郭紅菊 楊宜帆 高銀鳳 孫梓旭 柳達(dá)

隨著全球老齡化的加劇，衰弱(frailty)成為老年醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)。衰弱是指人體生理系統(tǒng)衰退導(dǎo)致功能儲(chǔ)備下降、抗應(yīng)激能力減弱、易損性增加的一種綜合征。衰弱老人發(fā)生不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加，包括失能、功能下降及住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加等[1]。近年來(lái)，關(guān)于衰弱的研究明顯增多，因研究人群、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不一致，衰弱的患病率存在很大差異。一篇關(guān)于我國(guó)衰弱患病率的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，我國(guó)老年人群的衰弱患病率為12.8%，住院病人中患病率為22.6%[2]。早期識(shí)別衰弱并及時(shí)給予有效的干預(yù)和管理，有助于延緩、減少甚至避免衰弱帶來(lái)的不良影響。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于住院病人衰弱的流行病學(xué)及其影響因素仍在探索之中，且常以某特定疾病人群為研究對(duì)象。本研究通過(guò)應(yīng)用Fried表型對(duì)住院老年病人進(jìn)行衰弱評(píng)估，從多個(gè)方面研究衰弱的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2019年11月至2020年6月在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院老年病科住院治療且年齡≥65歲的病人242例，其中男119例 (49.2%)，女123例(50.8%)，年齡65～91歲，平均(77.15±6.37)歲。納入對(duì)象中反復(fù)住院者均以第1次住院資料為準(zhǔn)，本研究獲得石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)能在調(diào)查者或照護(hù)者的幫助下完成評(píng)估；(3)知情且自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有嚴(yán)重精神障礙者；(2)合并PD、帕金森綜合征、處于疾病急性期或終末期者；(3)不能配合完成評(píng)估者(如長(zhǎng)期臥床、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、語(yǔ)言交流障礙、聽(tīng)力障礙、視力障礙等)；(4)資料不全或未簽署知情同意書(shū)者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的收集：查閱石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院信息系統(tǒng)，收集病人的一般資料(年齡、性別、婚姻、文化程度、住院費(fèi)用、住院天數(shù)、多重用藥情況、合并疾病種類)、合并疾病情況(高血壓、CHD、CHF、DM、COPD、腦血管病)，實(shí)驗(yàn)室檢查(RBC、中性粒細(xì)胞百分比、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞百分比、白蛋白、總蛋白、UA、肌酐、血清鈣、胱抑素C)及超聲心動(dòng)圖結(jié)果(左心房?jī)?nèi)徑、每分鐘心輸出量)。本研究評(píng)估病人近1年的用藥種類，多重用藥指同時(shí)使用5種及以上藥物。

1.2.2 衰弱評(píng)估：應(yīng)用衰弱評(píng)估專家共識(shí)推薦的Fried量表，包含體質(zhì)量下降、低體力活動(dòng)、步速減慢、握力下降、疲乏5個(gè)指標(biāo)[3]。以上5個(gè)指標(biāo)中具備≥3個(gè)則診斷為衰弱，<3個(gè)為非衰弱(包括無(wú)衰弱及衰弱前期)。

1.2.3 日常生活能力(activity of daily living，ADL)評(píng)估：采用Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)[4]進(jìn)行評(píng)估，該量表共10個(gè)條目，包括修飾、洗澡、如廁、小便控制能力、大便控制能力、穿衣、進(jìn)食、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上下樓梯。量表總分為100分，100分為完全自理，<100分為不同程度的自理能力受損。

1.2.4 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表(Mini Nutritional Assessment Short Form，MNA-SF)問(wèn)卷[5]進(jìn)行評(píng)定，該 量表是老年人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中使用和推薦最多的方法之一。評(píng)估預(yù)測(cè)值內(nèi)容包括BMI、近3個(gè)月的體質(zhì)量下降情況、食量變化、應(yīng)激或急性疾病情況、活動(dòng)能力和精神心理疾病等6個(gè)問(wèn)題組成?？偡?4分，≥11分為營(yíng)養(yǎng)狀況正常，<11分為營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2.5 認(rèn)知功能評(píng)估：根據(jù)《中國(guó)老年綜合評(píng)估技術(shù)應(yīng)用專家共識(shí)》[6]推薦，選用MMSE進(jìn)行認(rèn)知功能篩查，共30項(xiàng)題目，總分0～30分，根據(jù)文化程度劃分，文盲及半文盲≤17分、小學(xué)組≤20分、初中及以上≤24分視為認(rèn)知功能障礙。

1.2.6 跌倒/墜床危險(xiǎn)評(píng)估：病人入院后，責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人的情況進(jìn)行跌倒/墜床危險(xiǎn)評(píng)估，主要內(nèi)容包括：年齡、1年內(nèi)跌倒/墜床史、意識(shí)狀態(tài)、身體狀態(tài)、聽(tīng)視覺(jué)障礙、肢體狀況、疾病或手術(shù)、使用藥物等。得分越高，跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)越大，總分≥4分提示為高危人群，立即啟動(dòng)防跌倒、墜床及意外事件預(yù)防措施。

