趙朝鋒，崔玉，高泉陽，韓盧麗，張?zhí)旖?/p>

(河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

Bennett骨折是指第1掌骨基底部骨折合并第1腕掌關(guān)節(jié)脫位或半脫位，屬部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。此類骨折較易復(fù)位，但復(fù)位后骨折端穩(wěn)定性差，易發(fā)生再次移位，進而可能誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或?qū)е履粗腹δ軠p退或喪失[1-3]。自20世紀80年代，我院姜友民等臨床醫(yī)師開始采用閉合復(fù)位撬壓器固定治療Bennett骨折，臨床療效較為滿意[4]。然而，對于不穩(wěn)定型Bennett骨折，由于拇長展肌和拇收肌對骨折端的牽拉，單純撬壓器固定易發(fā)生骨折端短縮移位。為了解決該問題，2013年3月至2018年11月，我們采用閉合復(fù)位撬壓器固定聯(lián)合指骨皮牽引治療Bennett骨折患者46例，并對其臨床療效及安全性進行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組46例，均為在河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院住院治療的Bennett骨折患者。男34例，女12例。年齡13～70歲，中位數(shù)41歲。均為新鮮閉合性骨折。左側(cè)13例，右側(cè)33例。致傷原因：跌傷26例，重物砸傷10例，擊打傷6例，交通傷4例。12例受傷后在當?shù)蒯t(yī)院行閉合復(fù)位石膏固定，治療后1周發(fā)生骨折端再次移位；16例在我院行單純撬壓器固定，治療后1周骨折端再次移位。受傷至本次治療時間3～10 d，中位數(shù)7 d。

2 方 法

2.1 治療方法患者取仰臥位或坐位，患肢肘關(guān)節(jié)屈曲90°、前臂中立位、拇指朝上。固定患肢前臂遠端，將1根膠布條的兩端分別縱行粘貼于拇指前后側(cè)，于拇指遠端留弧長為1～2 cm的半圓環(huán)，并以2根膠布條螺旋環(huán)繞拇指端粘貼以加固縱形膠布條。將1～2根橡皮筋穿過半圓環(huán)，術(shù)者一手牽拉橡皮筋向遠端牽引患者拇指，一手拇指用力向尺側(cè)和掌側(cè)推擠骨折端，觸摸感到骨折端平整提示骨折復(fù)位成功。復(fù)位后，持續(xù)牽拉橡皮筋維持牽引，同時安裝撬壓器固定：撬壓器的指環(huán)位于第1掌骨掌側(cè)、手柄基部位于骨折近端、手柄位于前臂橈側(cè)，維持第1掌指關(guān)節(jié)處于外展背伸位。最后將指骨皮牽引支具置于前臂尺側(cè)固定，將橡皮筋系于支撐桿的孔內(nèi)(圖1)。

圖1 指骨皮牽引支具及治療后患手外觀圖片

治療后每天檢查患者膠布條固定情況、手部皮膚情況。每隔7 d拍攝患手正斜位X線片，檢查骨折端是否發(fā)生移位；若治療后3周內(nèi)發(fā)生骨折端移位，及時予以糾正。治療后4周去除指骨皮牽引支具，指導(dǎo)患者行指間關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；治療后5周去除撬壓器，予以舒筋活絡(luò)類中藥薰洗患指，指導(dǎo)患者行掌指關(guān)節(jié)屈伸、拇指內(nèi)收外展及對掌功能鍛煉。

2.2 療效及安全性評價方法隨訪觀察骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況。末次隨訪時，采用中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會手部肌腱修復(fù)后評定標準[5]評價手部功能：優(yōu)，患手活動正常；良，患手總主動活動度(total active motion，TAM)>健側(cè)的75%；可，健側(cè)的50%<患手TAM≤健側(cè)的75%；差，患手TAM≤健側(cè)的50%。

3 結(jié) 果

本組患者均獲隨訪，隨訪時間10～12個月，中位數(shù)11個月。骨折均愈合，骨折臨床愈合時間4～6周，中位數(shù)5周。末次隨訪時，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會手部肌腱修復(fù)后評定標準，優(yōu)40例、良 5例、可1例。治療后2周，3例發(fā)生膠布條過敏，改行指骨骨牽引后過敏癥狀消失；治療后3～4周，5例發(fā)生膠布條松動滑脫，由于此時骨折端相對穩(wěn)定，去掉膠布條，清洗患手后重新粘貼膠布條；6例發(fā)生皮膚輕度壓瘡，常規(guī)碘伏消毒后瘡口結(jié)痂愈合；2例發(fā)生第1掌骨短縮畸形，其中1例拇指功能可滿足日常生活需要，另1例第1腕掌關(guān)節(jié)活動后無不適癥狀。典型病例圖片見圖2。

