梁景康 郭軍

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)病人常出現(xiàn)左心室收縮功能障礙(left ventricular systolic dysfunction，LVSD)，有30%～40%的STEMI病人會在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)后出現(xiàn)LVEF降低[1]。而LVSD將顯著增加STEMI病人主要不良心血管事件的發(fā)生率[2]。當(dāng)STEMI病人合并LVSD但未出現(xiàn)明顯血流動力學(xué)障礙時，往往易被臨床醫(yī)生忽視，若未能及時采取有效干預(yù)措施，將會導(dǎo)致病人心功能持續(xù)惡化，誘發(fā)急性心力衰竭甚至導(dǎo)致猝死。因此，早期識別易發(fā)生LVSD的高風(fēng)險人群具有重要意義。目前，國內(nèi)針對老年急性STEMI病人并發(fā)LVSD的預(yù)測因子臨床研究較少，而按照心肌梗死范圍單獨研究急性前壁STEMI的臨床研究更少。本研究旨在分析老年急性前壁STEMI病人PCI術(shù)后LVSD的預(yù)測因子，以期有助于臨床篩選這部分高風(fēng)險人群并及時干預(yù)，改善急性STEMI病人的總體生存時間和生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)納入2013年1月至2019年9月在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診為急性前壁STEMI并行直接PCI的老年病人。急性前壁STEMI包括急性前間壁STEMI、急性廣泛前壁STEMI，梗死區(qū)域的定位通過體表心電圖并結(jié)合冠狀動脈造影檢查結(jié)果進行確定。本研究定義心臟彩超測得的LVEF≤40%為LVSD。根據(jù)PCI術(shù)后至出院前心臟彩超測得的LVEF最低值將病人分為LVSD組(LVEF≤40%)及對照組(LVEF>40%)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考中華醫(yī)學(xué)會制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[3]；(2)年齡≥60歲；(3)在發(fā)病后12 h內(nèi)行直接PCI，或雖然發(fā)病超過12 h，但因有臨床和(或)心電圖進行性心肌缺血證據(jù)而行直接PCI；(4)具有完整的心臟彩超及相關(guān)實驗室檢查數(shù)據(jù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有陳舊性心肌梗死、CHF、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病、原發(fā)性心肌病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病病史；(2)合并惡性腫瘤、惡性血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、慢性肝腎功能衰竭。

1.3 資料收集

1.3.1 一般基線資料：收集病人的性別、年齡、長期吸煙史(>1年)、入院心率、入院血壓、Killip分級、癥狀至血管開通時間(病人起病至罪犯血管球囊擴張時間)，是否合并原發(fā)性高血壓、T2DM，是否使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)及β受體阻滯劑。

1.3.2 實驗室檢查指標(biāo)：收集病人入院后首次抽血檢查結(jié)果，包括WBC、血肌酐(Scr)、血清胱抑素C(Cys C)、LDL-C、HbA1c、血漿纖維蛋白原，及住院期間D-二聚體(D-D)峰值、血肌酸激酶(CK)峰值、血肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)峰值、血清肌鈣蛋白I峰值。由于NT-proBNP峰值差異過大，本研究以1000 pg/mL作為NT-proBNP的單位。

1.3.3 心臟彩超指標(biāo)：收集病人入院后首次心臟彩超的檢查結(jié)果，包括左心室舒張末期內(nèi)徑、左心房舒張期內(nèi)徑，以及是否合并二尖瓣反流、主動脈瓣反流，其中瓣膜反流包括輕度及以上的反流。

1.3.4 冠狀動脈造影檢查指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后罪犯血管的心肌梗死溶栓試驗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級、冠狀動脈病變節(jié)段及是否為冠狀動脈三支病變。左主干病變及左前降支病變均定義為其狹窄程度≥50%。冠狀動脈三支病變定義為三支冠狀動脈主干(左前降支、左回旋支、右冠狀動脈)狹窄程度≥50%，而當(dāng)左主干狹窄程度≥50%時，則視為兩支冠狀動脈主干血管病變，無論左前降支與左回旋支有無病變均視為雙支病變，并發(fā)右冠狀動脈病變時為三支病變。

