李瀟，李曌洋，張宇航

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450002；2.新鄭市公立人民醫(yī)院，河南 鄭州 451150；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

胚物殘留是流產(chǎn)后常見并發(fā)癥，多與停經(jīng)時(shí)間長、操作技術(shù)不熟練、宮腔形態(tài)異常等有關(guān)［1］。既往治療流產(chǎn)后胚物殘留多采用傳統(tǒng)清宮術(shù)，手術(shù)雖可取出殘留胚物，但若術(shù)者操作不熟練導(dǎo)致手術(shù)失敗或手術(shù)不徹底，可能會引發(fā)宮腔粘連、感染等并發(fā)癥，可導(dǎo)致不孕發(fā)生［2－3］。隨著宮腔鏡技術(shù)發(fā)展，于宮腔鏡觀察下實(shí)施手術(shù)操作，可準(zhǔn)確定位殘留胚物，進(jìn)而有效切除殘留組織，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但單一手術(shù)治療往往療效不佳［4］。中醫(yī)將流產(chǎn)后胚物殘留歸屬“胎衣不下”“胎墮不全”等范疇，認(rèn)為胚物殘留是因瘀血留阻胞宮、胎元受損、胞脈受損等因素導(dǎo)致，治療需以活血化瘀為原則［5］。張華等［6］研究將加味脫花煎用于早孕流產(chǎn)治療，結(jié)果顯示患者陰道出血時(shí)間縮短，由此推測，加味脫花煎治療流產(chǎn)后胚物殘留可獲得較好的治療效果。本研究主要觀察加味脫花煎聯(lián)合宮腔鏡治療流產(chǎn)后胚物殘留的效果，旨在為流產(chǎn)后胚物殘留的藥物治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年7月至2019年6月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院就診的117例流產(chǎn)后胚物殘留患者為研究對象，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，依據(jù)盲抽法分為對照組（n＝58）與觀察組（n＝59）。對照組年齡21～34（27.45±3.21）歲；流產(chǎn)方式：自然流產(chǎn)7例，藥物流產(chǎn)19例，人工流產(chǎn)術(shù)32例；流產(chǎn)次數(shù)：1次29例，2次18次，3次及以上11例。觀察組年齡22～34（27.61±3.42）歲；流產(chǎn)方式：自然流產(chǎn)8例，藥物流產(chǎn)20例，人工流產(chǎn)術(shù)31例；流產(chǎn)次數(shù)：1次30例，2次19次，3次及以上10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》［7］中流產(chǎn)后胚物殘留診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有陰道不規(guī)則出血表現(xiàn)，且出血持續(xù)時(shí)間≥10 d。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)婦科學(xué)》［8］中瘀血內(nèi)阻胞宮相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：非產(chǎn)期而覺腹中陰冷重墜；次癥：穢氣上沖，惡心等；舌脈：舌呈青黑色，脈細(xì)。

1.3 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（自擬）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者需符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為孕5～10周流產(chǎn)；③均經(jīng)陰道超聲檢查證實(shí)宮腔內(nèi)有殘留組織；④尿人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）檢查呈陽性或弱陽性；⑤均知情本研究，且簽署相關(guān)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要臟器病變；②近3個(gè)月有激素治療史；③合并自身免疫疾?。虎芫癞惓?，交流障礙；⑤有宮腔鏡禁忌；⑥對本研究藥物過敏。

1.4 治療方法

1.4.1 宮腔鏡電切術(shù)兩組均接受宮腔鏡電切術(shù)治療，術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)檢查，手術(shù)體位取膀胱截石位，麻醉選用靜脈全麻方式，麻醉滿意后對外陰、陰道常規(guī)消毒，應(yīng)用Hegar擴(kuò)宮器（北京鴻翔利德商貿(mào)有限公司，型號：12.0 cm）將宮頸口擴(kuò)張至12號，連接宮腔鏡系統(tǒng)，從陰道緩慢置入宮腔鏡，注入適量生理鹽水，待患者宮腔充盈后，依次檢查子宮底部、子宮角、輸卵管開口等情況，探查殘留組織大小、位置與子宮肌層間關(guān)系等，然后應(yīng)用電切刀逐一切除殘留組織。若殘留組織體積較大，可先行條狀切除；若發(fā)現(xiàn)殘留組織植入子宮內(nèi)膜，術(shù)中需應(yīng)用縮宮素，促進(jìn)子宮收縮，便于切除殘留組織；術(shù)中切除近子宮壁殘留組織時(shí)，需仔細(xì)辨認(rèn)界限，避免子宮穿孔發(fā)生。術(shù)后均給予3 d抗生素［鹽酸克林霉素棕櫚酸脂（廣州一品紅制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20180521，20190314，規(guī)格：75 mg），每次150 mg，每日4次］抗感染。

