馬銳，劉東輝，吳俊

1.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京 100053；2.河南大學附屬醫(yī)院，河南 開封 475001

膝骨關(guān)節(jié)炎是以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾病，一般是由膝關(guān)節(jié)退行性病變、外傷、過度勞累等因素引起的，中老年人為該病的多發(fā)人群［1］。膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)主要是膝蓋紅腫痛、坐起立行時膝蓋酸痛、上下樓梯時酸痛，部分患者還會出現(xiàn)積液、彈響等，若不能夠得到及時的治療則容易引發(fā)關(guān)節(jié)畸形、殘疾，此外，患者的膝關(guān)節(jié)部位還會出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻、膝關(guān)節(jié)滑膜炎、膝關(guān)節(jié)游離體、髕骨軟化、韌帶損傷、腘窩囊腫、半月板損傷、鵝組滑膜炎等多種關(guān)節(jié)疾?。?］。我國膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高達9.65%，患者膝關(guān)節(jié)發(fā)冷、僵硬，常因外傷、受涼、勞累病情加劇使得活動受限，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量［3］。臨床上治療膝關(guān)節(jié)常采用非甾體類抗炎藥，能夠有效緩解炎癥，但存在不良反應且并不能夠逆轉(zhuǎn)或根治疾?。?］。中醫(yī)認為，膝骨關(guān)節(jié)炎患者的病因是正氣虧虛、氣血瘀結(jié)、脾胃虛損、經(jīng)絡(luò)痹阻、痰瘀互結(jié)、肝腎不足、氣血失和，而導致風、寒、濕、熱入侵體內(nèi)，引起氣血運行不暢、膝部經(jīng)絡(luò)痹阻、脈絡(luò)不通，因而機體出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛、僵硬的癥狀［5］。中醫(yī)將膝骨關(guān)節(jié)炎按照證型分為痰瘀痹證、肝腎虧虛證、風濕熱阻證、風寒濕阻證，常采用針灸、推拿、針刀、熱敷法、熏洗法、敷貼藥法、膏藥外涂、中藥離子導入等方法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，取得了一定的臨床治療效果。溫針灸療法能夠通過熱敏刺激改善局部微循環(huán)，通過針刺疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整氣血，具有艾灸、針刺的兩種功能，能夠行氣活血、溫陽補虛［6］。血清高遷移率族蛋白B1（high mobility group box 1 protein，HMGB1）水平與膝骨關(guān)節(jié)炎的嚴重程度呈正比，是關(guān)節(jié)軟骨損傷的標志物，能夠作為關(guān)節(jié)炎的判斷依據(jù)；血清軟骨寡聚基質(zhì)蛋白（cartilage oligomeric matrix protein，COMP）水平與類風濕性關(guān)節(jié)炎的嚴重程度有關(guān)［7－8］。本文根據(jù)風寒濕痹型膝骨性關(guān)節(jié)患者的發(fā)病原因和疾病特點采用溫針灸陽陵泉聯(lián)合化瘀除濕通痹方的治療方法，并觀察患者血清COMP、HMGB1的水平，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院2017年3月至2018年3月收治的124例風寒濕痹型膝骨性關(guān)節(jié)患者作為研究對象。根據(jù)隨機對照的原則將124例患者分為觀察組和對照組，每組各62例。觀察組男27例，女35例；年齡43～76（57.41±5.42）歲；病程3個月～9（5.3±1.4）年；雙膝26例，單膝36例。對照組男26例，女36例；年齡45～78（58.61±5.23）歲；病程4個月～11（5.4±1.3）年；雙膝27例，單膝35例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 診斷標準①西醫(yī)診斷符合《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》［9］：患者年齡超過40歲，經(jīng)過X射線檢查顯示關(guān)節(jié)緣骨贅、部分軟骨硬化、關(guān)節(jié)間隙狹窄，患者活動受限、膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛且活動時具有摩擦感。②中醫(yī)診斷符合《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》［10］：患者膝關(guān)節(jié)腫痛、雙腿酸軟無力、活動受限，機體畏寒乏力、脈沉緊、舌暗青，膝關(guān)節(jié)處遇冷疼痛加重。

1.3 病例納入標準①符合以上診斷標準，中醫(yī)屬于風寒濕痹型膝痹，西醫(yī)診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎；②疾病均處于發(fā)作期；③生命體征穩(wěn)定、意識清楚、神經(jīng)功能正常；④了解本治療方案且愿意積極配合項目檢查，簽署知情同意書［11］。

