黃碧霞 ，張一攀 ，郭少勇 ，黃麗玉

1.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建莆田 351100；2.莆田市第一醫(yī)院口腔科，福建莆田 351100

血管性帕金森綜合征(VP)和帕金森病（PD）是比較常見(jiàn)的中老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病， 常有類(lèi)似的肢體強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)徐緩，步態(tài)笨拙等運(yùn)動(dòng)障礙臨床表現(xiàn)[1]。 臨床工作中，因臨床表現(xiàn)的重疊和缺乏神經(jīng)影像學(xué)特異性，二者的鑒別診斷常常是困難的[2]。 黑質(zhì)紋狀體病變可影響VP 對(duì)左旋多巴反應(yīng)率[3]，故對(duì)黑質(zhì)紋狀體鐵沉積的研究可能對(duì)疾病診斷具有一定的鑒別意義。 SWI 是MRI 成像中一種特殊系列，可以通過(guò)磁敏感性差別，獲取磁敏感性強(qiáng)度及相位的數(shù)據(jù)， 對(duì)非血紅素鐵的成像更加清晰[4]，故可評(píng)估腦深部組織中鐵的沉積，相位圖上呈低信號(hào)改變。腦微出血(CMBs)的影像學(xué)定義為SWI上的小而圓的低密度病變。 CMBs 被證實(shí)是由受損的小腦血管泄漏的慢性微出血產(chǎn)物引起的， 其神經(jīng)放射學(xué)分布與其組織學(xué)發(fā)病機(jī)制有關(guān)，可能是導(dǎo)致VP 的一個(gè)危險(xiǎn)因素。 該研究方便收集于2018 年6 月—2020 年6月期間在莆田學(xué)院附屬醫(yī)院門(mén)診和住院的PD 患者（30 例）、VP 患者（28 例）和健康同齡老人（28 各）作為對(duì)照組為研究對(duì)象，比較SWI 檢測(cè)PD、VP 患者及正常對(duì)照者的錐體外系各核團(tuán)相位值及相應(yīng)腦區(qū)CMBs 的差異， 探索其在PD 與VP 中的診斷和鑒別診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究設(shè)計(jì)， 方便選取在該院門(mén)診和收治入院的血管性帕金森綜合征患者（VP 組）、帕金森病患者（PD 組），同時(shí)收集同期來(lái)該院體檢的健康同齡老人（NC 組）作為對(duì)照組為研究對(duì)象，其中PD 組30 例（男 13 例，女 17 例），VP 組 28 例（男 15 例，女 13 例），NC 組 28 名（男 13 名，女 15 名），收集入組患者一般資料， 根據(jù)世界運(yùn)動(dòng)障礙病學(xué)會(huì)新版帕金森病綜合評(píng)價(jià)量表 （MDS-UPDRS） 對(duì)入組患者進(jìn)行 HoeHn-Yahr 分級(jí)。入選PD 組患者：均符合2015 版運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)帕金森病(PD)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，入選VP 組患者：均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組的血管性帕金森綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]， 對(duì)照組為無(wú)以上條件者。 該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有被試者均簽署了書(shū)面知情通知書(shū)。

1.2 影像學(xué)檢查

采用GE 3.0T MR 掃描儀進(jìn)行頭顱掃描，8 通道頭頸聯(lián)合線(xiàn)圈為接受線(xiàn)圈，MRI 掃描序列包括T1 加權(quán)成像 ( T1WI) 、TT2 加權(quán)成像 ( T2WI)、 彌散加權(quán)成像(DWI)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)以及SWI 掃描。 SWI掃描參數(shù)：TR：68.2 ms，TE：6.06 ms， 翻轉(zhuǎn)角 20°， 回波數(shù)：12，層厚：2.0 mm，矩陣：416×356，寬帶：31.25 Hz，激勵(lì)次數(shù) NEX：1。

