金鵬宇，史景超，黃寧，張磊

(象山縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療健康集團，浙江 象山 315700)

肱骨近端骨折是臨床常見的骨折類型，約占全身骨折的5%；老年患者約占肱骨近端骨折患者的80%[1-2]。臨床采用手術(shù)治療肱骨近端骨折，能夠?qū)崿F(xiàn)骨折端的解剖復(fù)位和堅強固定，完成肩袖損傷的修復(fù)；患者可早期進行功能鍛煉，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥[3]。對于復(fù)雜的干骺端骨折，鎖定接骨板內(nèi)固定存在易損傷肩袖、固定不牢固、后期易發(fā)生骨折移位等不足[4]。Multiloc髓內(nèi)釘是新一代直形鎖定髓內(nèi)釘，具有抗旋轉(zhuǎn)、抗彎曲、固定牢固等優(yōu)點，Multiloc髓內(nèi)釘內(nèi)固定是近年來治療肱骨近端骨折的新技術(shù)[5-7]。為了比較Multiloc髓內(nèi)釘內(nèi)固定與鎖定接骨板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的臨床療效與安全性，我們進行了相關(guān)臨床研究，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2017年1月至2020年1月在象山縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療健康集團住院治療的肱骨近端骨折患者的病例資料進行回顧性研究。本試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡≥45歲；②單側(cè)閉合性肱骨近端骨折；③骨折前肩關(guān)節(jié)功能正常；④Neer分型[8]為2部分、3部分或4部分骨折；⑤采用Multiloc髓內(nèi)釘內(nèi)固定或鎖定接骨板內(nèi)固定治療；⑥病例資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重神經(jīng)、血管損傷者；②合并肱骨近端以外的其他部位骨折者；③合并嚴(yán)重心腦血管疾病及肝腎功能障礙者；④合并惡性腫瘤者。

2 方 法

2.1 分組方法根據(jù)不同的內(nèi)固定方式將符合要求的患者分為髓內(nèi)釘內(nèi)固定組(Multiloc髓內(nèi)釘內(nèi)固定)和接骨板內(nèi)固定組(鎖定接骨板內(nèi)固定)。

2.2 手術(shù)方法2組患者均采用全身麻醉，患者取沙灘椅位，常規(guī)消毒鋪巾。

2.2.1髓內(nèi)釘內(nèi)固定組 手術(shù)入路選取肩峰前外側(cè)入路，切開皮膚、皮下組織，暴露肩袖。將肩袖局部縱行切開，暴露出肱骨頭及骨折端，在X線透視下使用克氏針撬撥復(fù)位骨折端并臨時固定。確認(rèn)復(fù)位滿意后，選取結(jié)節(jié)間溝后肱骨頭和大結(jié)節(jié)移行處為髓內(nèi)釘置入點，置入Multiloc髓內(nèi)釘，安裝交鎖釘?？p合加固切開的肩袖，放置引流管，逐層縫合切口。

2.2.2接骨板內(nèi)固定組 選取胸大肌三角肌入路，切開皮膚、皮下組織，鈍性分離肌肉組織后暴露肱骨骨折端，復(fù)位骨折端后以克氏針臨時固定。X線透視確認(rèn)復(fù)位滿意，鎖定接骨板內(nèi)固定，放置引流管，逐層縫合切口。

2.3 術(shù)后處理方法術(shù)后患肢予以懸吊固定；術(shù)后 3 d 患肩開始做簡單鐘擺運動，術(shù)后7 d患肩開始做被動內(nèi)旋和外展活動；術(shù)后6周及3個月復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況進行負(fù)重鍛煉。

2.4 療效及安全性評價方法比較2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、肩部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[9]123-124、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分[9]67-68及并發(fā)癥發(fā)生率。

