呂為良

永城市人民醫(yī)院普外科二病區(qū) (河南 商丘 476600)

我國年新發(fā)胃癌病例約48萬，占癌癥總量的10.8%，位列前三[1]。胃癌根治術(shù)是目前早期胃癌治愈的唯一手段，使胃癌患者病死率明顯下降[2]。但文獻(xiàn)報(bào)道顯示，胃癌根治術(shù)術(shù)后發(fā)生肺轉(zhuǎn)移概率為1.3%～3.8%，約占所有轉(zhuǎn)移病例的40%[3-4]。胃癌術(shù)后肺癌轉(zhuǎn)移患者預(yù)后差，3年生存率不足4%[5]，而肺轉(zhuǎn)移的臨床特征不顯著，且尚缺乏肺轉(zhuǎn)移診斷的特異性指標(biāo)，易延誤治療時(shí)間。但目前胃癌根治術(shù)患者術(shù)后發(fā)生肺轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的研究報(bào)道較少。為此，本研究分析胃癌根治術(shù)后發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，以期為術(shù)后肺轉(zhuǎn)移的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月至2020年4月在我院收治的胃癌根治術(shù)后發(fā)生肺轉(zhuǎn)移患者46例的病例資料，設(shè)為轉(zhuǎn)移組。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)胃鏡活檢病理、術(shù)后病理檢查證實(shí)為胃癌；術(shù)前TNM分期Ⅰ～Ⅲ；經(jīng)CT、PET-CT等檢查排除肺轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；胃癌復(fù)發(fā)者；術(shù)前接受放化療；病歷資料不完整。另選取同期于我院接受胃癌根治術(shù)未發(fā)生肺轉(zhuǎn)移125例患者，設(shè)為未轉(zhuǎn)移組，該組納排標(biāo)準(zhǔn)同轉(zhuǎn)移組，術(shù)后隨訪時(shí)間為3～5年，中位隨訪時(shí)間42個(gè)月。其中轉(zhuǎn)移組男27例，女19例，年齡35～89歲，平均年齡(67.50±5.27)歲，平均手術(shù)時(shí)間(204.34±19.89)min，平均術(shù)中出血量(185.20±16.94)mL；未轉(zhuǎn)移組男73例，女52例，年齡32～86歲，平均年齡(67.27±5.80)歲，平均手術(shù)時(shí)間(202.46±18.65)min，平均術(shù)中出血量(192.43±15.27)mL。兩組患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量等資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具可比性。

1.2 研究方法所有患者均按《腹腔鏡胃癌手術(shù)指南》[6]進(jìn)行手術(shù)，參照《胃癌治療指南》[7]行淋巴結(jié)清掃；收集兩組患者臨床資料，包括年齡、發(fā)病部位、腫瘤直徑、術(shù)前TNM分期、病理學(xué)類型、浸潤深度(T分期)、N分期、術(shù)前腫瘤標(biāo)志物水平、淋巴結(jié)清掃程度、術(shù)后輔助化療及其周期、輔助放療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用(±s)描述，組間比較為獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)(秩和檢驗(yàn))。危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 轉(zhuǎn)移組患者臨床特征轉(zhuǎn)移組46例患者中，15例(32.61%)患者臨床表現(xiàn)咳嗽、胸悶或胸痛等，其余均無明顯癥狀。經(jīng)血清腫瘤標(biāo)志物水平異?；蛐夭縓線片檢查發(fā)現(xiàn)：肺轉(zhuǎn)移部位：雙肺轉(zhuǎn)移22例(47.83%)、左肺14例(30.43%)、右肺10例(21.74%)。肺轉(zhuǎn)移時(shí)間：在術(shù)后第1年內(nèi)發(fā)生24例(52.17%)、術(shù)后第2年發(fā)生8例(17.39%)，術(shù)后第3～5年發(fā)生14例(30.43%)。

2.2 胃癌根治術(shù)后肺轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素分析轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組進(jìn)行單因素組間比較結(jié)果顯示，胃癌根治術(shù)后肺轉(zhuǎn)移與患者年齡、發(fā)病部位、腫瘤直徑、TNM分期、浸潤深度、N分期均有關(guān)(P＜0.05)，而與性別、病理學(xué)類型、術(shù)前血清腫瘤標(biāo)志物、淋巴結(jié)清掃程度、術(shù)后輔助化療及周期、輔助放療無關(guān)(P＞0.05)，見表1。

表1 胃癌根治術(shù)后肺轉(zhuǎn)移單因素分析結(jié)果[n(%)]

2.3 胃癌根治術(shù)后肺轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析以胃癌根治術(shù)后肺轉(zhuǎn)移為因變量(否=0，是=1)，以上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的臨床參數(shù)為多因素分析自變量，各自變量賦值見表2，進(jìn)行Logistic回歸分析結(jié)果顯示發(fā)病部位、浸潤深度、N分期為影響胃癌根治術(shù)后肺轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表3。