1.3 CMBs 評(píng)估

CMBs 定義為SWI 上圓形或卵圓形的低信號(hào)或信號(hào)缺失，排除其他偽像造成，直徑為2~5 mm ，不超過(guò)10 mm[7]。 由 2 名醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師閱片，根據(jù) SWI 影像結(jié)果判斷有無(wú) CMBs， 并依據(jù) MARS 量表記錄患者CMBs 個(gè)數(shù)。

1.4 圖像處理與數(shù)據(jù)測(cè)量

掃描所取得的圖像輸入GE aw4.6 工作站，經(jīng)Functool 軟件圖像后處理，得到幅度圖及相位圖，測(cè)量椎體外系各核團(tuán)，即殼核(PUT)、黑質(zhì)致密帶(SNc)、黑質(zhì)網(wǎng)狀帶(SNr)、蒼白球(Gp)、尾狀核(CN)和紅核(RN)相位值，所有病例各核團(tuán)的相位值均采用盲法測(cè)量， 測(cè)量由2 名醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師在不同時(shí)間獨(dú)立完成,取兩者測(cè)量的平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)后，組間比較采用單因素方差分析（ANOVA），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組研究對(duì)象一般資料及CMBs 比較

PD 組、VP 組和正常對(duì)照組進(jìn)行比較， 各組間性別和年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 VP 組 CMBs 數(shù)目(7.11±2.657)個(gè)與 PD 組(0.53±0.973)個(gè)、對(duì)照組(0.25±0.585)個(gè)比較明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=155.407，P＜0.01），但 PD 組與對(duì)照組 CMBs 數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 PD 組、VP 組和對(duì)照組患者年齡及CMBs 比較()

表1 PD 組、VP 組和對(duì)照組患者年齡及CMBs 比較()

注：a 與對(duì)照組比較，P＜0.01；b 與 PD 組比較，P＜0.01

一般資料PD 組(n=30)VP 組(n=28) 對(duì)照組(n=28)年齡(歲)CMBs(個(gè))66.20±6.370 0.53±0.973 67.61±4.086(7.11±2.657)a,b 64.68±6.177 0.25±0.585

2.2 3 組研究對(duì)象錐體外系各核團(tuán)相位值比較

與 VP 組、對(duì)照組比較，PD 組 PUT、SNc、Gp 相位值(-0.409±0.008)，(0.038±0.004)，(-0.247±0.006)明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而 SNr、CN、RN 無(wú)明顯減低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 VP 組與對(duì)照組相比，錐體外系各核團(tuán)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 PD 組、VP 組和對(duì)照組錐體外系各核團(tuán)相位值比較()

表2 PD 組、VP 組和對(duì)照組錐體外系各核團(tuán)相位值比較()

注：a 與對(duì)照組比較，P＜0.01；b 與 VP 組比較，P＜0.01

錐體外系核團(tuán)PD 組(n=30)VP 組(n=28) 對(duì)照組(n=28)PUT SNc SNr Gp CN RN(-0.409±0.008)a,b(0.038±0.004)a,b-0.397±0.017(-0.247±0.006)a,b 0.039±0.003-0.118±0.007-0.184±0.010 0.060±0.034-0.393±0.044-0.130±0.004 0.041±0.002-0.120±0.001-0.178±0.009 0.062±0.004-0.392±0.003-0.126±0.008 0.040±0.003-0.120±0.003

2.3 PD 組和VP 組研究對(duì)象在不同Hoehn-Yahr 分級(jí)錐體外系各核團(tuán)相位值比較

對(duì)PD 患者及 VP 患者進(jìn)行 Hoehn-Yahr 分級(jí)，各級(jí)PD 患者 PUT、SNc、Gp 相位值之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表 3；而 VP 患者 IV 級(jí)時(shí)才出現(xiàn) SNc、SNr、Gp 相位值[分別為（0.055±0.001）、（-0.399±0.004）、（-0.136±0.003）]降低，與 I~II 級(jí)、III 級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；CN、RN 相位值在各級(jí) PD、VP 患者之間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 4。

表3 PD 組不同Hoehn-Yahr 分級(jí)錐體外系各核團(tuán)相位值比較()

表3 PD 組不同Hoehn-Yahr 分級(jí)錐體外系各核團(tuán)相位值比較()

