楊璞葉 楊明博 薛永明 秦靈芝

(1.西安市第八醫(yī)院,陜西 西安 710061；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,陜西 西安 710061)

新冠肺炎(new coronavirus pneumonia,NCP)是本世紀(jì)來，繼急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)、中東呼吸綜合征(middle east respiratory syndrome，MERS)后，第三次由冠狀病毒導(dǎo)致的國(guó)際關(guān)注的公共衛(wèi)生事件。由于其潛伏期長(zhǎng)，早期臨床癥狀不典型，但傳播速度快，傳染性強(qiáng)，具有發(fā)病率高，病情發(fā)展迅速的特點(diǎn)。重癥患者可出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等危及生命。因此，NCP給全球公共衛(wèi)生構(gòu)成巨大威脅，給社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和恐慌。目前經(jīng)過采取一系列防控措施，境內(nèi)疫情得到一定程度遏制，境外發(fā)病人數(shù)仍呈上升態(tài)勢(shì)，在全球100多個(gè)國(guó)家蔓延，NCP成為大流行病的威脅已變得非?，F(xiàn)實(shí)。

由于存在強(qiáng)烈地人與人之間傳染風(fēng)險(xiǎn)，如何簡(jiǎn)單方便的早期診斷并判斷病情進(jìn)程，降低院感防控風(fēng)險(xiǎn)及危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，迅速準(zhǔn)確判斷病程及預(yù)后，選擇合適的治療方案，對(duì)于提前識(shí)別患者進(jìn)行干預(yù)，減少危重病例發(fā)生，挽救生命，對(duì)控制疫情有著重要意義。根據(jù)人體外在體征變化“司外揣內(nèi)”來分析機(jī)體內(nèi)部變化是中醫(yī)的經(jīng)典思維模式和臨床手段，對(duì)各種疾病的診斷方面具有豐富成熟經(jīng)驗(yàn)，尤其舌診在溫病學(xué)中應(yīng)用尤為廣泛。我們發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的學(xué)科優(yōu)勢(shì)，將現(xiàn)代影像學(xué)CT表現(xiàn)作為中醫(yī)望診的延伸，聯(lián)合舌診用于NCP疾病辨病、辨證中，作為判斷疾病進(jìn)程、評(píng)估療效、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的依據(jù)，用于指導(dǎo)治療，提高辨證論治準(zhǔn)確程度和療效?，F(xiàn)結(jié)合近期新冠肺炎患者的病理解剖結(jié)果，探討其治療機(jī)制如下。

1 新冠肺炎的病理特征

西醫(yī)病理學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基石，通過研究疾病病因、發(fā)展機(jī)制、病理改變和疾病轉(zhuǎn)歸，為臨床診斷與治療提供科學(xué)依據(jù)，揭示疾病的本質(zhì)。從另一層面來說，也是中醫(yī)證候病機(jī)的基礎(chǔ)，是辨證論治的依據(jù)。近期NCP的病理結(jié)果顯示肺臟呈不同程度的實(shí)變；肺泡腔內(nèi)見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成；肺泡隔血管充血、水腫，可見單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及血管內(nèi)透明血栓形成；肺組織灶性出血、壞死，可出現(xiàn)出血性梗死；部分肺泡腔滲出物機(jī)化和肺間質(zhì)纖維化；肺內(nèi)支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內(nèi)可見黏液及黏液栓形成；少數(shù)肺泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成；電鏡下支氣管黏膜上皮和Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見冠狀病毒顆粒[1]。新冠肺炎病理目前仍待深入研究，但根據(jù)以上相關(guān)病理發(fā)現(xiàn)，參照SARS和MERS的病理改變，推測(cè)其發(fā)病機(jī)制為2019-CoV-2通過與血管緊張素酶2結(jié)合侵入人體后，一方面直接損傷機(jī)體細(xì)胞，另一方面可通過免疫造成肺部嚴(yán)重的損傷。病理過程大致可分為急性滲出性炎、脫屑性肺泡炎及終末細(xì)支氣管炎(脫屑變)和修復(fù)性增生等3種時(shí)期[2]。不同階段的病理決定了各期不同的臨床特征。

