羅金金

(余姚市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 余姚 315400)

鎖骨骨折是常見骨折，占全身骨折的5%左右。非手術治療鎖骨骨折易出現(xiàn)骨折延遲愈合、畸形愈合或不愈合等，不但會影響肩關節(jié)功能，還會影響患者外形[1-2]。因此，目前鎖骨骨折的首選治療方式是手術治療，手術方法主要是克氏針或重建鋼板內(nèi)固定。但克氏針固定后極易出現(xiàn)松動或滑脫，臨床已很少應用。重建鋼板內(nèi)固定穩(wěn)定性較好，但鋼板的應力遮擋會造成骨折延遲愈合或不愈合。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)(bridge combined fixation system，BCFS)集合了鋼板、髓內(nèi)釘及外固定支架的優(yōu)點，且采用該系統(tǒng)固定骨折的手術方式微創(chuàng)，目前已在臨床用于多個部位骨折的治療[3-6]，但用于治療鎖骨骨折的報道較少。為進一步探討B(tài)CFS內(nèi)固定治療鎖骨骨折的臨床療效和安全性，我們對2018年1月至2019年1月分別采用經(jīng)皮微創(chuàng)BCFS內(nèi)固定和切開復位重建鋼板內(nèi)固定手術治療的70例鎖骨骨折患者的病例資料進行了回顧性分析，并對2種方法的臨床療效和安全性進行了比較，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料鎖骨骨折患者70例，均為余姚市中醫(yī)醫(yī)院住院患者。男41例，女29例；年齡20～60歲，中位數(shù)35.5歲；左側38例,右側32例；其中粉碎性骨折16例。受傷至手術時間1～4 d，中位數(shù)2.5 d。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①單側鎖骨骨折；②手術方式為切開復位重建鋼板內(nèi)固定或經(jīng)皮微創(chuàng)BCFS內(nèi)固定。

1.3 排除標準①陳舊性骨折者；②鎖骨二次骨折者；③病例資料不完整者。

2 方 法

2.1 分組方法根據(jù)手術方法分為BCFS組(行經(jīng)皮微創(chuàng)BCFS內(nèi)固定)和重建鋼板組(行切開復位重建鋼板內(nèi)固定)。

2.2 手術方法

2.2.1BCFS組 采用全身麻醉，患者仰臥位，患側肩部墊高，頭偏向健側。以骨折處為中點沿鎖骨上緣切一4～5 cm長的切口，充分顯露骨折端。根據(jù)患者鎖骨形態(tài)將長8～10 cm、直徑4 mm的連接棒塑形。置入連接棒和固定塊，在骨折端兩側鉆孔并置入螺釘。鎖死近端螺釘，用撐開器使遠端固定塊和連接棒滑動以復位骨折端，然后將遠端螺釘鎖死。粉碎性骨折者，先用可吸收無創(chuàng)傷縫線捆扎或克氏針臨時固定，鎖死近端螺釘后滑動連接棒使骨折復位，再置入連接塊上的螺釘并鎖死。C形臂X線機透視下確認連接棒和螺釘位置滿意后，沖洗、逐層縫合切口。

2.2.2重建鋼板組 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者體位同BCFS組。以骨折處為中點沿鎖骨上緣切一 8 cm 長的切口，充分顯露骨折端。徹底清除骨折周圍的血腫和軟組織，保護血管和神經(jīng)。復位骨折端(粉碎性骨折者，將骨折塊復位后用螺釘固定或可吸收線捆扎)，置入已經(jīng)塑形的6～8孔重建鋼板，再選取合適的螺釘將兩端固定，徹底沖洗后逐層縫合切口。