2.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。2組患者性別、患肢側(cè)別、致傷原因、Neer分型、并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受傷至就診時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間的組間比較及肩部疼痛VAS評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分的組間和組內(nèi)比較均采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入58例，髓內(nèi)釘內(nèi)固定組34例，接骨板內(nèi)固定組24例。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性(表1)。

表1 2組肱骨近端骨折患者基線資料

3.2 一般指標(biāo)髓內(nèi)釘內(nèi)固定組患者的手術(shù)時間和住院時間均短于接骨板內(nèi)固定組，髓內(nèi)釘內(nèi)固定組患者的術(shù)中出血量少于接骨板內(nèi)固定組(表2)。

表2 2組肱骨近端骨折患者一般指標(biāo)

3.3 肩部疼痛VAS評分術(shù)前2組患者肩部疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后6個月，2組患者肩部疼痛VAS評分均低于術(shù)前，髓內(nèi)釘內(nèi)固定組患者肩部疼痛VAS評分低于接骨板內(nèi)固定組(表3)。

表3 2組肱骨近端骨折患者肩部疼痛視覺模擬量表評分

3.4 Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分術(shù)前2組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后6個月，2組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分均高于術(shù)前，髓內(nèi)釘內(nèi)固定組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分高于接骨板內(nèi)固定組(表4)。

表4 2組肱骨近端骨折患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分

3.5 并發(fā)癥發(fā)生率髓內(nèi)釘內(nèi)固定組1例發(fā)生肩峰撞擊征，接骨板內(nèi)固定組3例發(fā)生螺釘松動、2例發(fā)生肩峰撞擊征；髓內(nèi)釘內(nèi)固定組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于接骨板內(nèi)固定組(χ2=4.344，P=0.037)。

3.6 典型病例典型病例手術(shù)前后的影像資料見圖1、圖2。

圖1 肱骨近端骨折Multiloc髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)前后X線片

圖2 肱骨近端骨折鎖定接骨板內(nèi)固定手術(shù)前后X線片

4 討 論

肱骨近端骨折是老年人常見骨折，由于老年人多伴有骨質(zhì)疏松，擠壓、摔倒等引起的輕微暴力作用于肱骨近端，即可導(dǎo)致其骨折[10-11]。肱骨近端骨折會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動障礙，治療不當(dāng)將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[12-14]。臨床多采用鎖定接骨板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折，接骨板采用有限接觸的方式固定骨折端，固定牢靠，且能保護骨折端血供，促進骨折愈合[15-16]。但鎖定接骨板內(nèi)固定抵抗內(nèi)收力量較弱，對于內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損患者，治療后易發(fā)生內(nèi)翻畸形，導(dǎo)致骨折不愈合或畸形愈合[17-18]。

Multiloc髓內(nèi)釘為直形空心釘，其內(nèi)固定采用肱骨頭頂端中央進釘，對于復(fù)雜的肱骨近端骨折，Multiloc髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有較強的抗旋轉(zhuǎn)能力，一般在術(shù)后6周患肩可自由活動，術(shù)后3個月可進行負(fù)重鍛煉。Multiloc髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的有效率為79%～90%[19-20]。相較于鎖定接骨板內(nèi)固定，Multiloc髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有以下優(yōu)勢：①采用“釘中釘”設(shè)計，并利用軟骨下骨固定，把持力較強；②采用髓內(nèi)中心固定，肱骨近端采用多平面、多角度交鎖固定，固定牢靠，可早期進行功能鍛煉；③小切口分離軟組織，出血少，手術(shù)創(chuàng)傷??；④能夠保護骨折端血運，骨折愈合好[21]。Multiloc髓內(nèi)釘內(nèi)固定適用于肱骨近端2部分、3部分和4部分骨折，但對于4部分骨折，則需要手術(shù)醫(yī)師具有較高的復(fù)位和置釘技術(shù)[22-23]。

本研究結(jié)果表明，Multiloc髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨近端骨折，與鎖定接骨板內(nèi)固定相比，手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，能更好地緩解肩部疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能，且安全性高。