何依紅，楊慶耿，劉煌，周玉靜

惠州市第一婦幼保健院麻醉科，廣東惠州 516001

小兒疝氣指的是腹股溝處的鞘狀突出關(guān)閉不全，致使鞘狀突內(nèi)進(jìn)入腹腔的內(nèi)容物，疝氣形成，患兒會(huì)有便秘、腹痛、腹脹等表現(xiàn)，在小兒外科屬常見(jiàn)病癥的一種，會(huì)對(duì)患兒的生長(zhǎng)和發(fā)育產(chǎn)生影響，重者可引發(fā)死亡[1]。 臨床現(xiàn)階段主要以腹腔鏡手術(shù)對(duì)該癥展開(kāi)治療， 因其療效顯著，創(chuàng)傷小，且術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，但因多種因素作用，如患兒躁動(dòng)、生理特殊的結(jié)構(gòu)等，要求手術(shù)麻醉具備較強(qiáng)的要求。 既往氣管插管全麻極易損傷呼吸道，且蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后極易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，因而麻醉效果不甚理想[2]。 聯(lián)合LMA、腹橫神經(jīng)阻滯展開(kāi)麻醉可將上述不足有效彌補(bǔ)，發(fā)揮麻醉鎮(zhèn)痛、肌松完全、誘導(dǎo)快、蘇醒快等作用，應(yīng)用價(jià)值較高[3]。 為明確該聯(lián)合麻醉實(shí)際的價(jià)值， 該文將其給予該院2018 年11 月—2019 年11 月間行腹腔鏡手術(shù)的疝氣患兒50 例，分析其應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院就診的疝氣患兒中隨機(jī)選取50 例，以麻醉方法不同均衡分為兩組，每組25 例，其中對(duì)照組男16例，女 9 例；年齡 1~6 歲，平均（2.84±1.16）歲；體質(zhì)量 6~20 kg，平均（13.11±3.15）kg。 觀察組男 17 例，女 8 例；年齡 1~7 歲，平均（2.32±1.13）歲；體質(zhì)量 6~20 kg，平均（13.87±3.34）kg。 組間一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)了該次研究。50 例入選患兒家屬均知曉該次研究，同意加入，并簽署了同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：50 例入選患兒均與診斷疝氣相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)符合并確診；具備完整、真實(shí)的病歷；與手術(shù)指征符合者[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物過(guò)敏者；氣管梗阻者；惡性腫瘤者；張口障礙者；精神疾病者；心肝腎存在嚴(yán)重不全者；患遺傳性或先天性疾病者[5]。

1.2 方法

50 例患兒均接受腹腔鏡下的疝囊高位結(jié)扎術(shù)，手術(shù)開(kāi)始前8 h 需禁食。

將全麻誘導(dǎo)氣管插管后靜吸復(fù)合麻醉給予對(duì)照組，首先完成靜脈通道的創(chuàng)建，取0.3 μg/kg 舒芬太尼[國(guó)藥準(zhǔn)字 H20054171，規(guī)格：1 mL:50 μg(以舒芬太尼計(jì))]，0.15 mg/kg 苯磺順阿曲庫(kù)銨 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20060927，規(guī)格：5 mg/瓶），2.5 mg/kg 丙泊酚 （國(guó)藥準(zhǔn)字 H20123138，規(guī)格：20 mL∶0.2 g），開(kāi)始誘導(dǎo)麻醉，將氣管插管置入，與麻醉機(jī)連接開(kāi)始機(jī)械通氣治療， 取2.0%~3.0%七氟烷（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20173007，規(guī)格：250 mL），持續(xù)性吸入。

觀察組麻醉時(shí)選擇聯(lián)合LMA 通氣、 腹橫神經(jīng)阻滯，保持左側(cè)臥位，將常規(guī)消毒鋪巾完成后，取6 號(hào)注射針頭，垂直進(jìn)針骶裂孔中心，在抵達(dá)骶管腔后，需反復(fù)回抽， 待確認(rèn)無(wú)血液和腦脊液后， 取1 mL/kg、0.2%羅哌卡因（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140763，規(guī)格：100 mg/10 mL)，七氟烷持續(xù)性吸入直至麻醉效果達(dá)到后，將喉罩置入，并連接麻醉機(jī)開(kāi)始機(jī)械通氣相關(guān)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比組間總有效率。 術(shù)后，患兒無(wú)疼痛感，生命體征平穩(wěn)，即為顯效；患兒疼痛較為輕微，生命體征波動(dòng)較為輕微，即為有效；患兒疼痛較為明顯，生命體征波動(dòng)較為明顯，即為無(wú)效[6]。 總有效率=顯效率+有效率。

