和存活患者的性別、年齡、合并疾病、基礎(chǔ)疾病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 死亡和存活患者的基線資料、血清HSP27、NT-proBNP水平比較

2.4 多因素Logistic 回歸分析慢性肺心病患者死亡的影響因素

以慢性肺心病患者是否死亡（0=否，1=是）為因變量，以NYHA 分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)，血清HSP27 水平和血清NT-proBNP 水平為自變量，行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：NYHA 分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)[=1.521（95%CI：1.302，6.352）]、血清HSP27 水平[=2.353（95% CI：1.564，10.549）]和血清NT-proBNP 水平[=2.754（95% CI：1.513，12.356）]是慢性肺心病患者死亡的影響因素（P＜0.05）。見表4。

表4 慢性肺心病患者死亡影響因素的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

2.5 HSP27、NT-proBNP 檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)慢性肺心病的預(yù)后價(jià)值

ROC分析血清HSP27、NT-proBNP檢測(cè)和HSP27+NT-proBNP 聯(lián)合檢測(cè)3 種方式對(duì)慢性肺心病患者預(yù)后的AUC 為0.723 [（95% CI：0.538，0.908），P=0.013]、0.859 [（95% CI：0.807，0.911），P=0.027]、0.876 [（95% CI：0.742，1.000），P=0.000]，敏感性分別為70.37%、71.55%和77.78%，特異性分別為89.23%、89.23%和91.01%。見表5 和圖1。

表5 HSP27、NT-proBNP及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)慢性肺心病預(yù)后的價(jià)值

圖1 HSP27、NT-proBNP及聯(lián)合檢測(cè)慢性肺心病預(yù)后的ROC曲線

3 討論

由于慢性肺心病肺組織急性或慢性損傷導(dǎo)致的肺結(jié)構(gòu)和功能異常、肺循環(huán)阻力增加可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷增加，并可誘發(fā)心力衰竭。近年來，很多生物標(biāo)志物作為慢性肺心病發(fā)生、發(fā)展的重要因子，對(duì)其診斷、危險(xiǎn)程度、治療效果和預(yù)后的評(píng)估都有重要作用，如NT-ProBNP 目前已被用于臨床診斷的重要生物標(biāo)志物，雖然相關(guān)研究也證實(shí)了NT-ProBNP 對(duì)慢性肺心病的陽性預(yù)測(cè)值較高，但其陰性預(yù)測(cè)值較低，可能存在一定的假陽性比例[5]，因此探尋具有準(zhǔn)確度高、易檢測(cè)的生物標(biāo)記物是目前臨床亟待解決的問題之一。

HSP 是高度保守的具有伴侶功能的細(xì)胞內(nèi)ATP依賴性蛋白質(zhì)，其主要特征是位于C-和N-末端存在高度保守的a-晶狀蛋白結(jié)構(gòu)域，該區(qū)域能夠起伴侶功能從而防止蛋白質(zhì)的聚集，當(dāng)機(jī)體處在病理狀態(tài)時(shí)，如缺血、自由基升高或者高熱狀態(tài)下，熱休克蛋白由“無活性狀態(tài)”轉(zhuǎn)化為“活性狀態(tài)”，熱休克蛋白在應(yīng)激作用下自身磷酸化而被激活，參與多種分子過程，如細(xì)胞的生長(zhǎng)分化、細(xì)胞骨架的相互作用和細(xì)胞凋亡，而HSP27 作為其中一個(gè)成員，參與多種細(xì)胞功能，如調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡、細(xì)胞骨架和細(xì)胞遷移等，并在骨骼、心臟、腦和腎臟等器官中表達(dá)。相關(guān)研究表明[6]，HSP27 參與心臟的生理和病理過程，其表達(dá)在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化疾病的患者中明顯增加，且隨冠狀動(dòng)脈硬化進(jìn)程的進(jìn)展上調(diào)。另有研究顯示[8-9]，HSP27 在心肌肥厚組織中呈過表達(dá)，在擴(kuò)張型心肌病患者的HSP27 表達(dá)水平是正常人員的1 倍，提示高水平HSP27 與冠心病患者不良預(yù)后有關(guān)。目前HSP27 在慢性肺心病患者的研究較為少見，其與慢性肺心病心功能、預(yù)后的關(guān)系尚不明確。本研究觀察組HSP27 水平高于對(duì)照組，且其水平隨著NYHA 分級(jí)的增加而升高，說明HSP27與慢性肺心病患者心功能有關(guān)。姚新亮等[10]報(bào)道慢性心力衰竭患者血清HSP27 水平高于心功能正?；颊?，HSP27 水平與NYHA 分級(jí)呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)HSP27 水平升高是慢性肺心病患者死亡的影響因素。姚新亮等[10]同樣指出HSP27 是急性冠脈綜合征患者主要不良心臟事件的生物標(biāo)志物。HSP27、NTproBNP 檢測(cè)和HSP27+NT-proBNP 聯(lián)合檢測(cè)3 種方式對(duì)慢性肺心病患者預(yù)后的AUC 為0.723、0.859、0.876，敏感性為70.37%、71.55%和77.78%，特異性為89.23%、89.23%和91.01%。證實(shí)HSP27+NT-proBNP 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)慢性肺心病患者預(yù)后具有重要價(jià)值。