2.3 療效和安全性評價方法比較2組患者的手術時間、切口長度、術中出血量、骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率。比較2組患者術前和末次隨訪時測定的肩關節(jié)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分[7]123-124、日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)肩關節(jié)評分[7]83-84和肩關節(jié)Neer評分[8]。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。2組患者年齡、手術時間、切口長度、術中出血量、骨折愈合時間的組間比較及肩關節(jié)疼痛VAS評分、肩關節(jié)JOA評分和Neer評分的組間和組內(nèi)比較均采用t檢驗，性別、損傷側別、致傷原因、骨折類型及并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果共納入70例患者，BCFS組37例、重建鋼板組33例。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(表1)。

表1 2組鎖骨骨折患者基線資料

3.2 療效和安全性評價結果2組患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，中位數(shù)15個月；骨折均愈合，骨折愈合時間6～16周，中位數(shù)11周。BCFS組手術時間、切口長度、骨折愈合時間均較重建鋼板組短，術中出血量較重建鋼板組少，并發(fā)癥發(fā)生率較重建鋼板組低(表2)。術前，2組患者肩關節(jié)疼痛VAS評分、肩關節(jié)JOA評分和Neer評分的組間差異均無統(tǒng)計學意義。末次隨訪時，2組患者肩關節(jié)疼痛VAS評分均較術前降低，且BCFS組低于重建鋼板組；2組患者肩關節(jié)JOA評分和Neer評分均較術前提高，且BCFS組均高于重建鋼板組。見表3、表4、表5。典型病例圖片見圖1、圖2。

表2 2組鎖骨骨折患者手術情況、骨折愈合時間及并發(fā)癥情況

表3 2組鎖骨骨折患者手術前后肩關節(jié)疼痛視覺模擬量表評分

表4 2組鎖骨骨折患者手術前后肩關節(jié)日本骨科協(xié)會評分

表5 2組鎖骨骨折患者手術前后肩關節(jié)Neer評分

圖1 右側鎖骨中段骨折經(jīng)皮微創(chuàng)橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)內(nèi)固定手術前后X線片

圖2 右側鎖骨中段骨折切開復位重建鋼板內(nèi)固定手術前后X線片

4 討 論

切開復位重建鋼板內(nèi)固定已成為治療鎖骨骨折的標準術式[9-11]，但為使固定達到一定的強度，該術式中鋼板須置于鎖骨上方或前方[12-13]。上置重建鋼板內(nèi)固定是治療鎖骨中段骨折的一種經(jīng)典固定方式，但是術后易出現(xiàn)骨折不愈合及內(nèi)固定物松動、斷裂等并發(fā)癥。鋼板置于鎖骨前方雖然較置于鎖骨上方更穩(wěn)定，但是由于鎖骨前表面的“S”形彎曲，鋼板折彎塑形復雜[14]。BCFS用于鎖骨骨折的治療則有以下優(yōu)勢：①內(nèi)固定物與鎖骨的接觸面積小，連接棒與骨折部位間存在一定的間隙，該間隙可以為骨折端骨痂的生長提供有利的空間，且可減少內(nèi)固定物對骨折處骨膜的壓迫，不破壞骨折端的血液循環(huán)，有利于骨折愈合[15-16]。②能根據(jù)鎖骨骨折的實際形態(tài)和固定需要選擇合適的連接棒及固定塊，較其他內(nèi)固定方式與鎖骨的解剖形態(tài)更貼合，能有效降低剛性應力[17-18]。③連接棒和固定塊的置入位置可自由選擇，有利于鎖骨外形的恢復[19]。④自由旋轉(zhuǎn)和滑動模塊的設計，能夠保證螺釘位置始終位于固定部位的中心區(qū)域，使固定更可靠。但BCFS用于鎖骨骨折的治療仍存在一些不足：①費用較高。②內(nèi)固定物與鎖骨的接觸面積較小，固定強度低[20]。

本研究結果表明，與切開復位重建鋼板內(nèi)固定相比，經(jīng)皮微創(chuàng)BCFS內(nèi)固定治療鎖骨骨折創(chuàng)傷小、骨折愈合時間短、術后肩關節(jié)疼痛緩解更明顯、更有利于肩關節(jié)功能恢復，且安全性高。