②觀察并記錄組間不同時(shí)間段患者血氧飽和度（SpO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）水平。

③記錄并對(duì)比組間術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分（CHIPPS）評(píng)分及蘇醒時(shí)間，以嬰幼兒術(shù)后鎮(zhèn)痛（CHIPPS）評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，主要從5 個(gè)方面展開(kāi)，包括躁動(dòng)不安、下肢姿勢(shì)、軀干姿勢(shì)、面部表情、哭聲，每項(xiàng)最低分0 分，最高分2 分，10 分滿分，無(wú)疼痛即為0 分，劇烈疼痛即為 10 分[7-8]。

④記錄并對(duì)比組間發(fā)生并發(fā)癥的情況包括喉痙攣、咽部水腫、低SpO2、聲嘶、惡心等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果對(duì)比

組間麻醉效果對(duì)比，觀察組較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患兒麻醉效果對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組 SpO2、 MAP、HR 對(duì)比

麻醉后不同時(shí)間段， 觀察組SpO2較對(duì)照組高，MAP、HR 值較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒不同時(shí)間段 SpO2、 MAP、HR 對(duì)比（）

表2 兩組患兒不同時(shí)間段 SpO2、 MAP、HR 對(duì)比（）

注:#與同時(shí)段對(duì)照組對(duì)比，P＜0.05

組別 時(shí)間SpO2(%)MAP(mm Hg) HR( 次/min)觀察組（n=25）對(duì)照組（n=25）入室時(shí)插管時(shí)開(kāi)始手術(shù)5 min拔LMA 時(shí)入室時(shí)插管時(shí)開(kāi)始手術(shù)5 min拔管時(shí)98.77±1.04（97.13±1.36）#（97.02±1.30）#（98.66±1.31）#98.81±1.08 94.27±1.42 94.15±1.37 95.24±1.52 44.26±6.51（34.34±8.43）#（34.23±6.38）#（34.37±8.74）#44.93±6.76 48.29±9.28 47.16±8.79 38.95±8.93 126.11±10.42（128.74±12.63）#（129.43±14.96）#（128.85±9.79）#125.97±10.10 155.37±13.41 133.02±15.01 156.63±12.23

2.3 兩組CHIPPS 評(píng)分、蘇醒時(shí)間對(duì)比

組間術(shù)后 1 h、2 h、3 hCHIPPS 評(píng)分、 蘇醒時(shí)間對(duì)比，觀察組均較對(duì)照組佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒鎮(zhèn)痛評(píng)分、蘇醒時(shí)間對(duì)比（）

表3 兩組患兒鎮(zhèn)痛評(píng)分、蘇醒時(shí)間對(duì)比（）

組別 術(shù)后1 h 鎮(zhèn)痛（分）術(shù)后2 h 鎮(zhèn)痛（分）術(shù)后3 h 鎮(zhèn)痛（分）蘇醒時(shí)間（min）觀察組(n=25)對(duì)照組(n=25)t 值P 值0.52±0.25 0.73±0.19 3.344<0.05 0.67±0.26 0.88±0.21 3.142<0.05 0.94±0.49 1.31±0.32 3.161<0.05 8.4±3.9 12.4±4.9 3.194<0.05

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

組間術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比， 觀察組較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥分析[n(%)]

3 討論

在兒科，疝氣屬常見(jiàn)病癥的一種，存在較高的發(fā)病率，患兒中男性較女性多。 該癥會(huì)有營(yíng)養(yǎng)吸收不良、腹痛、腹脹等表現(xiàn)，有效的治療若延誤，極易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，如腸壞死、疝氣嵌頓等，重者可引發(fā)死亡。 因腹腔鏡手術(shù)各方面的優(yōu)勢(shì)，如微創(chuàng)、痛感輕、出血少等[9-11]。臨床常以腹腔鏡下的疝囊高危結(jié)扎術(shù)對(duì)小兒疝氣展開(kāi)治療，但因患兒呼吸較為特殊的結(jié)構(gòu)、年齡較小，術(shù)后極易出現(xiàn)躁動(dòng)等情況，且術(shù)后需較長(zhǎng)的時(shí)間方可蘇醒，手術(shù)操作的難度加大，要求麻醉具備較高的可控性，麻醉應(yīng)準(zhǔn)確掌握藥物劑量、麻醉深度等[12-14]。

