殷云杰 蔣建東 徐亮 孫俊翔 趙祥海 楊松 陳燕春

圍術(shù)期心肌損傷(perioperative myocardial injury,PMI)是PCI最常見的并發(fā)癥之一[1]。支架植入術(shù)后斑塊碎屑堵塞遠端小血管、邊支閉塞或冠脈夾層均可造成心肌損傷，表現(xiàn)為肌酸激酶同工酶和心肌肌鈣蛋白T(cTnT)水平升高[2]。雖然已有研究探討了預(yù)測PMI的潛在血清學(xué)標(biāo)記物[3-4]，但尚缺乏大規(guī)模的臨床驗證。中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)是體內(nèi)重要的炎癥標(biāo)志物和疾病活動性指標(biāo)，其比值升高與多種疾病相關(guān)[5]。本研究旨在探討NLR與老年穩(wěn)定型心絞痛PMI的關(guān)系，以期指導(dǎo)擇期PCI時PMI的防治策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年1月至 2018年6月在宜興市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的老年穩(wěn)定型心絞痛病人159例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>60歲；(2)臨床病歷資料完整；(3)行支架植入術(shù)或球囊擴張術(shù);(4)根據(jù)《第四版心肌梗死全球統(tǒng)一定義》，PMI即術(shù)前cTnT正常的病人，PCI術(shù)后24 h內(nèi)每8 h檢測1次cTnT，共檢測3次，其中cTnT至少1次超過正常值上限99個百分位數(shù)，且小于正常值上限99個百分位數(shù)的5倍。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肌病、心臟瓣膜病、嚴重的心力衰竭(NYHA Ⅲ～Ⅳ級)等其他器質(zhì)性心臟??；(2)急性感染性疾病，如重癥肺炎、急性肺結(jié)核、膽囊炎等；(3)自身免疫性疾??；(4)嚴重的肝腎疾病 [轉(zhuǎn)氨酶超過正常上限值的3倍；血清肌酐(Cr)清除率<30 mL/min]；(5)腫瘤；(6)急性腦出血或梗死。

1.2 方法

1.2.1 基線資料：收集所有入選病人的臨床基本資料，包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、既往PCI術(shù)史、家族史、吸煙史、他汀類服用史(服用他汀類藥物>30 d)、血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、術(shù)前術(shù)后cTnT、hs-CRP。

1.2.2 冠脈造影及支架植入術(shù)：以橈動脈為介入徑路，所有納入病人均由我科2名高年資、經(jīng)驗豐富的專業(yè)介入醫(yī)師操作，常規(guī)行冠脈造影及支架植入術(shù)。根據(jù)冠脈造影結(jié)果，病變狹窄>70%以上者植入支架[6]，臨界病變采用冠狀動脈血流儲備分數(shù)(FFR)或冠狀動脈血管內(nèi)超聲檢查(IVUS)判斷是否需要植入支架。Syntax評分評價靶病變嚴重程度，分為低評分(0～22 分)、中評分(23～32分)、高評分(≥33 分)。

1.2.3 血樣采集及標(biāo)本檢測：(1)血常規(guī)及血脂分析：所有病人術(shù)前1 d早晨空腹抽取肘靜脈血3 mL，行血常規(guī)及生化檢測。(2)hs-CRP：所有病人早晨空腹抽取肘靜脈血3 mL，用EDTA抗凝，標(biāo)本采集后30 min內(nèi)1500 r/min離心15 min，分離上層血清液，采用放射免疫法測定hs-CRP(北京科美東雅生物技術(shù)有限公司)。(3)cTnT：以化學(xué)發(fā)光法檢測cTnT，所用儀器為美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的化學(xué)發(fā)光免疫分析儀ACCESS2。所有操作過程均嚴格按說明書進行。

2 結(jié)果

2.1 ROC曲線繪制 繪制ROC曲線確定NLR預(yù)測PMI的最佳截點，經(jīng)統(tǒng)計得出最佳截斷值為2，此時AUC為0.76，敏感度為78.95%，特異度為65.69%。見圖1。

圖1 NLR預(yù)測PMI的ROC曲線

2.2 2組臨床一般資料比較 根據(jù)ROC曲線確定NLR預(yù)測PMI的最佳臨界值分為高NLR組(NLR>2,78例)和低NLR組(NLR≤2,81例)。2組間的臨床一般資料比較發(fā)現(xiàn)，其在性別、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、既往PCI史、他汀類服用史、Syntax評分方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而在年齡、支架個數(shù)、支架總長度以及PMI的發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床一般資料比較

2.3 2組生化及炎癥因子水平比較 2組間血脂、UA、Cr水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。高NLR組的血清胱抑素(Cys C)、hs-CRP、中性粒細胞計數(shù)(N)、NLR以及血小板與淋巴細胞比值(PLR)水平明顯高于低NLR組，淋巴細胞計數(shù)(L)明顯低于低NLR組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組生化及炎癥因子水平比較

