楊淼 謝晶 馬亮英 李國(guó)華

老年人群隨著年齡增大，機(jī)體抵抗力和骨骼鈣含量下降，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、平衡力下降，極易發(fā)生下肢骨折[1],病人往往需要采取大型手術(shù)治療[2]。而大部分下肢骨折病人術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息，活動(dòng)較少，易影響下肢血液的正常流動(dòng)，進(jìn)而出現(xiàn)下肢靜脈血栓[3]。深靜脈血栓(DVT)好發(fā)于下肢血流障礙的病人，使病人的住院時(shí)間延長(zhǎng)，并且由于其脫落易使病人發(fā)生肺動(dòng)脈和旁支栓塞，嚴(yán)重危害病人的生命健康，所以預(yù)測(cè)下肢骨折病人術(shù)后并發(fā)DVT的可能性成為國(guó)內(nèi)外研究的重點(diǎn)[4]。目前，臨床上對(duì)于術(shù)后DVT的預(yù)測(cè)量表有很多種，常用的包括深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表(Wells)、靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(Caprini)、深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估量表(Autar)等[5]。但是，何種量表更適合用于評(píng)估老年下肢骨折病人術(shù)后并發(fā)DVT的風(fēng)險(xiǎn)，目前研究較少。因此，本研究以我院收治的96例老年下肢骨折病人為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)3種血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)老年下肢骨折病人術(shù)后并發(fā)DVT的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院收治的下肢骨折并接受手術(shù)治療的96例老年病人為研究對(duì)象，年齡60～77歲，男53例，女43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《骨折分類手冊(cè)》[6]中的下肢骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)病人于我院接受手術(shù)治療，術(shù)后行下肢多普勒彩色超聲檢查；(3)年齡≥60歲；(4)病人的精神意志正常；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前已存在下肢DVT或淺靜脈血栓者；(2)合并免疫系統(tǒng)疾病者；(3)合并嚴(yán)重的心、腦功能不全者；(4)合并肺、胃、脾等重要器官功能障礙者；(5)病人中途退出或死亡；(6)合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者。根據(jù)多普勒彩色超聲檢查結(jié)果，將術(shù)后并發(fā)DVT的病人作為陽性組(n=54)，未并發(fā)DVT的病人作為陰性組(n=42)。本研究所有病人及其家屬知情且簽署知情同意書，本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 收集病人的一般資料，并分別采用Wells、Caprini、Autar評(píng)估量表對(duì)其進(jìn)行評(píng)分。

1.2.1 Wells量表：為對(duì)病人病史以及癥狀表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分的量表，共9個(gè)項(xiàng)目，包括活動(dòng)性癌癥、下肢癱瘓以及近期下肢石膏固定、近期臥床時(shí)間>3 d或近4周內(nèi)接受過大型手術(shù)、沿深靜脈走行的局部疼痛、全部下肢腫脹，和健康肢相比，小腿的周徑增加3 cm以上，存在DVT病史、凹陷性水腫、淺靜脈側(cè)支循環(huán)。每個(gè)項(xiàng)目1分，總分為各項(xiàng)評(píng)分相加，0分記為低危，1～2分記為中危，≥3分記為高危。若病人雙下肢均存在癥狀，則以病情更重的一側(cè)進(jìn)行計(jì)算。

1.2.2 Caprini量表：分為4個(gè)維度。第一個(gè)維度：年齡60～64歲、計(jì)劃小手術(shù)、肥胖、妊娠期或產(chǎn)后、口服避孕藥、需臥床、腸炎病史、下肢水腫、靜脈曲張、1個(gè)月內(nèi)合并肺部疾病史、肺功能異常、急性心肌梗死、1個(gè)月內(nèi)合并心力衰竭、1個(gè)月內(nèi)合并敗血癥、1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行大型手術(shù)、其他高危因素，每項(xiàng)1分。第二個(gè)維度：年齡65～74歲、1個(gè)月內(nèi)采用石膏固定、臥床時(shí)間在72 h以上、存在惡性腫瘤病史、中央靜脈置管、腹腔鏡手術(shù)在45 min以上、大手術(shù)45 min以上，每項(xiàng)2分。第三個(gè)維度：年齡≥75歲、存在靜脈血栓栓塞癥病史、存在DVT家族病史、合并肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥、合并抗心凝脂抗體陽性、合并凝血酶原20210A陽性、合并因子V Leiden陽性、合并狼瘡抗凝物陽性、存在血清Hcy水平升高、合并其他先天性或獲得性血栓，每項(xiàng)3分。第四個(gè)維度：1個(gè)月內(nèi)合并腦卒中、1個(gè)月內(nèi)合并急性脊髓損傷、進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)，存在髖關(guān)節(jié)、骨盆或者下肢骨折，1個(gè)月內(nèi)達(dá)多發(fā)性創(chuàng)傷，每項(xiàng)5分?？偡譃楦黜?xiàng)評(píng)分相加，0～1分記為低危，2分記為中危，3～4分記為高危，≥5分記為極高危。

