陳一堅 陳宇凱 徐文成

杭州師范大學附屬醫(yī)院 浙江 杭州 310015

經(jīng)皮行冠狀動脈介入治療（PCI）為常用治療冠心病的方法之一，可疏通狹窄冠脈管腔，直接改善心肌的血流灌注，挽救損傷心肌細胞，被普遍認為是臨床治療冠心病的有效手段之一。造影劑腎病(CIN)是指在血管內(nèi)造影后新發(fā)的或是加重的腎功能損害，一般量化的定義是指使用血管內(nèi)造影劑后48h內(nèi)出現(xiàn)的血肌酐(Scr)升高大于或等于44.2μmol/L(0.5mg/dl)或是Scr由基礎(chǔ)值升高≥25%，可以診斷為CIN。隨著需行冠狀動脈介入治療的冠心病患者數(shù)量的增多，造影劑引起的急性腎損傷已經(jīng)成為醫(yī)院獲得性急性腎損傷的第三大原因[1]。因此，通過臨床尋找一種能夠有效地防治造影劑對腎臟損傷的措施，對降低PCI術(shù)后并發(fā)癥的風險有重要的臨床價值。本研究針對冠心病行PCI治療患者，預防性給予參麥注射液治療，觀察其對PCI術(shù)后腎臟的保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2018年1月至2019年12月我院心內(nèi)科擇期擬行PCI術(shù)治療的冠心病患者120例。入院時均符合冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–HD）的診斷標準，均符合PCI術(shù)適應證：穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀；有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據(jù)明確，病變血管狹窄明顯［冠狀動脈中左前降支（LAD)、左回旋支（LCX)、右冠狀動脈（RCA)1支或以上內(nèi)徑狹窄≥70%］，病變血管供應中到大面積（＞10%)存活心肌的患者。按單純隨機分組方法將研究對象分為對照組與治療組，各60例。對照組男36例，女24例；年齡58～75歲，平均66.52±6.85歲；合并?。焊哐獕?3例，糖尿病22例，高血脂17例，腦卒中5例。治療組男38例，女22例；年齡59～75歲，平均66.84±6.92歲；合并?。焊哐獕?5例，糖尿病21例，高血脂18例，腦卒中7例。兩組一般資料相仿（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準：參照2010年中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準》“不穩(wěn)定型心絞痛”“心肌梗死”診斷標準，以病人臨床癥狀、體征、心肌酶譜、病史結(jié)合心電圖或運動試驗改變進行診斷。

1.3 治療方法：對照組：入院后常規(guī)給予拜阿司匹林、氯比格雷、阿托伐他汀、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等基礎(chǔ)藥物治療。PCI術(shù)前、術(shù)后6h常規(guī)連續(xù)給予生理鹽水以1ml/（kg?h）的滴速維持。服用二甲雙胍患者于術(shù)前2天停用，改為瑞格列奈。治療組：在對照組基礎(chǔ)上，PCI術(shù)前5天開始每日給予靜脈滴注參麥注射液100ml（杭州正大青春寶藥業(yè)有限公司，每毫升注射液相當于紅參、麥冬0.1g）。直到術(shù)后2天結(jié)束。

1.4 觀察指標：①CIN發(fā)生率比較。造影劑腎病的診斷標準[2]：在排除其他損害腎臟的因素后，應用碘造影劑后48h內(nèi)發(fā)生的血清肌酐（SCr)較基礎(chǔ)值升高≥25%或者絕對值升高≥44.2μmol/L。②治療前后腎功能比較。所有入選對象均于PCI術(shù)前24h、術(shù)后24h、48h分別采取靜脈血，檢測血清尿素氮（BUN）、血β2-微球蛋白（β 2-MG）、尿酸（UA）。③血清血肌酐（Scr）、血清胱蛋白酶抑制物（CysC）水平比較。以全自動生化儀檢測Scr及CysC。④腎小球濾過率（GFR）、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）比較。

1.5 統(tǒng)計學分析：兩組數(shù)據(jù)處理均采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示(±s)；治療前后同時間不同組計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，同組不同時間點各指標比較使用配對t檢驗。一般臨床計數(shù)資料比較，則采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后CIN發(fā)生率比較：治療組術(shù)后CIN發(fā)生2例，占3.33%，對照組10例，占16.67%。治療組發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)后腎功能水平比較：對照組術(shù)后24h、術(shù)后48h血清BUN、β2-MG、UA、Scr、CysC含量顯著高于術(shù)前（P＜0.05）。治療組術(shù)后24h、術(shù)后48h血清BUN、β2-MG、UA、Scr、CysC含量顯著低于同時間段對照組（P＜0.05）。治療組術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后48h血清BUN、β2-MG、UA、Scr、CysC含量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后腎功能及Scr、CysC比較（±s）

表1 兩組術(shù)后腎功能及Scr、CysC比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與對照組術(shù)后同時間點比較，#P＜0.05。