1.4 病例排除標準（自擬）①多臟器衰竭或者伴有重大疾病如免疫系統(tǒng)疾病的患者；②疾病處于緩解期或者屬于繼發(fā)性的患者；③對本治療方案不耐受的患者；④兩個月內(nèi)服用過非甾體抗炎類藥。

1.5 治療方法

1.5.2 觀察組觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予溫針灸陽陵泉。溫針灸陽陵泉：使患者保持坐位，采用75.00 mm×0.35 mm的針灸對患者的陽陵泉、足三里、內(nèi)外膝眼、鶴頂、血海、委中、犢鼻等局部穴位進行針刺，針刺深度大約40 mm，以患者酸麻沉脹為準，留針不動；隨后采用溫灸艾條（長度大約20 mm，南陽漢方艾葉公司生產(chǎn)），套在針上并點燃，此過程要注意不可灼傷患者皮膚。留針0.5 h，灸2壯，每日1次。治療1個月觀察治療效果。

1.5.3 中醫(yī)護理向患者詳細講解化瘀除濕通痹方的煎煮以及服用方法，包括煎煮砂鍋、先武火后文火、用時20 min、服藥禁忌、飲食禁忌；對患者進行運動指導和健康教育，包括適當鍛煉以慢走散步為主和康復治療相關(guān)知識，注意保暖、適當屈伸、主動膝關(guān)節(jié)功能鍛煉可促進康復。

1.6 觀察指標

1.6.1 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)即西安大略和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）［12］，用來評價髖膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，主要由關(guān)節(jié)功能（17個條目）、關(guān)節(jié)僵硬（2個條目）、關(guān)節(jié)疼痛（5個條目）組成，共24個條目，需要在5～10 min內(nèi)完成測量，采用4級評分法，分值越高代表癥狀越嚴重，WOMAC 3個維度的Cronbach′s系數(shù)為0.67～0.82，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.82～0.88，聚合效度與區(qū)分效度較好。

1.6.2 Lyshom膝 部量表 評 分（Lyshom knee scale，LKS）LKS評分是結(jié)合患者的日?；顒忧闆r進行分值評判，包括下蹲、上樓梯、腫脹、不穩(wěn)定、疼痛、交鎖、支撐、跛行8個條目，對患者進行膝關(guān)節(jié)功能評估，總共為0～100分，評分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好［13］。

1.6.3 視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）

VAS臨床上常用于疼痛的評估，基本方法是用10 cm的刻有10個刻度游動標尺，從“0”端－“10”端，代表“無痛”－“劇痛”，使用前向患者解釋該法的概念與真實疼痛的聯(lián)系，然后讓患者在直尺上標出能夠代表自己疼痛程度的相應位置，醫(yī)護人員根據(jù)位置進行評分，0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，9～10分為差。對兩組患者治療前和治療后的關(guān)節(jié)疼痛進行評分，分數(shù)越高表明疼痛越顯著［14］。

1.6.4 關(guān)節(jié)液炎癥指標關(guān)節(jié)腔液的采集方法：由經(jīng)驗醫(yī)生在無菌環(huán)境下對類風濕性關(guān)節(jié)炎患者進行穿刺關(guān)節(jié)腔抽取關(guān)節(jié)腔液，置于含肝素的抗凝管中低溫存放，0.5 h以內(nèi)對標本進行5 000 r·min－1離心20 min，離心半徑10 cm，去除關(guān)節(jié)組織和細胞核，留取上清－80℃冷藏備用。本研究采用酶聯(lián)免疫試劑盒（ELISA試劑盒，由南京建成生物醫(yī)學工程公司提供），測定方法由我院檢驗科專業(yè)人員根據(jù)試劑盒的說明書嚴格操作。本研究分別在治療前和治療后對兩組患者關(guān)節(jié)液炎癥指標包括白細胞介素－6（interleukin－6，IL－6）、腫瘤壞死因子－α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）水平、IL－1β水平進行檢測，比較治療效果。