2 結(jié)果

2.1 2組一般基線資料及實驗室檢查指標(biāo)比較 本研究最終共納入老年急性前壁STEMI病人374例，年齡60～93歲，平均(71.61±8.20)歲，其中LVSD組120例，LVSD的發(fā)生率為32.09%。與對照組相比，LVSD組具有年齡大、T2DM患病率高、入院心率快、入院SBP低、Killip分級≥Ⅱ級發(fā)生率高的臨床特征；同時，LVSD組的WBC、Scr、HbA1c、血漿纖維蛋白原、D-D峰值、血漿NT-proBNP峰值水平均顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般基線資料及實驗室檢查指標(biāo)比較

2.2 2組心臟彩超指標(biāo)比較 LVSD組病人比對照組病人的左心室重構(gòu)更嚴(yán)重，表現(xiàn)為左心房舒張期內(nèi)徑及左心室舒張末期內(nèi)徑較大，二尖瓣反流發(fā)生率更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組心臟彩超指標(biāo)比較

2.3 2組冠狀動脈造影檢查結(jié)果比較 LVSD組術(shù)前罪犯血管TIMI血流分級≤1級發(fā)生率、冠狀動脈三支病變比例、術(shù)后罪犯血管TIMI血流分級<3級發(fā)生率均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組冠狀動脈造影檢查結(jié)果比較(n，%)

2.4 老年急性前壁STEMI病人PCI術(shù)后LVSD的預(yù)測因子分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前罪犯血管TIMI血流分級≤1級、入院心率、入院SBP、左心室舒張末期內(nèi)徑、左主干病變及NT-proBNP峰值是老年急性前壁STEMI病人PCI術(shù)后LVSD的獨立預(yù)測因子。見表4。

表4 老年急性前壁STEMI病人PCI術(shù)后LVSD的多因素Logistic回歸分析

3 討論

雖然接受再灌注治療后的急性STEMI病人的LVEF常有改善[4]，然而心肌細胞壞死、炎癥及纖維化等因素造成的心室重構(gòu)會對心功能恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[5]，仍有30%～40%的急性STEMI病人會在PCI術(shù)后出現(xiàn)LVEF降低[1]。目前，國內(nèi)外尚無LVSD的確切定義。多項研究表明，直接PCI術(shù)后住院期間LVEF<40%是急性STEMI病人預(yù)后不良的決定因素[6-7]。本研究以年齡≥60歲的老年急性前壁STEMI病人作為研究對象，定義心臟彩超測得的LVEF≤40%為LVSD，發(fā)現(xiàn)病人PCI術(shù)后LVSD的發(fā)生率為32.09%。我國學(xué)者饒福濤[8]同樣以年齡≥60歲的老年急性STEMI病人作為研究對象，以LVEF≤40%定義LVSD，但其報道的病人住院期間LVSD發(fā)病率僅為20.96%。原因可能是本研究對象均為前壁心肌梗死病人，較容易發(fā)生LVSD。左主干或前降支病變常表現(xiàn)為前壁心肌梗死，病變范圍廣泛，左心室心肌供血明顯受到影響。研究表明，與非前壁心肌梗死病人相比，前壁心肌梗死病人的LVEF更低，心力衰竭、心源性死亡的發(fā)生率更高[9]。本研究亦提示，即使合并左主干病變的STEMI病人接受直接PCI治療，其發(fā)生LVSD的風(fēng)險仍然較高。

目前尚缺乏對STEMI病人的術(shù)前罪犯血管TIMI血流分級與心臟收縮功能之間關(guān)系的研究。Pasceri等[10]指出，急性心肌梗死病人術(shù)前罪犯血管的血流灌注良好(TIMI≥2級)提示冠狀動脈血栓負荷低，血栓易發(fā)生自溶，心肌梗死面積小，PCI成功率較高，病人術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生率也較低。相反地，術(shù)前罪犯血管TIMI血流分級≤1級提示STEMI病人存在嚴(yán)重冠狀動脈微血管功能障礙，即使成功開通罪犯血管，但已被嚴(yán)重破壞的微循環(huán)往往不能完全恢復(fù)血流灌注，且更容易受到更強烈的再灌注損傷，影響術(shù)后心功能恢復(fù)[11]。本研究顯示，術(shù)前罪犯血管TIMI血流分級≤1級是老年急性前壁STEMI病人PCI術(shù)后發(fā)生LVSD的最強獨立預(yù)測因子，因此對于此類病人，需在PCI術(shù)后密切監(jiān)測病人生命體征及心臟功能，警惕心功能惡化。