2 基于病理學(xué)的新冠肺炎的影像學(xué)分期

根據(jù)目前臨床經(jīng)驗(yàn)，基于病理的NCP肺部影像學(xué)表現(xiàn)在疾病早期常早于臨床癥狀出現(xiàn)。國(guó)內(nèi)外影像專家對(duì)COVID-19的影像共識(shí)：CT是當(dāng)前篩查和與診斷的主要手段,具有不可替代的作用，特別在臨床前期。根據(jù)NCP肺部CT影像將COVID-19分為4期[3]：①早期，胸部CT病變呈淡薄斑片狀磨玻璃密度影(GGO)，多局限性、散在分布于兩中下肺野，主要見于胸膜下。②進(jìn)展期，病灶多發(fā)，表現(xiàn)為GGO滲出、融合或伴有實(shí)變，以雙肺野中外帶分布多見，可伴少量胸腔積液。③重癥期(危重癥)相當(dāng)于疾病晚期，雙肺密度彌漫性、廣泛性進(jìn)一步增高，稱為“白肺”。此期病灶發(fā)展迅速，48 h可增加50%以上，治療困難，患者死亡率較高。④恢復(fù)期，病灶縮小或吸收，部分病例可見肺間質(zhì)纖維化改變?；诓±淼姆尾坑跋駥W(xué)對(duì)了解NCP的發(fā)展機(jī)制、病理改變和疾病轉(zhuǎn)歸，有針對(duì)性地及時(shí)阻斷或逆轉(zhuǎn)其病理性發(fā)展進(jìn)程，阻止病情惡化，對(duì)提高治愈率、降低病死率具有重要意義。但反復(fù)的影像檢查不但會(huì)增加患者電離輻射的損傷，升高院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，對(duì)病情較重的患者還存在較大轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)疾病恢復(fù)期CT影像會(huì)晚于臨床病情。

3 不同辨證分期的中醫(yī)舌象、CT影像特征

臨床舌象觀察是中醫(yī)望診的重要手段，是簡(jiǎn)單易行、有實(shí)用價(jià)值的輔助診斷方法。中醫(yī)認(rèn)為,人體臟腑、氣血、津液的虛實(shí),疾病的深淺輕重變化都能客觀的反映于舌象上，因而舌診能夠比較客觀的反應(yīng)病情的變化,并能在疾病的發(fā)展過程中,隨病情變化而及時(shí)地顯現(xiàn)出來。

從筆者臨床觀察，NCP屬于中醫(yī)“疫病”“濕瘟”范疇，病因?yàn)闈穸局?，病位在肺，與脾緊密相關(guān)，中心病機(jī)涉及濕、熱、毒、痰、瘀，臨床以濕邪困脾閉肺，氣機(jī)升降失司為突出表現(xiàn)。濕郁肌表，則身困；濕聚為痰，肺失宣降，咳痰、胸悶而喘；濕困中焦，脾失健運(yùn)，則納差、惡心、乏力、大便溏或秘結(jié)，舌苔濁膩。濕多夾寒夾熱，或寒化熱化，與患者體質(zhì)、時(shí)令氣候、地域、病程等相關(guān)。相比武漢地區(qū)，陜西省氣溫偏高且干燥、室內(nèi)暖氣供應(yīng)充足，故濕多夾熱或熱化較多。現(xiàn)有樣本觀察，本病發(fā)展符合衛(wèi)-氣-營(yíng)-血傳變規(guī)律。早期病在衛(wèi)分，濕熱(陜西本地病例)侵襲肺衛(wèi)，可出現(xiàn)上呼吸道癥狀或無癥狀，多為舌質(zhì)紅、苔白稍膩或薄黃；胸部CT病變多呈局限性淡薄斑片狀磨玻璃密度影(GGO)。繼則病盛于氣分，出現(xiàn)濕毒郁肺的肺炎表現(xiàn)，舌象為舌質(zhì)暗紅、苔白厚膩或黃膩(濁)；胸部CT表現(xiàn)為多發(fā)病灶，GGO滲出、融合或伴有實(shí)變等進(jìn)展期表現(xiàn)。病情如不能緩解則疫毒閉肺，甚則邪入營(yíng)分出現(xiàn)呼吸困難、膿毒性休克表現(xiàn)，進(jìn)一步則邪入血分，瘀熱內(nèi)盛，發(fā)生出凝血機(jī)制異常、多臟器功能障礙，舌象為舌質(zhì)紅，苔黃膩；胸部CT表現(xiàn)為雙肺密度彌漫性、廣泛性進(jìn)一步增高，成為“白肺”的重癥期表現(xiàn)。如果經(jīng)過積極治療和患者自身抵抗力增加，癥狀緩解，舌象多為舌質(zhì)紅，苔少或干；胸部CT病灶縮小或吸收，部分病例可見肺間質(zhì)纖維化改變的恢復(fù)期表現(xiàn)，但我們觀察CT變化晚于臨床更晚于舌苔變化。