1.6.5 血清高遷移率族蛋白B1（high mobility group box 1 protein，HMGB1）、軟骨寡聚基質(zhì)蛋白（cartilage oligomeric matrix protein，COMP）外周血采集方法：采血前兩組患者應空腹12 h，清晨取患者肘靜脈穿刺取5 mL外周血于肝素抗凝管中混勻，在離心機中采用3 000 r·min－1離心5 min，離心半徑8 cm，用吸管小心吸取上層血清，用冷凍儲存容器裝好，立即－80℃冷凍保存?zhèn)溆?。本研究分別在治療前和治療后對兩組患者血清COMP、HMGB1指標進行檢測，由我院檢驗科專業(yè)人員采用不同的酶聯(lián)免疫試劑盒（均由美國R＆D公司提供）嚴格根據(jù)試劑盒說明書進行操作。

1.7 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后WOMAC指數(shù)比較治療后，兩組患者的WOMAC指數(shù)均顯著降低（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后WOMAC指數(shù)比較 （xˉ±s）

2.2 兩組患者治療前后LKS評分比較治療后兩組患者的LKS評分均顯著提高（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后LKS評分比較 （xˉ±s，分）

2.3 兩組患者治療前后VAS比較治療后，兩組患者的VAS均顯著降低（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS比較 （±s，分）

表3 兩組患者治療前后VAS比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對照組 62 7.81±1.22 5.52±1.31*觀察組 62 7.69±1.34 2.31±1.42*＃t值 0.521 13.083 P值0.603 0.000

2.4 兩組患者治療前后IL－6、TNF－α、IL－1β水平比較治療后，兩組患者關(guān)節(jié)液中IL－6、TNF－α、IL－1β水平均顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組關(guān)節(jié)液中以上指標水平顯著低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后IL－6、TNF－α、IL－1β水平比較 （±s，ng·L－1）

表4 兩組患者治療前后IL－6、TNF－α、IL－1β水平比較 （±s，ng·L－1）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n IL－6 TNF－α IL－1 β治療前 治療后對照組 62 33.89±3.42 25.08±2.05* 95.03±5.68 66.45±4.22* 55.42±2.91 44.56±5.68治療前 治療后治療前 治療后*觀察組 62 33.65±3.56 13.12±2.21*＃ 94.95±5.76 47.14±4.43*＃ 55.39±3.14 38.34±3.41*＃t值 0.383 31.241 0.078 24.851 0.055 7.393 P值0.703 0.000 0.938 0.000 0.956 0.000

2.5 兩組患者治療前后血清COMP、HMGB1水平比較治療后，兩組患者血清COMP指標均顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組血清COMP指標顯著低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后血清COMP、HMGB1水平比較 （xˉ±s）