組別治療組對照組例數(shù)60 60時間術(shù)前術(shù)后24h術(shù)后48h術(shù)前術(shù)后24h術(shù)后48h BUN(mmol/L)3.85±0.52 3.91±0.58#4.02±0.61#3.81±0.51 5.28±0.63*5.59±0.74*β2-MG(mg/L)2.38±0.41 2.42±0.53#2.45±0.46#2.35±0.45 3.82±0.57*4.18±0.58*UA(μmol/L)225.16±25.47 228.61±28.75#230.34±28.64#225.07±25.39 256.18±26.51*285.33±27.81*Scr(μmol/L)68.23±4.16 71.57±4.24#75.42±4.03#68.16±4.15 74.33±5.18*78.51±6.51*CysC(mg/L)0.72±0.25 0.75±0.27#0.78±0.31#0.71±0.26 0.85±0.27*0.94±0.38*

2.3 兩組腎小球濾過率、內(nèi)生肌酐清除率比較：對照組術(shù)后24h、術(shù)后48h GFR、Ccr顯著低于術(shù)前（P＜0.05）。治療組術(shù)后24h、術(shù)后48h GFR、Ccr顯著高于同時間段對照組（P＜0.05）。治療組術(shù)前、術(shù)后 24h、術(shù)后48h GFR、Ccr差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組腎小球濾過率、內(nèi)生肌酐清除率比較（±s）

表2 兩組腎小球濾過率、內(nèi)生肌酐清除率比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與對照組術(shù)后同時間點比較，#P＜0.05。

組別治療組（60例）對照組（60例）時間術(shù)前術(shù)后24h術(shù)后48h術(shù)前術(shù)后24h術(shù)后48h GFR(ml/min)93.52±10.47 88.67±10.26#87.45±9.38#94.55±10.42 85.15±9.37*82.81±8.24*Ccr(ml/min)106.87±11.02 105.29±10.85#106.18±11.03#106.86±11.05 95.38±9.01*81.06±8.28*

3 討論

西醫(yī)對CIN的預防主要采用水化療法，雖可在一定程度上預防PCI術(shù)后CIN的發(fā)生，但整體效果不佳，尚缺乏其他確切的方法或藥物來有效預防造影劑腎損害的發(fā)生。中醫(yī)藥在CIN的防治中有著良好的臨床效果。參麥注射液由紅參和麥冬兩味中藥組成，主要有效成分為人參皂苷、麥冬皂苷等，方中紅參具剛健溫燥之性，最能振奮元氣；麥冬可養(yǎng)陰潤肺，益胃生津，清心除煩。現(xiàn)代藥理實驗研究證實，參麥注射液具有抗炎，改善微循環(huán)，抗氧化應激的作用，能通過免疫調(diào)節(jié)等多途徑發(fā)揮治療效果。諸多臨床報道顯示[3]，參麥注射液在治療急慢性腎功能衰竭患者中具有一定的臨床療效，能夠降低患者血漿中N末端B型鈉尿肽前體（NT-pro BNP）、肌鈣蛋白（cTnI）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）等相關(guān)指標的表達，有效降低肌酐、尿素氮等腎功能指標。因參麥注射液具有潛在腎臟保護功能，故應用于PCI術(shù)后具有可行性。本研究結(jié)果顯示，參麥注射液在預防PCI術(shù)后CIN的發(fā)生中具有確切的效果。為分析參麥注射液預防CIN發(fā)生的原因，我們觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后48h的相關(guān)腎功能指標，結(jié)果顯示，治療組PCI術(shù)后患者腎功能指標未見明顯影響，而對照組術(shù)后腎功能出現(xiàn)明顯損傷，這與前述參麥注射液可預防術(shù)后CIN的發(fā)生的結(jié)果類似。結(jié)合文獻分析，造影劑可損害腎臟血流動態(tài)，使腎血流阻力增加，腎血流量、腎小球濾過率下降。也可通過造影劑抑制一氧化氮、腺苷、內(nèi)皮素等細胞血管因子的調(diào)節(jié)作用，從而導致腎損傷。參麥注射液中的紅參具有擴張血管、增強冠脈血流量、改善心肌缺血、改善微循環(huán)、抗凝等多種作用，利于控制過度激活的腎素-血管緊張素系統(tǒng)，從而改善腎功能。

CysC作為新型急性腎損傷的生物標記物，可以有效反映PCI術(shù)后患者腎臟損傷的程度[4]。治療組術(shù)后24h、術(shù)后48h血清Scr、CysC與術(shù)前相比，未見明顯改變。而對照組術(shù)后24h、術(shù)后48h血清Scr、CysC均顯著高于術(shù)前，進一步說明對照組出現(xiàn)明顯的腎損傷，且在治療48h后無明顯改善。治療組PCI術(shù)后GFR、Ccr無明顯變化，而對照組PCI術(shù)后GFR、Ccr均有明顯下降，也再次證實了對照組術(shù)后有腎損傷出現(xiàn)。

綜上，對冠心病行PCI術(shù)者給予參麥注射液預防性治療，可降低造影劑腎病發(fā)生率，預防腎功能損傷發(fā)生。