小兒耐受麻醉的能力較差，因而麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，提高小兒麻醉安全性為臨床麻醉首要的任務(wù)， 在小兒麻醉中極易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，程度各異，小兒麻醉期間引發(fā)麻醉并發(fā)癥主要的原因在于呼吸系統(tǒng)因素， 因小兒喉腔的面積相對(duì)較小，咽部黏膜存在輕度的水腫，極易出現(xiàn)喉梗阻嚴(yán)重癥狀，在將麻醉以外其他因素排除后，與麻醉因素相關(guān)性較為直接的是氣管內(nèi)麻醉后引發(fā)的喉梗阻，氣管內(nèi)麻醉完成后，拔管后即刻，小兒極易出現(xiàn)吸氣性的呼吸困難，程度不等，降低SPO2值，此刻檢查喉鏡可見(jiàn)黏膜水腫，咽部充血，部分情況下，懸雍垂黏膜也可見(jiàn)水腫明顯，患兒蘇醒時(shí)因淺麻醉下，導(dǎo)管機(jī)械性刺激咽部，或粗糙的拔管動(dòng)作，極易出現(xiàn)支氣管痙攣和喉痙攣。

LMA 屬麻醉新型用具的一種， 介于面罩和氣管插管間， 可使患兒氣道呼吸得以維持， 其存在簡(jiǎn)單的操作，成功置入的概率較高，可有效預(yù)防損傷氣管黏膜和咽喉，其影響血流動(dòng)力學(xué)的程度較小，可引發(fā)較弱的免疫應(yīng)激反應(yīng)[15]。喉腔是指以喉壁圍成，借助喉軟骨、纖維膜、韌帶連接，屬管形腔的一種，其構(gòu)成包括喉黏膜、喉肌，十分敏感，一旦遭受外來(lái)刺激可引發(fā)水腫，加大拔管后發(fā)生通氣困難的程度，同時(shí)使心血管刺激加大，增加了麻醉的使用劑量，術(shù)后患者蘇醒的時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)患兒預(yù)后的恢復(fù)十分不利[16]。而LMA 通氣可與氣管、聲帶不發(fā)生接觸，蘇醒時(shí)，患兒的配合度與氣管插管傳統(tǒng)方式相比明顯更高，該手段僅需較小的麻醉劑量，引發(fā)的不良反應(yīng)較少，存在較高的安全性[17]。 小兒具備穩(wěn)定的骶管解剖結(jié)構(gòu)， 較少的變異情況， 成功穿刺的概率較高，極易擴(kuò)散，可使兒茶酚胺釋放顯著降低，可阻滯交感-腎上腺髓質(zhì)傳出的沖動(dòng)，手術(shù)免疫的應(yīng)激反應(yīng)可有效減輕，術(shù)中操作可引發(fā)較輕的牽拉反應(yīng)，肌松、鎮(zhèn)痛可發(fā)揮良好的效果，便于手術(shù)的開(kāi)展，因此得到兒科手術(shù)廣泛的應(yīng)用。

該次結(jié)果可見(jiàn)，組間麻醉效果對(duì)比，觀察組較對(duì)照組高， 麻醉后不同時(shí)間點(diǎn)， 觀察組MAP、HR 較對(duì)照組低， 而SpO2較對(duì)照組高， 術(shù)后不同時(shí)間段CHIPPS 評(píng)分、 蘇醒時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組， 且發(fā)生并發(fā)癥的概率對(duì)比，觀察組（4.0%）也較對(duì)照組（32.0%）低，表明聯(lián)合LMA 全麻、腹橫神經(jīng)阻滯取得了顯著的效果。

根據(jù)汪保玲等[18]研究顯示，其文中小兒疝氣行腹腔鏡手術(shù)選擇聯(lián)合LMA 全麻、 腹橫神經(jīng)阻滯后實(shí)施麻醉，其發(fā)生并發(fā)癥的概率達(dá)6.25%，與該文數(shù)據(jù)基本相符，證實(shí)該文的可靠性。

綜上所述， 小兒疝氣患兒治療選擇腹腔鏡手術(shù)時(shí)行LMA 全麻、腹橫神經(jīng)阻滯麻醉，療效確切，可使穩(wěn)定患兒的呼吸循環(huán)，縮短蘇醒的時(shí)間，藥物劑量較小，鎮(zhèn)痛作用較高，且存在較高的安全性。