3 討論

風寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎是膝骨關(guān)節(jié)炎分類中的一種，好發(fā)于中老年人，容易致畸致殘。非甾體抗炎藥作為臨床常用的止痛藥在長期使用后容易降低患者關(guān)節(jié)軟骨的蛋白多糖和透明質(zhì)酸，損害機體的關(guān)節(jié)軟骨［15］。中醫(yī)將膝骨關(guān)節(jié)炎歸于“骨痹”“痹證”的范疇，認為其病因主要是肝腎不足、脈絡(luò)瘀阻、患者勞損過度，導致骨不生髓、筋骨不調(diào)、脈絡(luò)瘀阻，偶遇風寒入侵，膝骨疼痛、遷延不愈、病久入絡(luò)［16］。中醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎講究整體觀，運用辨證論治的方法，在治療效果上具有一定的優(yōu)勢。中醫(yī)學所說“凡藥之不及、針之不及，必灸之”，強調(diào)了針灸作用較大。溫針灸陽陵泉能夠通過熱敏刺激改善局部微循環(huán)，通過針刺疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整氣血，能夠行氣活血、溫陽補虛，將穴位定于足少陽膽經(jīng)的陽陵泉穴，能夠起到舒經(jīng)活絡(luò)、強筋健骨的治療作用［17］。該方起源于“桂枝茯苓湯”，化瘀除濕通痹方由炙甘草、茯苓、杜仲（鹽）、續(xù)斷、全蝎、桃仁、白芍、牡丹皮、姜黃、桂枝組成。炙甘草、茯苓能夠益氣健脾；杜仲、續(xù)斷能夠強筋壯骨、補益肝腎；全蝎能夠活血止痛、祛風通絡(luò)；桃仁、白芍、牡丹皮能夠活血祛瘀、通脈止痛；姜黃、桂枝可溫經(jīng)通絡(luò)、止痛。各藥配伍能夠刺激軟骨細胞增殖、調(diào)節(jié)骨代謝、促進骨形成、恢復軟骨基質(zhì)、補益肝腎、祛瘀通絡(luò)、強筋健骨、恢復軟骨基質(zhì)［18］。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者的LKS評分均顯著提高（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05），提示溫針灸陽陵泉聯(lián)合化瘀除濕通痹方能夠提高患者的關(guān)節(jié)軟骨功能。治療后，兩組患者的VAS均顯著降低（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），提示溫針灸陽陵泉聯(lián)合化瘀除濕通痹方治療風寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎能夠顯著緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛。呂穎智［19］發(fā)現(xiàn)，化瘀除濕通痹方能切中膝骨關(guān)節(jié)炎患者的主骨生髓不能、遷延不愈、脈絡(luò)瘀阻的病機，改善患者關(guān)節(jié)功能，緩解局部疼痛，與本研究結(jié)果一致。治療后，兩組患者的WOMAC指數(shù)均顯著降低（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），提示溫針灸陽陵泉聯(lián)合化瘀除濕通痹方能降低患者關(guān)節(jié)炎癥反應程度。IL－6是由淋巴細胞、巨噬細胞、單核細胞等產(chǎn)生的機體最強的炎癥因子，能夠促進炎癥因子產(chǎn)生炎癥反應，是一種特異性指標，能夠判斷炎癥反應程度［20］。TNF－α與IL－1β能夠調(diào)控軟骨細胞的壞死以及退化，對炎癥調(diào)控發(fā)揮重要的作用，與膝骨關(guān)節(jié)炎密切相關(guān)。IL－1β能抑制Ⅱ、Ⅳ型膠原蛋白合成，降低蛋白多糖的合成，使軟骨細胞變形。此外，IL－1β能夠提高軟骨基質(zhì)蛋白酶的活性，加速關(guān)節(jié)軟骨的降解，是導致軟骨關(guān)節(jié)炎癥的重要原因［21］。TNF－α能夠促進前列腺素E的合成并誘導破骨細胞活化因子的分泌，從而誘導軟骨細胞氧化，促進破骨細胞對關(guān)節(jié)軟骨的吸收，進一步損害關(guān)節(jié)軟骨。研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)液中TNF－α水平與關(guān)節(jié)炎癥嚴重程度呈正相關(guān)［22］。治療后，兩組患者關(guān)節(jié)液中IL－6、TNF－α、IL－1β水平均顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組關(guān)節(jié)液以上各項指標水平顯著低于對照組（P＜0.05）。鄒占億等［17］研究發(fā)現(xiàn)，溫針灸兼具針刺與艾灸的雙重作用，能夠活氣補血、溫陽補腎，通過針刺刺激穴位達到疏通氣血、調(diào)和經(jīng)絡(luò)的功效，加以艾灸熱敏持續(xù)刺激使關(guān)節(jié)深部皮膚達到改善膝關(guān)節(jié)局部微循環(huán)的作用，進而改善肢體組織軟骨的代謝，提高膝關(guān)節(jié)周圍組織順應性。

COMP是軟骨代謝的凝血栓蛋白家族中的一員，可作為軟骨損傷標志物，反映關(guān)節(jié)局部疾病的活動性、滑膜的炎癥程度、軟骨的降解破壞程度，與關(guān)節(jié)損害程度呈正相關(guān)，是膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷“金指標”［23］。治療后，兩組患者血清COMP指標均顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組血清COMP指標顯著低于對照組（P＜0.05），提示溫針灸陽陵泉聯(lián)合化瘀除濕通痹方改善患者關(guān)節(jié)炎癥，從而降低患者血清COMP水平。化瘀除濕通痹方各藥配伍能夠刺激軟骨細胞增殖、調(diào)節(jié)骨代謝、促進骨形成、恢復軟骨基質(zhì)、降低軟骨基質(zhì)的破壞降解，從而減少血清COMP水平。HMGB1是一種能夠與DNA結(jié)合、參與DNA復制、轉(zhuǎn)錄、重組、修復及細胞分化的非組蛋白［24］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前后兩組患者血清HMGB1水平無顯著變化（P＞0.05），提示血清HMGB1可能與膝骨關(guān)節(jié)炎的疾病嚴重程度無關(guān)。

綜上所述，溫針灸陽陵泉聯(lián)合化瘀除濕通痹方治療風寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎療效顯著，能有效改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，緩解關(guān)節(jié)腫痛。