圖2 Bennett骨折閉合復(fù)位撬壓器固定聯(lián)合指骨皮牽引治療前后圖片

4 討 論

Bennett骨折是拇指受到其縱軸方向的外力所致，是第1掌骨基底部骨折的常見類型之一[6-7]。Bennett骨折較易復(fù)位，但由于骨折部位解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，骨折端穩(wěn)定性差，固定過程中易發(fā)生復(fù)位丟失[8]。Bennett骨折屬于部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因此，治療時應(yīng)盡可能實現(xiàn)解剖復(fù)位，確保關(guān)節(jié)面平整，以恢復(fù)手部正常功能[9-11]。目前，臨床常采用閉合復(fù)位外固定、閉合復(fù)位內(nèi)固定及切開復(fù)位內(nèi)固定等方法治療Bennett骨折。閉合復(fù)位外固定包括石膏外固定[12]、石膏鐵絲指夾板外固定[13]、彈力繃帶聯(lián)合塑形夾板外固定[14]等。由于這些固定方式對骨折端均無直接加壓，在局部腫脹消退后易發(fā)生骨折端再次移位[15]。本研究中12例在當?shù)蒯t(yī)院行石膏外固定，1周后均因腫脹消退導(dǎo)致石膏松動，第1掌骨無法被固定于外展背伸位，導(dǎo)致骨折端再次移位。閉合復(fù)位內(nèi)固定常采用克氏針進行固定，具有微創(chuàng)、固定可靠、骨折愈合時間短等優(yōu)點，但要求術(shù)者熟悉手部解剖結(jié)構(gòu)并具備較高的閉合穿針技術(shù)；此外，在穿針固定過程中由于難以有效維持骨折端穩(wěn)定，易發(fā)生骨折端再次移位[16]。切開復(fù)位內(nèi)固定包括微型螺釘內(nèi)固定、微型鋼板內(nèi)固定等，均能夠?qū)崿F(xiàn)骨折端解剖復(fù)位和牢靠固定，但手術(shù)創(chuàng)傷大、費用昂貴，且易發(fā)生切口感染、關(guān)節(jié)攣縮、肌腱粘連或損傷等并發(fā)癥，患者接受度低[17-20]。我們認為治療Bennett骨折應(yīng)首選創(chuàng)傷小、費用低、固定可靠的治療方案。我院姜友民等臨床醫(yī)師采用閉合復(fù)位撬壓器固定治療Bennett骨折，相較于傳統(tǒng)外固定方法具有顯著優(yōu)勢：撬壓器的指環(huán)位于第1掌骨的掌側(cè)，使第1掌骨處于外展位和背伸橈偏位；手柄基部位于骨折近端的橈側(cè)和背側(cè)，可分別向尺側(cè)和掌側(cè)施加壓力；由指環(huán)產(chǎn)生的撬拉力和手柄基部產(chǎn)生的壓力形成力學(xué)三角，具有較強的力學(xué)穩(wěn)定性。因此，采用撬壓器固定治療骨折端無明顯移位的穩(wěn)定型 Bennett 骨折，固定效果滿意。然而，對于不穩(wěn)定型Bennett骨折，拇長展肌、拇收肌及關(guān)節(jié)囊的牽拉作用導(dǎo)致骨折端易發(fā)生短縮移位，而單純撬壓器固定對拇長展肌及拇收肌牽拉的抵抗作用有限[21]。本研究中16例采用單純撬壓器固定治療，固定1周后發(fā)生骨折端短縮移位；該16例患者均為斜形骨折，且部分患者合并腕掌關(guān)節(jié)脫位，均屬于不穩(wěn)定型Bennett骨折。為此，我們設(shè)計了指骨皮牽引支具，利用橡皮筋的彈力將骨折遠端向遠端持續(xù)牽引，可阻止骨折遠端回縮[22]；且持續(xù)牽引使關(guān)節(jié)囊及肌腱緊張，可對骨折端發(fā)揮約束作用。此外，指骨皮牽引支具的支撐桿可根據(jù)需要調(diào)整第1掌骨的外展角度，輔助撬壓器維持第1掌指關(guān)節(jié)處于外展位。采用撬壓器固定聯(lián)合指骨皮牽引治療不穩(wěn)定型Bennett骨折，能夠有效克服拇長展肌和拇收肌對骨折遠端的牽拉作用，避免短縮畸形的發(fā)生。

采用撬壓器固定聯(lián)合指骨皮牽引治療Bennett骨折需注意：①治療前期密切觀察患者手部的顏色、溫度、感覺情況，牽引后3～48 h，大部分患者會出現(xiàn)手指末梢麻木癥狀，該癥狀屬于正常牽拉反應(yīng)，2 d后麻木感消失；②環(huán)形膠布條應(yīng)螺旋形纏繞，且須松緊適度，纏繞過緊會影響手指末梢血液循環(huán)，過松則容易脫落；③在撬壓器手柄基部與皮膚接觸點放置軟海綿，以防止發(fā)生皮膚壓瘡；④治療過程中應(yīng)密切觀察患手皮膚有無皮疹、水皰等過敏反應(yīng)，若皮膚過敏嚴重則需改行骨牽引。

本組患者治療結(jié)果表明，采用閉合復(fù)位撬壓器固定聯(lián)合指骨皮牽引治療Bennett骨折，骨折愈合和手部功能恢復(fù)好，且安全性高。