尤愛民

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471003

腦卒中作為一種全球性的永久性致殘疾病，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，是影響人類健康的重大疾病［1］。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)雜性，患者發(fā)病后常表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知、言語、吞咽、情緒等方面的功能障礙。近年來，該病發(fā)病趨于年輕化，且恢復(fù)情況不佳，嚴(yán)重影響人們的日常生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)［2－3］。腦卒中后偏身感覺障礙多由于局部腦組織缺血缺氧壞死，感覺中樞或傳導(dǎo)通路受損，主要表現(xiàn)有疼痛、麻木、蟻行感、燒灼感等錯(cuò)覺，且持續(xù)不能緩解，嚴(yán)重影響患者的睡眠、食欲、情緒及功能恢復(fù)等［4－5］。中醫(yī)認(rèn)為，該病是由于經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)所致；刺絡(luò)放血、拔罐、針灸、電針、中藥熏洗等傳統(tǒng)康復(fù)療法可疏通經(jīng)絡(luò)，濡養(yǎng)臟腑，在腦卒中后偏側(cè)感覺障礙方面應(yīng)用廣泛，并取得良好效果［6－9］。筆者采用放血療法配合拔罐治療腦卒中偏身感覺障礙患者取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究納入2018年3月至2020年3月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科住院且符合入組標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者79例。所有患者按就診順序與隨機(jī)數(shù)字表配對(duì)，隨機(jī)數(shù)單數(shù)分入試驗(yàn)組（40例），偶數(shù)分入對(duì)照組（39例）。試驗(yàn)組共完成37例，脫落3例，脫落率7.5%；對(duì)照組完成37例，脫落2例，脫落率5.1%。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s，例）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s，例）

組別 n 年齡／歲 病程（t／d）性別腦卒中類型腦出血 腦梗塞對(duì)照組男女37 53.15±3.72 27.86±1.65 21 16 10 27試驗(yàn)組37 53.62±3.58 28.49±1.78 22 15 9 28

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡45～70歲；②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的腦出血（2019）或缺血性腦卒中診治指南（2018）診斷標(biāo)準(zhǔn)［10－11］，且經(jīng)顱腦CT或MRI明確診斷，伴有偏身感覺功能障礙；③第一次發(fā)病，非急性期（病程＞2周），病情穩(wěn)定，認(rèn)知功能水平滿足課題要求，能夠耐受對(duì)應(yīng)的治療項(xiàng)目；④患者及家屬充分知情，同意參加并全程配合，簽署知情同意書。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)（自擬）①腦卒中后伴有嚴(yán)重認(rèn)知、言語、吞咽功能障礙，無法準(zhǔn)確表達(dá)自身感受；②生命體征尚不平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)狀況差，心肺功能不佳等不能耐受治療；③嚴(yán)重焦慮、抑郁等情緒障礙，不配合治療［12］；④既往疾病遺留有肢體感覺障礙。

1.4 病例脫落標(biāo)準(zhǔn)（自擬）①干預(yù)過程中腦卒中再發(fā)者；②干預(yù)過程中出現(xiàn)心肺等重要臟器功能下降，無法繼續(xù)試驗(yàn)者；③因病情需要轉(zhuǎn)其他?？苹蛲獾刂委?，無法按計(jì)劃繼續(xù)干預(yù)及評(píng)定者；④患者及家屬主動(dòng)要求停止試驗(yàn)者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組①入組患者均接受腦卒中后二級(jí)預(yù)防用藥及合并疾病的必要藥物治療；②常規(guī)康復(fù)功能鍛煉：據(jù)患者功能狀況開展相應(yīng)功能水平的運(yùn)動(dòng)功能鍛煉：上肢功能訓(xùn)練、下肢功能訓(xùn)練、上下肢協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練，每次40 min，勞逸結(jié)合，避免過度勞累；感覺功能訓(xùn)練：對(duì)患者進(jìn)行溫度覺、痛覺、觸覺、復(fù)合覺、運(yùn)動(dòng)覺及本體覺訓(xùn)練，每次20 min；日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：穿衣、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、如廁、洗漱、溝通交流、娛樂休閑等；③傳統(tǒng)康復(fù)治療：普通針刺＋電針＋頭針：穴位以手足陽明經(jīng)上穴位為主，配合辨證取穴，患健側(cè)交替進(jìn)行；電針以患側(cè)肢體為主，疏波（2～5次·s－1）；每次治療時(shí)間30 min。康復(fù)治療方案由我科物理治療師、作業(yè)治療師、針灸治療師分別執(zhí)行，每周6次，兩周為1個(gè)療程，連續(xù)兩個(gè)療程。