1.2.7 質(zhì)量控制：調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),并通過(guò)考核使調(diào)查員掌握問(wèn)卷填寫(xiě)及評(píng)估方法。采用面對(duì)面詢問(wèn)和現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量的方式進(jìn)行評(píng)估，如遇到不能自述者由其照護(hù)者陳述，病史、用藥等情況不詳時(shí)，通過(guò)查閱其病歷資料進(jìn)行記錄。調(diào)查結(jié)束后，仔細(xì)核查問(wèn)卷結(jié)果，及時(shí)補(bǔ)充不完整的信息和改正填寫(xiě)錯(cuò)誤。本次調(diào)查共發(fā)放259份問(wèn)卷，其中17份問(wèn)卷因部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失而被剔除，最終收回242份有效問(wèn)卷，有效回收率為93.4%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 依據(jù)Fried量表評(píng)估，242例病人分為衰弱組83例 (34.3%)和非衰弱組159例(65.7%)。衰弱組較非衰弱組年齡大、文化程度低、住院費(fèi)用高、住院天數(shù)長(zhǎng)、合并疾病種類多(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較(n，%)

2.2 臨床資料比較 衰弱組較非衰弱組ADL受損、認(rèn)知功能受損、營(yíng)養(yǎng)不良、跌倒/墜床高危人群明顯增多(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組臨床各量表評(píng)估結(jié)果比較(n，%)

2.3 合并疾病情況比較 衰弱組合并CHD、CHF、腦血管病的比例高于非衰弱組(均P<0.05)，分別為80.7%比58.5%、14.5% 比4.4%、74.7% 比60.8%；衰弱組合并高血壓、DM、COPD的比例和非衰弱組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，分別為48.2%比47.2%、44.6%比38.6%、15.7% 比15.2%。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 衰弱組較非衰弱組的RBC、淋巴細(xì)胞百分比、白蛋白水平降低；中性粒細(xì)胞百分比、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、UA、肌酐、胱抑素C水平升高；左心房?jī)?nèi)徑增大(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組各實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

2.5 住院老年病人衰弱影響因素的Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，以衰弱為因變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：ADL受損、營(yíng)養(yǎng)不良、高胱抑素C水平、左房?jī)?nèi)徑大、CHD是住院老年病人衰弱的危險(xiǎn)因素，高白蛋白水平是住院老年病人衰弱的保護(hù)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 影響住院老年病人衰弱的Logistic回歸分析

3 討論

衰弱是一種增加住院、跌倒、骨折和死亡等風(fēng)險(xiǎn)的臨床綜合征[7]，嚴(yán)重影響老年人的健康狀況、功能完整性以及生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，被認(rèn)為是影響臨床決策的一個(gè)重要因素。國(guó)外和我國(guó)衰弱共識(shí)均推薦對(duì)70歲及以上的老年人進(jìn)行衰弱篩查[8-9]。因此，了解衰弱的真實(shí)患病率及探究衰弱的相關(guān)影響因素，對(duì)衰弱的防治具有重要臨床意義。

本研究結(jié)果顯示,住院老年病人衰弱患病率為34.3%。既往報(bào)道衰弱患病率為22.6%[10]，低于本研究。考慮與地區(qū)、評(píng)估人群、年齡不同相關(guān)。住院老年人群的衰弱比例高，需要臨床醫(yī)護(hù)人員重視。

本研究結(jié)果顯示,營(yíng)養(yǎng)不良是住院老年病人發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素，高白蛋白水平是住院老年人發(fā)生衰弱的保護(hù)因素，這與Boulos等[11]的研究結(jié)果一致。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是衰弱的一個(gè)重要調(diào)控因素，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響骨骼、免疫等系統(tǒng)功能的正常發(fā)揮。衰弱會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良也會(huì)導(dǎo)致多系統(tǒng)功能減退，進(jìn)一步加重衰弱[12-14]。在臨床上，營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)應(yīng)該作為衰弱治療策略的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)住院老年病人衰弱與ADL受損相關(guān)，與既往研究[15]一致。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)衰弱與失能相互影響，衰弱可預(yù)測(cè)失能，失能可加重衰弱[16]。提示在臨床上要重視衰弱病人失能的發(fā)生和失能病人衰弱的發(fā)生，并給予相關(guān)的預(yù)防措施。本研究結(jié)果顯示,CHD是住院老年病人發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素，Veronese等[17]納入6項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，與健康狀況良好的受試者相比，合并衰弱受試者發(fā)生CHD的風(fēng)險(xiǎn)增加49%。其可能原因?yàn)樗ト鹾虲HD都與慢性炎癥、內(nèi)皮功能障礙、激素水平變化有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)衰弱與左心房?jī)?nèi)徑增大有關(guān)，與Kusunose等[18]的研究結(jié)果一致。且Nadruz等[19]發(fā)現(xiàn)即使沒(méi)有明顯的心血管疾病，心臟結(jié)構(gòu)、收縮功能和舒張功能的異常與老年人的衰弱獨(dú)立相關(guān)。提示左心房?jī)?nèi)徑增大可能增加衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是，現(xiàn)有相關(guān)研究較少，還需要前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。本研究結(jié)果顯示，衰弱組較非衰弱組胱抑素C的水平高。Dalrymple等[20]納入3459例病人，通過(guò)應(yīng)用胱抑素C來(lái)估計(jì)估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)較低水平eGFR與較高的衰弱事件風(fēng)險(xiǎn)之間獨(dú)立相關(guān)，提示胱抑素C與衰弱可能也存在一定聯(lián)系，但此結(jié)論還需要大量臨床基礎(chǔ)研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上，住院老年病人衰弱患病率高，在臨床工作中，衰弱評(píng)估對(duì)住院老年病人的病情評(píng)估和治療策略選擇非常重要，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注這類人群，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)老年人的衰弱狀態(tài)。本研究的局限性：第一，研究對(duì)象為住院病人，結(jié)果不能代表社區(qū)老人；第二，本研究為單中心臨床觀察性研究，沒(méi)有對(duì)病人進(jìn)行健康追蹤，還需擴(kuò)充更大樣本量進(jìn)一步研究。