注：aIII 級(jí)與 I~II 級(jí)比較，P＜0.01；bIV 級(jí)與 I~II 級(jí)比較，P＜0.01；cIV 級(jí)與III 級(jí)比較，P＜0.01

錐體外系核團(tuán)I~II 級(jí)(n=14)III 級(jí) (n=9) IV 級(jí) (n=7)PUT SNc SNr Gp CN RN-0.401±0.002 0.040±0.002-0.387±0.008-0.241±0.004 0.039±0.004-0.117±0.006(-0.413±0.003)a(0.038±0.001)a(-0.401±0.007)a(-0.248±0.002)a 0.039±0.001-0.121±0.009(-0.419±0.002)b,c(0.032±0.002)b,c(-0.410±0.002)b(-0.256±0.005)b,c 0.039±0.005-0.115±0.005

表4 VP 組不同Hoehn-Yahr 分級(jí)錐體外系各核團(tuán)相位值比較()

表4 VP 組不同Hoehn-Yahr 分級(jí)錐體外系各核團(tuán)相位值比較()

注：aIII 級(jí)與 I~II 級(jí)比較，P＜0.01；bIV 級(jí)與 I~II 級(jí)比較，P＜0.01；cIV 級(jí)與III 級(jí)比較，P＜0.01

錐體外系核團(tuán)I~II 級(jí)(n=13)III 級(jí) (n=8) IV 級(jí) (n=7)PUT SNc SNr Gp CN RN-0.175±0.005 0.623±0.002-0.390±0.002-0.128±0.002 0.040±0.019-0.120±0.002(-0.190±0.002)a(0.060±0.001)a-0.390±0.003-0.127±0.002 0.041±0.003-0.120±0.001(-0.194±0.005)b(0.055±0.001)b,c(-0.399±0.004)b,c(-0.136±0.003)b,c 0.041±0.001-0.012±0.002

3 討論

帕金森綜合征是一個(gè)癥候群，有以下主要特征：靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)反射消失、屈曲姿勢(shì)、凍結(jié)（運(yùn)動(dòng)阻滯），其中最常見(jiàn)的類(lèi)型是原發(fā)性帕金森病 （PD），PD 在我國(guó) 65 歲以上人群患病率為1 700/10 萬(wàn)，隨著年齡增加而升高。其次為血管性帕金森綜合征群（VP），是指腦卒中或其他血管病變導(dǎo)致的帕金森癥候群，如多灶性腔隙性腦梗死、皮質(zhì)下白質(zhì)腦病、血管炎、血管淀粉樣病、動(dòng)脈硬化性帕金森綜合征等病累及紋狀體、黑質(zhì)時(shí)，均可產(chǎn)生肢體強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)徐緩，步態(tài)笨拙等少動(dòng)-強(qiáng)直綜合征， 類(lèi)似多巴胺性神經(jīng)變性病，易與PD 混淆。盡管血、腦脊液檢查不能夠診斷PD、VP，但是一些影像學(xué)技術(shù)可以幫助鑒別PD 和VP， 如腦部葡萄糖代謝顯像PET/CT 檢查[8]、多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體SPECT檢查[9-10]、T1 磁化準(zhǔn)備快速梯度回波（MPRAGE）和 T2 Flair 序列測(cè)量尾狀核和白質(zhì)高信號(hào)病灶體積[11]、磁敏感加權(quán)成像技術(shù)(SWI) 檢查[12]，但因 18F-FDG PET/CT 和多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體SPECT 因價(jià)格昂貴和操作性無(wú)法普及原因， 限制了其應(yīng)用和推廣， 而且有專(zhuān)家組不推薦使用FDG 來(lái)作為帕金森綜合征早期鑒別診斷[13]?；谝陨显颍撗芯坷肧WI 系列的優(yōu)勢(shì)，在校正相位圖上測(cè)量相位值以定量描述腦內(nèi)核團(tuán)鐵的沉積，以探索其在PD與VP 中的應(yīng)用價(jià)值。