1.5.2 試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上增加淺刺拔罐及患側(cè)十宣放血療法。具體操作：①根據(jù)患者癥狀部位選取患側(cè)肩髃、臂臑、曲池、尺澤、髀關(guān)、足三里、委中、陽陵泉中的2～3個(gè)穴位，嚴(yán)格消毒后，用三棱針淺刺穴位或附近的感覺敏感點(diǎn)及其近端、遠(yuǎn)端、左右兩邊，共5次，每刺深度0.3～0.5 cm，用抽氣罐吸附刺點(diǎn)，留罐10～15 min，去罐后清理血液并消毒，用輸液貼包扎；每周3次。②選取癥狀部位接近的2～3個(gè)十宣穴，拍打手腳后，按揉對(duì)應(yīng)手指（腳趾）兩側(cè)血管至稍有潮紅熱感，押手由指（趾）跟部沿兩側(cè)按壓后緩慢滑至遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)附近，嚴(yán)格消毒后，用三棱針快速刺入0.2～0.3 cm，立即出針輕輕擠壓針孔周圍，出血量以每穴10～20滴為度，再次消毒后用干棉球按壓止血，每周3次。二者交替進(jìn)行，每周各3次，兩周為1個(gè)療程，連續(xù)兩個(gè)療程。治療期間嚴(yán)密關(guān)注患者情況，以防暈針、暈血等情況出現(xiàn)。

1.6 觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前和治療兩個(gè)療程結(jié)束后患者感覺障礙評(píng)分、Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分。①感覺障礙評(píng)分，采用感覺障礙評(píng)定積分表對(duì)患者痛溫覺、觸覺、本體覺、兩點(diǎn)辨別覺及實(shí)體覺進(jìn)行評(píng)估（0～42分），分值越高，感覺障礙程度越輕。②運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定，采用Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定表（Fugl Meyer motor scale，F(xiàn)MMS）評(píng)價(jià)患者患肢運(yùn)動(dòng)功能（0～100分），分值越高，運(yùn)動(dòng)障礙程度越輕。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后感覺障礙評(píng)分比較試驗(yàn)組、對(duì)照組治療后感覺障礙評(píng)分顯著高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組治療后感覺障礙評(píng)分顯著高于對(duì)照組治療后（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后感覺障礙評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組患者治療前后感覺障礙評(píng)分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對(duì)照組 37 16.95±2.63 26.92±5.48*試驗(yàn)組 37 17.18±2.74 33.45±5.18*＃

2.2 兩組患者治療前后Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較試驗(yàn)組、對(duì)照組治療后Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分顯著高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組治療后Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組治療后（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 （xˉ±s，分）