表2 多因素Logistic分析各自變量賦值情況

表3 胃癌根治術(shù)后肺轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

我國為胃癌高發(fā)國家，胃癌根治術(shù)作為早期胃癌治療的主要手段，能改善患者預(yù)后，但術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的主要因素[8]。研究發(fā)現(xiàn)，胃癌轉(zhuǎn)移方式主要有直接浸潤?quán)徑课弧⒀修D(zhuǎn)移及淋巴轉(zhuǎn)移等方式，由于肺部為血液系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)的聚集處，胃癌細(xì)胞易侵入血管或淋巴管系統(tǒng)而轉(zhuǎn)移至肺部，使肺部成為胃癌的主要轉(zhuǎn)移器官[9-10]。但肺轉(zhuǎn)移癌早期癥狀不典型，且缺乏有效的治療手段，胃癌肺轉(zhuǎn)移患者的中位生存時(shí)間僅7個(gè)月[11]。因此，明確影響胃癌根治術(shù)后肺轉(zhuǎn)移影響因素對(duì)預(yù)后評(píng)估具有重要意義。

本研究中轉(zhuǎn)移組在術(shù)后第1、2、3～5年內(nèi)肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率依次為52.17%、17.39%、30.43%，且67.39%患者發(fā)生肺轉(zhuǎn)移時(shí)無明顯癥狀，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[12]。提示胃癌根治術(shù)后1～2年內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)肺轉(zhuǎn)移早期監(jiān)控，嚴(yán)格隨訪和定期復(fù)查，結(jié)合胸部X線片和血清腫瘤標(biāo)志物及時(shí)進(jìn)行篩查。本研究分析發(fā)現(xiàn)，60歲以上胃癌患者較低于60歲患者術(shù)后肺轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，而Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡并非影響胃癌根治術(shù)后肺轉(zhuǎn)移的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[13]。但劉丹等[14]認(rèn)為年齡為胃癌根治術(shù)后肺轉(zhuǎn)移的唯一獨(dú)立預(yù)測因子。胃癌發(fā)病人群趨于老年化，老年人群機(jī)體免疫功能降低，肺功能下降，加之長期的癌癥高能量消耗，易使患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)慢，導(dǎo)致術(shù)后肺轉(zhuǎn)移病例增多；同時(shí)，年齡為非小細(xì)胞肺癌發(fā)病的高風(fēng)險(xiǎn)因素，而轉(zhuǎn)移性肺癌和原發(fā)肺癌鑒別困難，也可能是造成轉(zhuǎn)移組患者年齡趨于高齡化的原因之一。本研究結(jié)果顯示，發(fā)病部位、浸潤深度、N分期為影響胃癌根治術(shù)后肺轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險(xiǎn)因素，與研究報(bào)道結(jié)果一致[15]。胃體不同部位發(fā)病率存在較大差異，其中賁門癌發(fā)病率高，而隨著年齡增大，胃底黏膜腺體逐漸萎縮，食管胃交界向上移行，導(dǎo)致進(jìn)食后胃排空時(shí)間延長，殘留胃癌細(xì)胞易侵入食管下段黏膜下靜脈叢，再經(jīng)體循環(huán)、肺循環(huán)定植于肺部。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)胃癌間質(zhì)浸潤深度T3+T4是術(shù)后發(fā)生肺癌轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[16]。研究認(rèn)為，隨著腫瘤間質(zhì)浸潤深度增加，胃癌根治術(shù)中病灶組織清除難度越大，且浸潤越深，胃癌組織中缺氧誘導(dǎo)因子1α等基因表達(dá)增強(qiáng)，更有利于胃癌細(xì)胞侵襲和轉(zhuǎn)移[17]。同時(shí)，腫瘤組織浸潤過程中易侵犯神經(jīng)鞘或神經(jīng)束，而神經(jīng)鞘、血管及淋巴管相互連接形成通路，胃癌細(xì)胞易滲入該通路擴(kuò)散至肺部[18]。這個(gè)也提示對(duì)于間質(zhì)浸潤深度胃癌患者應(yīng)更加嚴(yán)密地制定手術(shù)方案，并可通過多靶點(diǎn)阻斷轉(zhuǎn)移途徑，降低肺轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。本研究也發(fā)現(xiàn)，N2-3期胃癌患者肺癌轉(zhuǎn)移率明顯高于N0-1期患者，但兩組術(shù)中淋巴清掃程度無明顯差異，表明擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍未能使術(shù)后肺轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)降低。淋巴侵襲是胃癌轉(zhuǎn)移的重要途徑，胃癌侵入淋巴系統(tǒng)后可通過誘發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，釋放可溶性因子刺激術(shù)后殘留胃癌細(xì)胞生長[19]；同時(shí)還能引起宿主免疫抑制，而促進(jìn)殘留的胃癌細(xì)胞的增殖，增加其遷移和侵襲能力[20]。

綜上所述，近端1/3處胃癌、浸潤深度T3+T4期及N2-3期為影響胃癌根治術(shù)后發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此類患者值得臨床重點(diǎn)關(guān)注。但本研究因納入病例較少、病例跨度較大，可能導(dǎo)致分析結(jié)果出現(xiàn)偏倚，有待今后多中心、大樣本量研究進(jìn)一步探索。