本研究結(jié)果顯示，入院心率及入院SBP是老年急性前壁STEMI病人PCI術(shù)后發(fā)生LVSD的獨立預(yù)測因子，而這兩個參數(shù)在臨床上簡便易得，對早期預(yù)測LVSD具有重要意義。目前臨床急性心肌梗死預(yù)后及相關(guān)危險評分體系如GRACE評分、TIMI評分等都將入院心率作為預(yù)測病人近遠期預(yù)后的指標(biāo)。既往研究發(fā)現(xiàn)，隨著入院心率的升高，急性心肌梗死病人LVEF降低的發(fā)生率增加[12]。在心肌梗死急性期，心率加快可縮短舒張期，降低冠狀動脈灌注水平，減少心肌氧供，而心肌耗氧量與心率成比例增加，從而加重梗死區(qū)心肌缺血缺氧，擴大心肌梗死范圍，進一步惡化心臟收縮功能。心率加快還反映STEMI病人交感神經(jīng)功能亢進，交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活進一步加重心肌缺血、心室重構(gòu)，促進LVSD的發(fā)生。而SBP的高低主要取決于左心室每搏輸出量和外周循環(huán)阻力，對維持冠狀動脈及全身器官微循環(huán)的有效灌注具有重要意義。STEMI病人入院SBP偏高可能反映心肌梗死面積相對較小，心臟收縮功能代償良好。Roth等[13]認為，入院SBP正?；蛏叻从沉诵募∈湛s功能和機體應(yīng)對應(yīng)激的神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)能力。

NT-proBNP是BNP激素原分裂后產(chǎn)生沒有活性的N-末端片段，其體外活性穩(wěn)定，是反映心室內(nèi)充盈壓力及室壁張力的敏感指標(biāo)。當(dāng)STEMI病人出現(xiàn)左心室收縮功能下降時，左心室殘血量增加，左心室容量負荷增加，左心室舒張末期內(nèi)徑增大，左心室室壁張力增加，從而刺激BNP系統(tǒng)大量釋放NT-proBNP入血[14]。本研究顯示，NT-proBNP峰值濃度是老年急性前壁STEMI病人PCI術(shù)后發(fā)生LVSD的獨立預(yù)測因子，這說明住院期間多次檢測NT-proBNP獲得的峰值對判斷病人心功能及預(yù)測LVSD具有重要意義。本研究還發(fā)現(xiàn)，左心室舒張末期內(nèi)徑增大也增加病人LVSD的發(fā)生風(fēng)險。根據(jù)Frank-Starling原理，當(dāng)左心室收縮功能降低時，左室舒張末期容量負荷增加，左室壁張力增加，左心室代償性擴大。故當(dāng)STEMI病人發(fā)生心室重構(gòu)、心臟收縮功能障礙時，會出現(xiàn)左心室舒張末期內(nèi)徑增大。

本研究存在以下局限性：第一，由于本研究為回顧性研究，住院期間各個實驗室指標(biāo)的峰值、LVEF最低值可能存在偏倚；第二，本研究樣本量較小，納入的預(yù)測因子還不夠完整，本研究結(jié)果還需要大規(guī)模、多中心、前瞻性隨機對照試驗來證實。

綜上所述，術(shù)前罪犯血管TIMI血流分級≤1級、入院心率、入院SBP、左心室舒張末期內(nèi)徑、左主干病變、NT-proBNP峰值是老年急性前壁STEMI病人PCI術(shù)后LVSD的獨立預(yù)測因子，在臨床上應(yīng)對此類病人盡早識別并及時干預(yù)，以改善急性STEMI病人的整體預(yù)后。