SWI 可以準(zhǔn)確地通過(guò)反映磁敏感性差異，通過(guò)定量分析功能，在其校正的相位圖上，可以測(cè)量出相位位移值， 該值與組織的磁敏感性呈正比。 而該研究是采用SWI 系列測(cè)量PD 患者、VP 患者和正常人腦內(nèi)椎體外系各核團(tuán)即 PUT、SNc、SNr、Gp、RN、CN 相位值并進(jìn)行比較差異。呂德勇等[14]研究發(fā)現(xiàn)，PD 患者錐體外系核團(tuán)相位值即殼核（-0.42±0.14）、黑質(zhì)致密帶（0.06±0.01）、蒼白球（-0.25±0.08）與VP 患者對(duì)應(yīng)核團(tuán)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；同樣，該研究結(jié)果顯示: PD 組的殼核、黑質(zhì)致密帶、 蒼白球相位值分別為 （-0.409±0.008），（0.038±0.004），（-0.247±0.006） 較 VP 組和對(duì)照組有明顯減低（P＜0.01），而 SNr、CN、RN 在 PD 組與 VP 之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，VP 組的相位值與對(duì)照組相比，錐體外系各核團(tuán)比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，從該研究結(jié)果可以推斷，PD 患者的運(yùn)動(dòng)障礙是殼核、黑質(zhì)致密帶、 蒼白球的神經(jīng)元鐵沉積后出現(xiàn)變性丟失而分泌多巴胺能減少所致，而VP 患者的相關(guān)核團(tuán)鐵沉積則不顯著， 考慮與多巴胺能神經(jīng)元變性缺失關(guān)系甚微，也許與腦內(nèi)環(huán)路破壞有關(guān)而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙。 該研究結(jié)果同樣與Wang 等[12]的 Meta 分析中尸檢和SWI 顯示晚期 PD 殼核（PUT）、蒼白球（Gp）鐵沉積顯著的結(jié)果有一致性。 還有研究人員對(duì)PD 和VP 患者進(jìn)行Hoehn-Yahr 分級(jí)后發(fā)現(xiàn)， 隨著Hoehn-Yahr 分級(jí)的級(jí)別增高，錐體外系各核團(tuán)的相位值降低， 尤其以PUT、SNc、GP為著[15]，該研究的結(jié)果同樣表明有PD 病情嚴(yán)重程度與腦內(nèi)錐體外系各核團(tuán)的相位值有密切關(guān)系。

CMBs 之前被發(fā)現(xiàn)與多種疾病相關(guān)，包括高血壓、缺血性中風(fēng)、自發(fā)性腦出血、血管性認(rèn)知障礙、腦淀粉樣血管病。 該研究結(jié)果顯示，VP 組CMBs 個(gè)數(shù)與PD 組和正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），考慮VP 患者出現(xiàn)腦微出血概率更高，可能是因?yàn)閂P 患者多合并高血壓病及腦小血管病有關(guān)。 在PD 患者中， 深部或幕下CMBs 比大葉CMBs 更常見(jiàn)，且與高血壓、OH 和缺血性卒中病史相關(guān)[16]。而該研究結(jié)果顯示，PD 組與正常對(duì)照組之間CMBs 數(shù)目對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，且PD 患者未發(fā)現(xiàn)明顯腦微出血，可能因該研究樣本量少，故與Kim 等[17]報(bào)道存在一定差別。 鮮有研究探討CMBs與PD 的疾病癥狀及亞型的關(guān)系，對(duì)于CMBs 是否影響PD 患者的臨床特征存在爭(zhēng)議[18]，該研究缺乏對(duì)PD 和VP亞型展開(kāi)研究。 因該研究受樣本量及測(cè)量技術(shù)等原因限制，相關(guān)結(jié)論仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述， 應(yīng)用SWI 測(cè)量錐體外系各個(gè)核團(tuán)相位值和記錄CMBs 數(shù)目， 定量分析PD 和VP 的腦沉積情況和微出血情況，對(duì)PD 和VP 的臨床鑒別診斷提供一定的參考價(jià)值。