1.2.3 Autar量表[7]：共7個(gè)維度，包括病人的年齡、BMI、運(yùn)動(dòng)能力、特殊藥物服用情況、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)類型、外科手術(shù)情況、現(xiàn)存高危疾病類型?？偡?8分，10分記為低風(fēng)險(xiǎn)、11～14分記為中風(fēng)險(xiǎn)、≥15分記為高風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組性別、年齡、骨折位置、BMI、住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 2組病人的Wells、Caprini、Autar量表評(píng)分比較 與陰性組相比，陽性組的Wells、Caprini、Autar量表評(píng)分顯著更高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組病人的Wells、Caprini、Autar量表評(píng)分比較分)

2.3 3種量表對(duì)下肢骨折病人術(shù)后并發(fā)DVT的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 以病人的Wells、Caprini、Autar量表得分繪制ROC曲線。根據(jù)ROC曲線，計(jì)算3種量表的AUC、靈敏度、特異度，見表3。Wells量表的AUC、靈敏度、特異度均高于Caprini量表和Autar量表。

表3 3種量表對(duì)下肢骨折病人術(shù)后DVT的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

3 討論

DVT的危險(xiǎn)因素主要包括高血凝狀態(tài)、靜脈血流速度較低和血管內(nèi)皮損傷。下肢骨折病人術(shù)后由于下肢靜脈受到長(zhǎng)時(shí)間的壓迫，局部軟組織腫脹和下肢活動(dòng)量減少,導(dǎo)致靜脈血的回流受到影響；同時(shí)，對(duì)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)刺激了機(jī)體的抗凝系統(tǒng)，且由于手術(shù)體位以及股靜脈通路造成病人靜脈內(nèi)膜損傷，病人靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加[8-10]。

臨床上對(duì)下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)量表有許多種。目前，國(guó)外應(yīng)用的量表主要包括Wells量表、Caprini量表和Autar量表，但是目前國(guó)內(nèi)對(duì)于這幾種量表的報(bào)道和運(yùn)用仍較少[11]。本研究結(jié)果顯示，相比于陰性組，陽性組病人的Wells、Caprini、Autar量表評(píng)分顯著更高。因此，這3種量表對(duì)骨科術(shù)后下肢DVT均有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。Wells量表對(duì)病人病史、臨床表現(xiàn)以及其余深靜脈癥狀進(jìn)行分析，更側(cè)重于對(duì)病人DVT癥狀進(jìn)行描述[12]。Autar量表則是為骨科病人設(shè)立的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，但是有研究認(rèn)為，Autar量表預(yù)測(cè)骨科大手術(shù)病人下肢DVT的靈敏度較高，其特異度并不高[13]。Caprini量表是美國(guó)學(xué)者為住院病人設(shè)定的評(píng)估量表，該量表有利于評(píng)估內(nèi)科住院病人的個(gè)體危險(xiǎn)因素，但是該量表對(duì)于危險(xiǎn)因素的設(shè)計(jì)較廣，結(jié)果可能會(huì)受到許多因素的影響[14-15]。謝淵等[16]研究發(fā)現(xiàn)，Wells量表對(duì)骨科大手術(shù)病人下肢DVT的預(yù)測(cè)價(jià)值高于Caprini量表和Autar量表。本研究結(jié)果顯示，Wells量表的AUC、靈敏度、特異度均高于Caprini量表和Autar量表，與以往研究結(jié)果一致。

綜上所述，Wells量表對(duì)老年下肢骨折病人術(shù)后并發(fā)DVT風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值最高，Autar量表和Caprini量表相對(duì)較低。