1.4.2 對照組術(shù)后1 d使用戊酸雌二醇（Jenapharm GmbH＆Co.KG，批準(zhǔn)文號：H20160678，規(guī)格：1 mg）口服，1 mg·d－1，每日1次。治療周期為14 d。

1.4.3 觀察組術(shù)后1 d使用加味脫花煎，方藥組成：鹽牛膝30 g，益母草30 g，黃芪30 g，當(dāng)歸20 g，生蒲黃20 g，車前子15 g，枳殼15 g，卷柏15 g，川芎15 g，莪木10 g，紅花10 g，三棱10 g，肉桂3 g。以上藥物由本院藥房提供，水煎，每劑取汁200 mL，分早晚口服，每日1劑。治療周期為14 d。

1.5 觀察指標(biāo)①性激素水平：于治療前、治療14 d，取患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，肘部靜脈血5 mL，以4 000 r·min－1離心15 min后，應(yīng)用全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀（云南樂普醫(yī)療器械有限公司，型號：Elecsys 2010）測定兩組卵泡刺激素（follicle－stimulating hormone，F(xiàn)SH）、促黃體生成素（luteotropic hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）水平。②卵巢血流情況：于治療前、治療14 d后，應(yīng)用多普勒超聲儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，型號：DW－T6）測定卵巢動脈血流阻力指數(shù)（resistance index，RI）、搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）、峰值速度（peak systolic velocity，PSV）。③不良反應(yīng)：記錄兩組治療14 d內(nèi)頭痛（根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、癥狀判斷）、皮疹（根據(jù)患者皮膚情況判斷）、腹痛（根據(jù)患者臨床體征、癥狀判斷）等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)治療14 d，參照《中醫(yī)婦科學(xué)》［8］評估療效，陰道流血于10 d內(nèi)結(jié)束，復(fù)查陰道超聲提示宮腔內(nèi)無殘留胚物，尿hCG檢查結(jié)果陰性為治愈；陰道流血于10 d內(nèi)停止，復(fù)查陰道超聲提示宮腔內(nèi)殘留胚物較治療前減少，尿hCG檢查結(jié)果弱陽性或陰性為有效；陰道流血結(jié)束時(shí)間≥10 d，復(fù)查陰道超聲提示宮腔內(nèi)殘留胚物較治療前無變化，尿hCG檢查結(jié)果為陽性或弱陽性為無效。

有效率＝（治愈＋有效）／n×100%

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件處理，計(jì)量資料經(jīng)Shapiro－Wilk正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩個(gè)時(shí)點(diǎn)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，若期望值＜5，采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組整體治療效果優(yōu)于對照組、有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組患者治療前后性激素水平比較兩組治療前FSH、LH、E2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的FSH、LH水平均較治療前降低，E2水平較治療前升高，且觀察組FSH、LH水平均低于對照組，E2水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后性激素水平比較（±s）

表2 兩組患者治療前后性激素水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時(shí)間 FSH／IU·L－1 LH／IU·L－1 E2（c／pmol·L－1）對照組 58 治療前10.34±2.46 7.62±1.58 115.69±7.68觀察組 59治療前 10.24±2.33 7.58±1.56 115.64±7.84 t值 0.226 0.138 0.035 P值 0.822 0.891 0.972對照組 58治療后 6.97±1.58* 5.84±1.16* 176.52±8.96*觀察組 59 治療后 5.67±1.24*＃ 4.11±1.05*＃ 204.15±9.63*＃t值 3.812 8.460 16.061 P值＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者治療前后卵巢血流參數(shù)比較兩組治療前RI、PI、PSV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者RI、PI均較治療前降低，PSV較治療前升高，且觀察組RI、PI均低于對照組，PSV高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后卵巢血流參數(shù)比較 （xˉ±s）

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較觀察組治療期間僅有1例患者發(fā)生腹痛，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.69%（1／59）；對照組頭痛、皮疹、腹痛發(fā)生例數(shù)各為1例、1例、2例，發(fā)生率為6.90（4／58）；采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.872，P＝0.164）。