2.4 單因素及多因素Logistic回歸分析 運用二分類單因素Logistic回歸分析PMI的影響因素(檢驗水平α<0.1)，結(jié)果提示：年齡、性別、他汀類服用史、NLR>2、PLR、支架個數(shù)以及支架總長度為影響PMI的相關(guān)因素，見表3；進一步采用多因素Logistic回歸分析，結(jié)合臨床實踐及既往文獻，除上述因素外，將PCI手術(shù)史、LDL-C以及hs-CRP納入分析，結(jié)果顯示：吸煙史(OR=2.699,95%CI：1.016～7.168)、NLR>2(OR=4.332,95%CI：1.641～11.433)為PMI的危險因素，而女性(OR=0.219,95%CI：0.073～0.656)、他汀類服用史(OR=0.210,95%CI：0.045～0.982)為PMI的保護因素。

表3 單因素Logistic回歸分析PMI危險因素

3 討論

本研究結(jié)果表明，術(shù)前NLR升高是老年穩(wěn)定型心絞痛PMI的危險因素，可作為老年穩(wěn)定型心絞痛病人PMI的預(yù)測因子。PCI術(shù)已成為冠心病病人血運重建的主要方法之一，可有效改善冠心病病人的冠狀動脈狹窄和缺血癥狀。祝聰聰?shù)萚7]發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)能改善老年心絞痛病人的生活質(zhì)量，降低心腦血管疾病不良事件的風(fēng)險。PMI是PCI術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，臨床發(fā)現(xiàn)，大約有30%的病人接受PCI后出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高[8]。老年穩(wěn)定型心絞痛病人PMI的發(fā)生率較年輕人高，年齡也是PCI介入治療發(fā)生并發(fā)癥的危險因素[9]。國內(nèi)外多項研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)測PMI的血清學(xué)指標(biāo)及方法有hs-CRP、凝集素樣氧化低密度脂蛋白受體、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2以及光學(xué)相干斷層成像(OCT)、IVUS等[10-11]。然而，上述方法檢測繁瑣，費用昂貴，不利于臨床普及，且目前沒有針對老年穩(wěn)定型心絞痛病人PCI的預(yù)測指標(biāo)。因此，臨床急需尋找一種便捷、廉價的標(biāo)志物來指導(dǎo)老年穩(wěn)定型心絞痛PMI的干預(yù)策略。

NLR由血常規(guī)白細胞分類經(jīng)計算獲得，無需額外費用，與其他標(biāo)志物相比，其更經(jīng)濟方便、容易獲取。既往多項研究表明，NLR可作為冠心病的危險分層、預(yù)后的預(yù)測因子[12]。以往研究也發(fā)現(xiàn)，NLR能評估急性心肌梗死術(shù)后心肌損傷的發(fā)生以及主要心血管事件的風(fēng)險[13-14]，但尚無研究探討NLR與老年穩(wěn)定型心絞痛PMI之間的關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前NLR>2的病人PMI的發(fā)生率明顯升高；進一步分析PMI的影響因素發(fā)現(xiàn)，吸煙史、NLR>2為PMI的危險因素，而女性、他汀類服用史為PMI的保護因素。其中，他汀類藥物為保護因素與國內(nèi)外一些研究結(jié)果一致[15-16]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，PMI的發(fā)生存在性別差異，男性比女性更容易發(fā)生PMI，造成該差異的原因需要進一步探索。

NLR預(yù)測PMI的可能機制如下：(1)NLR與炎癥活動增加、斑塊不穩(wěn)定相關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)，斑塊的不穩(wěn)定是導(dǎo)致PMI的主要原因之一[17]，而NLR是反映炎癥的一種重要標(biāo)志物，故而能在一定程度上反映穩(wěn)定型心絞痛病人斑塊的情況。(2)冠心病病人L與冠脈嚴重程度及預(yù)后呈負相關(guān)，淋巴細胞水平越低則出現(xiàn)心血管事件的可能性越高[18]。因此，NLR相比2種單獨炎癥指標(biāo)而言更具有臨床預(yù)測價值。

本研究可能存在以下不足。首先，介入治療存在個體差異以及操作過程中存在差異。第二，本研究僅選取病人入院時血常規(guī)中的NLR作為觀察指標(biāo)，并未動態(tài)觀察NLR以及術(shù)后NLR的變化。第三，本研究對象為>60歲老年病人，NLR對于青中年人群是否同樣有預(yù)測價值仍需要研究。最后，本試驗不是大樣本多中心前瞻性研究，仍需要大規(guī)模隨機臨床對照試驗進一步證實。