4 依據(jù)CT影像聯(lián)合舌診提高的辨證論治水平

如《舌鑒總論·舌白總論》論述:“舌乃心苗,心屬火,其色赤,心居肺內(nèi),肺屬金,其色白,故當(dāng)舌質(zhì)地淡紅……乃火藏金內(nèi)之象也?！闭Ｉ嘞笫巧嗌t[4]，舌苔薄白均勻，舌體胖瘦適中，但NCP時(shí)，濕毒之邪侵入，濕、熱、毒、痰、瘀互結(jié)，使臟腑功能障礙、氣血運(yùn)行失調(diào)、津液輸布失常，導(dǎo)致呼吸道癥狀和肺部影像異常，同時(shí)舌色變化從淡紅-紅-暗紅(紫)-淡紅，舌苔變化從薄-厚-薄，從白-黃(濁)-白，同時(shí)舌體胖瘦、齒痕程度均隨疾病的變化而變化。恢復(fù)期CT變化晚于臨床，更晚于舌苔變化。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，舌體為粘膜覆蓋的肌性器官，血管網(wǎng)豐富，神經(jīng)支配靈敏，腺體發(fā)達(dá)，能充分反映人體內(nèi)部水液代謝、血液運(yùn)行、血管功能、神經(jīng)支配、肌肉力量、消化能力等各種生理功能。舌色是舌微循環(huán)及機(jī)體循環(huán)的一面鏡子，在NCP可因疾病引起周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張、微循環(huán)血流不暢、血液高凝狀態(tài)、氧合能力的下降使舌色發(fā)生改變；也可因發(fā)熱、交感功能紊亂、白細(xì)胞炎性浸潤(rùn)等發(fā)生膩苔、厚苔、黃苔、濁苔等；同時(shí)可因水液代謝失常，運(yùn)行緩慢，停留組織間而出現(xiàn)胖大舌和齒痕舌。

依據(jù)CT影像聯(lián)合舌診的中醫(yī)辨證，在早期CT出現(xiàn)病灶而無臨床癥狀者，可結(jié)合舌象改變，辨證用藥，減少癥狀發(fā)生，促進(jìn)核酸短期內(nèi)陰轉(zhuǎn)；在進(jìn)展期，舌象為舌質(zhì)暗紅、苔白厚膩或黃膩(濁)時(shí)，予清肺排毒湯、藿樸夏苓湯等化濕解毒或清熱解毒，宣肺透邪，抑制滲出，減輕肺間質(zhì)水腫；在重癥期，舌象為舌質(zhì)紅，苔黃膩，通過清肺排毒湯、宣白承氣湯等宣肺解毒、透腑泄熱，祛濕化痰等清理氣道，改善通氣功能；在恢復(fù)期舌象多為舌質(zhì)紅，苔少或干，CT變化晚于臨床更晚于舌苔變化，考慮存在形質(zhì)變化，予肺脾氣虛方、宣肺達(dá)郁湯以補(bǔ)肺益脾或補(bǔ)氣生津同時(shí)活血化瘀等促進(jìn)病灶吸收。

5 病案舉例

5.1案例1 梅某某，女,44歲，以反復(fù)發(fā)熱6天主訴于2020年1月29日入院。1月30日，體溫38 ℃，舌胖色暗，苔白厚膩。胸部CT：兩肺外周散在多發(fā)小片絮狀密度增高影，呈磨玻璃樣改變(見圖1)。

圖1 梅某入院時(shí)舌象及胸部CT

經(jīng)治療，1月31日，熱退，但感胸悶、氣短、乏力。2月1日上述癥狀明顯加重，舌象：舌稍紫，苔厚膩濁，未再行CT檢查。予清肺排毒湯3劑宣肺、利濕、理氣、祛痰等以抑制滲出、緩解癥狀，1劑后癥狀緩解，3劑后癥狀基本消失，患者咨詢出院時(shí)間。舌象：舌色紫轉(zhuǎn)紅，苔厚膩濁轉(zhuǎn)薄白，舌體胖轉(zhuǎn)瘦，2月4日胸部CT：兩肺炎性滲出病灶局部較前有所吸收，但出現(xiàn)新發(fā)病灶，右肺明顯。因此，雖然癥狀、舌苔較前好轉(zhuǎn)，仍繼續(xù)予清肺排毒湯3劑(見圖2)。2月8日自覺無明顯不適，舌象：舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，舌苔變薄但稍黃，舌體仍胖，胸部CT兩肺炎癥較前明顯吸收，兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性，符合出院標(biāo)準(zhǔn)。出院后予宣肺達(dá)郁湯，清降肺胃、升達(dá)肝郁，宣通氣機(jī)，以促進(jìn)病灶吸收(見圖3)。2月12日舌苔黃膩較前好轉(zhuǎn)但舌質(zhì)稍紫，繼續(xù)原方治療。2月29日，舌質(zhì)紅，苔薄白。3月1日胸部CT：兩肺炎癥已完全吸收。囑康復(fù)鍛煉，隨診(見圖4)。