NT-ProBNP 由心室肌細(xì)胞分泌proBNP 前體經(jīng)內(nèi)切酶作用裂解形成，無生物學(xué)活性，當(dāng)心室容量或壓力負(fù)荷增加時(shí)，NT-ProBNP 大量釋放，外周血液中NT-ProBNP 水平明顯升高，其水平不受外周血流及容量超負(fù)荷調(diào)節(jié)，半衰期長(zhǎng)、濃度高、個(gè)體變異小和體外穩(wěn)定，檢測(cè)血漿NT-ProBNP 水平可敏感反映心功能狀態(tài)[11]，一直以來NT-ProBNP 和BNP 被作為充血性心力衰竭危險(xiǎn)分層和療效判斷的敏感指標(biāo)[12]。NT-ProBNP 在慢性肺心病患者表達(dá)特點(diǎn)及與慢性肺心病心功能和預(yù)后相關(guān)性報(bào)道較為少見。本研究發(fā)現(xiàn)慢性肺心病患者血清NT-ProBNP水平升高，其原因可能是因?yàn)槁苑涡牟』颊叻喂δ芙档?，肺局部縮血管和擴(kuò)血管物質(zhì)比例失調(diào)引起肺血管收縮，導(dǎo)致血管阻力增加，最終肺動(dòng)脈高壓，誘導(dǎo)心室合成及分泌NT-proBNP。MURESAN[13]報(bào)道顯示，NTProBNP 與慢性肺心病患者肺動(dòng)脈收縮壓呈正相關(guān)，說明NT-ProBNP 與慢性肺心病患者肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重程度有關(guān)。MARTINSSON[14]觀察慢性肺心病患者急性加重期患者血清NT-ProBNP 水平高于COPD 穩(wěn)定期患者，說明NT-ProBNP 與慢性肺心病右心功能也存在一定關(guān)系[15-18]。本研究發(fā)現(xiàn)NT-ProBNP 與慢性肺心病患者NYHA 分級(jí)有關(guān)，NYHA 分級(jí)越高，患者血清NT-ProBNP 水平越高；NT-ProBNP 水平是慢性肺心病患者死亡的危險(xiǎn)因素，因此NT-ProBNP 與慢性肺心病患者預(yù)后相關(guān)。NT-ProBNP 檢測(cè)慢性肺心病患者預(yù)后的敏感性、特異性71.55%、89.23%，說明NT-ProBNP 可較為準(zhǔn)確預(yù)測(cè)慢性肺心病患者預(yù)后，為臨床治療提供一定參考信息。

綜上所述，慢性肺心病患者血清HSP27、NTproBNP 水平升高，高水平HSP27、NT-proBNP 預(yù)示著患者心功能降低和預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。