3 討論

胚物殘留多發(fā)于藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)術(shù)后，若不及時(shí)干預(yù)可能會造成宮腔粘連、繼發(fā)貧血、不孕等，影響女性身心健康及生活質(zhì)量［9］。傳統(tǒng)清宮術(shù)治療流產(chǎn)后胚物殘留療效確切，但術(shù)中僅憑術(shù)者經(jīng)驗(yàn)操作，術(shù)后可能會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄，且存在漏刮可能，故應(yīng)用受限［10］。宮腔鏡電切術(shù)在宮腔鏡觀察下定位刮宮，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)清宮術(shù)的不足，現(xiàn)已成為治療流產(chǎn)后胚物殘留首選手段。但有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)可能會對子宮、卵巢血供產(chǎn)生影響，延長患者康復(fù)時(shí)間［11－12］。因此，還需選擇有效的藥物，輔以宮腔鏡治療，促進(jìn)患者康復(fù)。

戊酸雌二醇片是西醫(yī)治療流產(chǎn)后胚物殘留常用藥物，該藥物經(jīng)口服吸收后可促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)、增生，加速殘留胚物排出，促進(jìn)患者康復(fù)，但戊酸雌二醇片服用后可能會出現(xiàn)頭痛、皮疹等不良反應(yīng)，增加患者心理負(fù)擔(dān)［13－14］。中藥制劑可用于流產(chǎn)后胚物殘留的治療，如桃紅四物湯加減、逐瘀止血湯加減、生化湯加減等，均有顯著療效［15］。中醫(yī)認(rèn)為，流產(chǎn)后胚物殘留屬“胎衣不下”“胎墮不全”等范疇。該病病機(jī)為瘀血內(nèi)阻胞宮、元?dú)馐軗p等，治療需以活血化瘀為主，并輔以益氣養(yǎng)血，而臨床需根據(jù)患者證候選擇合適的中藥方劑［16－17］。脫花煎為《景岳全書》的經(jīng)典名方，具有活血化瘀、祛瘀下胎功能。加味脫花煎方中鹽牛膝具有活血祛瘀、通經(jīng)止痛等作用；益母草具有活血調(diào)經(jīng)等作用；黃芪具有益氣固表等作用；當(dāng)歸具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)等作用；生蒲黃、卷柏、紅花均具有活血化瘀、止血等作用；車前子具有利水通淋等作用；枳殼具有理氣寬中等作用；川芎、三棱具有活血行氣、止痛等作用；肉桂具有溫通經(jīng)脈、散寒止痛等作用。諸藥合用，共奏活血化瘀、益氣止痛之功［18］?，F(xiàn)代藥理研究表明，紅花具有擴(kuò)張血管、鎮(zhèn)痛等作用，益母草具有調(diào)節(jié)子宮等作用，可促進(jìn)子宮收縮，加速殘留胚物排出［19－20］。本研究顯示，觀察組整體治療效果優(yōu)于對照組，治療有效率高于對照組，表明將加味脫花煎與宮腔鏡聯(lián)合治療可提高流產(chǎn)后胚物殘留整體療效。

女性妊娠后下丘腦－垂體－卵巢軸受到抑制，機(jī)體性激素水平出現(xiàn)巨大改變，而卵巢是分泌性激素及卵泡主要器官，F(xiàn)SH、LH、E2等激素水平紊亂多提示卵巢功能異常，不加以干預(yù)可能會影響卵泡分泌，影響患者生育功能［21－22］。本研究顯示，治療14 d，觀察組FSH、LH水平均低于對照組，E2水平高于對照組，表明加味脫花煎聯(lián)合宮腔鏡治療可調(diào)節(jié)患者性激素水平。加味脫花煎方中鹽牛膝、生蒲黃、卷柏、紅花等均具有活血化瘀作用，可促進(jìn)殘留胚物排出，且黃芪、肉桂分別具有益氣、溫通經(jīng)脈等作用，可滋養(yǎng)受損胞脈，改善卵巢功能，進(jìn)而調(diào)節(jié)FSH、LH、E2水平。據(jù)動物實(shí)驗(yàn)研究顯示，卵巢功能與其血流情況存在一定關(guān)系［23］。RI、PI、PSV是二維超聲檢查卵巢血流情況常用參數(shù)，RI、PI升高，PSV降低多提示卵巢血流受阻，不加以干預(yù)可能會影響卵巢血供，降低卵巢功能［24－25］。本研究顯示，治療14 d，觀察組RI、PI均低于對照組，PSV高于對照組，表明加味脫花煎聯(lián)合宮腔鏡治療可改善患者卵巢血流情況。這可能與加味脫花煎具有擴(kuò)張血管的作用有關(guān)。兩組患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，提示中藥治療具有較高的安全性。

綜上所述，流產(chǎn)后胚物殘留采用加味脫花煎聯(lián)合宮腔鏡治療可提高療效，可改善患者性激素水平、卵巢血流參數(shù)，且安全性好。