圖2 服清肺排毒湯前及服藥3劑舌象變化及胸部CT

圖3 服清肺排毒湯5劑、6劑后舌象變化及胸部CT

圖4 患者出院服宣肺達(dá)郁湯2周后復(fù)查舌象及CT情況

5.2案例2 高某某，男，25歲，因“反復(fù)發(fā)熱7天，咳嗽1天”于2020年1月27日入院。1月28日體溫39.2 ℃，納差、惡心、咳嗽、胸悶、氣短明顯胸部，CT：左肺下葉團(tuán)片狀實(shí)變影伴磨玻璃影，可見“空氣支氣管征”右肺下葉類圓形實(shí)伴磨玻璃影。1月29日晨舌象：舌淡紅，苔白厚黃膩，舌邊有齒痕。予柴平湯和解少陽(yáng)，燥濕和胃(見圖5)。2月4日，體溫正常，食欲改善，惡心消失，胸悶、氣短緩解。舌象：舌淡紅，苔白厚膩稍黃、舌邊齒痕均較前好轉(zhuǎn)。胸部CT：兩肺炎性病灶較前明顯好轉(zhuǎn)，病變范圍較前縮小，密度減低。治療上予清肺排毒湯3劑，宣肺、利濕、理氣、祛痰等以抑制滲出、緩解癥狀(見圖6)。2月7日，上述癥狀、舌象、胸部CT均較前無明顯變化，繼續(xù)予清肺排毒湯3劑(見圖7)。2月11日，癥狀基本消失，舌象：舌淡紅、苔白稍厚，齒痕較前好轉(zhuǎn)。胸部CT:兩肺炎性病灶較前明顯好轉(zhuǎn)。兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性。符合出院標(biāo)準(zhǔn)。出院后予肺脾氣虛方，健脾益氣，培土生金，促進(jìn)病灶吸收(見圖8)。3月8日訴無癥狀，舌象：舌淡紅、太薄白，齒痕不明顯。3月12日胸部CT：兩肺炎癥已吸收，囑康復(fù)鍛煉，隨診(見圖9)。

圖5 高某入院時(shí)舌象及胸部CT情況

圖6 高某柴平湯治療5劑后的舌象及胸部CT情況

圖7 高某服用清肺排毒湯3劑后的舌象及胸部CT情況

圖8 高某服清肺排毒湯6劑后，出院時(shí)的舌象及胸部CT情況

圖9 高某出院服肺脾氣虛方2周后，復(fù)查時(shí)舌象及胸部CT情況

按語：《丹溪心法·能合脈色可以萬全》言“有諸內(nèi)者，必形諸外”，源于《靈樞·外揣》“司外揣內(nèi)，司內(nèi)揣外”思想，司外揣內(nèi)是探究?jī)?nèi)部結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)方法,觀舌診病正是這種認(rèn)識(shí)方法的應(yīng)用。中醫(yī)有“傷寒重脈，溫病重舌”，在NCP的診療中，防護(hù)要求醫(yī)生戴多層手套，脈診信息獲取困難，而舌診成為關(guān)鍵的辨證論治信息，在辨病、辨證、判斷疾病進(jìn)展、療效觀察、預(yù)后判斷等方面舌診尤為重要。

發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)，基于病理學(xué)基礎(chǔ)，把傳統(tǒng)中醫(yī)舌診、望診與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)客觀指標(biāo)相結(jié)合，將胸部CT作為中醫(yī)望診的延伸與舌診聯(lián)合，更及時(shí)精準(zhǔn)的進(jìn)行病程判定、疾病進(jìn)展推斷、療效觀察、預(yù)后評(píng)估，對(duì)NCP的診斷和治療意義重大。同時(shí)可減少反復(fù)的CT影像檢查對(duì)患者造成的電離輻射損傷和醫(yī)院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，最大限度避免病情較重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，也可節(jié)約有限的醫(yī)療資源，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和思想包袱。