3 討論

腦卒中后康復(fù)的目的是最大限度地減輕患者功能障礙，提高日常生活活動(dòng)能力，降低致殘率、復(fù)發(fā)率，進(jìn)而使其能夠正常地融入家庭、社會(huì)［3，13］。偏身感覺障礙多以肢體麻木、針刺感、蟻行感等不愉快感覺為主，在睡眠、飲食、經(jīng)濟(jì)壓力等綜合因素的作用下，焦慮、抑郁在所難免，對(duì)功能恢復(fù)、生活質(zhì)量、預(yù)防病情復(fù)發(fā)等方面產(chǎn)生不利影響［4，13－14］。由于感覺障礙持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，康復(fù)效果不理想及感覺的主觀性，發(fā)病后體力明顯下降等因素影響［14］，目前普遍存在重視運(yùn)動(dòng)功能而輕視感覺功能［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可以改善偏身感覺障礙，配合放血療法及拔罐后感覺障礙恢復(fù)的效果更優(yōu)；另外試驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組，考慮感覺功能恢復(fù)后促進(jìn)了運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，可能因大腦感覺與運(yùn)動(dòng)功能區(qū)聯(lián)絡(luò)機(jī)制重組后淺感覺、復(fù)合覺及本體覺等趨于正常的信息反饋調(diào)控運(yùn)動(dòng)支配［16－17］。腦損傷后功能區(qū)對(duì)感知信息的整合能力下降，簡(jiǎn)潔準(zhǔn)確的感覺信息輸入利于腦損傷后功能區(qū)精確重組，進(jìn)而使各功能區(qū)合理整合，促進(jìn)功能全面恢復(fù)［16，18］。

腦卒中屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，偏身感覺障礙屬“麻木”“不仁”范疇，二者最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》［19］。“麻木”首次出現(xiàn)于晉代《針灸甲乙經(jīng)》，病因多是由于風(fēng)、痰、瘀、虛邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)氣血，氣血運(yùn)行不暢致經(jīng)脈失養(yǎng)，發(fā)為感覺障礙；治療當(dāng)以疏通經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)整臟腑功能為法。放血療法最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，曰：“刺絡(luò)者，刺小絡(luò)之血脈也”。拔罐（角法）最早見于《五十二病方·牡痔》，云：“牡痔居竅旁……以小角角之……”二者在中醫(yī)發(fā)展中扮演了重要角色，且處理頑固性疾病中療效獨(dú)特［20］。本研究將兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，以增加放血療法的效果；治療中重點(diǎn)選取五腧穴中的合穴，配合查找患側(cè)關(guān)節(jié)周圍敏感點(diǎn)，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣以促進(jìn)經(jīng)脈氣血運(yùn)行，充養(yǎng)臟腑之精，以促愈防復(fù)；十宣穴放血，促進(jìn)患肢末端祛瘀生新，以改善癥狀。心藏神，在體合脈，該法作用于血脈，故與心相應(yīng)，既促進(jìn)了血脈運(yùn)行，也調(diào)暢了神志，心神共調(diào)［7，21］。本研究結(jié)果表明，感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙均得到改善，與文獻(xiàn)［22－24］研究結(jié)果一致。

本研究在傳承及借鑒他人研究的基礎(chǔ)上綜合、靈活應(yīng)用傳統(tǒng)干預(yù)方法，并嘗試尋找五腧穴中“合”穴周圍可能存在的感覺敏感點(diǎn)，以求達(dá)到最佳治療效果；同時(shí)也證實(shí)了感覺功能康復(fù)在肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)中的密切聯(lián)系，從中也認(rèn)識(shí)到“精氣血→神”調(diào)整到“癥→證→病”系統(tǒng)的改變、整體與個(gè)體化干預(yù)策略的關(guān)系。感覺是人體通過感受器接受內(nèi)外界刺激信息后在大腦整合后產(chǎn)生的一種高級(jí)皮層功能，是我們 人 體 適 應(yīng) 外 界 環(huán) 境 的 重 要 因 素［16，18，25－26］。接下來將繼續(xù)從影像學(xué)精準(zhǔn)定位與評(píng)估，感覺障礙客觀量化評(píng)定，情緒誘導(dǎo)與調(diào)控，感覺功能恢復(fù)與運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的關(guān)系及機(jī)制等方面進(jìn)行深入探討［25，27－28］，為后續(xù)相關(guān)疾病的精準(zhǔn)康復(fù)提供依據(jù)。

綜上所述，放血療法配合拔罐對(duì)腦卒中后偏身感覺障礙患者的感覺功能恢復(fù)有效，且感覺障礙的恢復(fù)利于肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。