陳良玉，張振文，楊 雷，陳惠華

近年來輸卵管妊娠發(fā)病率逐年升高，嚴重影響患者妊娠結(jié)局[1]。手術(shù)治療和傳統(tǒng)藥物治療是目前臨床常用治療手段，藥物治療可完全保留患者輸卵管功能，減少手術(shù)對患者身體的損傷[2]，但是作用緩慢，治療周期長，易造成病灶組織機化引起患側(cè)輸卵管堵塞[3-4]。輸卵管切除術(shù)可將病灶和輸卵管一同切除，雖可以防止再次發(fā)生輸卵管妊娠，但會影響輸卵管功能[5]。開窗妊娠病灶清除術(shù)可打開患側(cè)輸卵管并將病灶取出，不會破壞輸卵管結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后可以正常妊娠[6]。本文選取本院輸卵管妊娠患者為研究對象，比較使用開窗妊娠病灶清除術(shù)和輸卵管切除術(shù)治療的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2016年12月—2019年12月收治的輸卵管妊娠81例。納入標準：依據(jù)患者癥狀體征、激素檢查及超聲檢查結(jié)果等確診輸卵管妊娠；患者出血癥狀明顯，血人絨毛膜促性腺激素(HCG)>2000 U/ml或腫物直徑>4 cm；具有手術(shù)治療指征，且患者簽署手術(shù)知情同意書；患者臨床資料完整。排除標準：伴糖尿病及高血壓病等基礎(chǔ)疾病者；伴腎、心臟等重要器官功能受損者；并發(fā)惡性腫瘤者；患有精神疾病或意識不清不能配合本研究者；有手術(shù)治療禁忌證者。81例依據(jù)手術(shù)方式的不同分為開窗組40例和切除組41例。開窗組年齡24～33(27.63±3.47)歲；停經(jīng)時間38～52(46.74±3.89)d；孕囊大小1.2～3.0(2.12±0.10)cm；孕次1～3(1.52±0.18)次。切除組年齡22～34(27.89±4.05)歲；停經(jīng)時間39～55(46.92±3.67)d；孕囊大小1.1～3.0(2.11±0.12)cm；孕次1～3(1.58±0.14)次。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均予全身麻醉，選取臍部正中穿刺，注入CO2氣體，壓力為14 mmHg，隨后置入腹腔鏡與10 mm Trocar，直視下將10和5 mm Trocar置入兩側(cè)下腹。開窗組行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管開窗妊娠病灶清除術(shù)治療，腹腔鏡引導(dǎo)下確定輸卵管妊娠部位，確定輸卵管遠系膜處輸卵管妊娠病灶最薄部位，沿輸卵管縱向切開輸卵管壁至輸卵管管腔位置，切口長度應(yīng)大于妊娠腫物直徑，暴露輸卵管中血塊與妊娠物，使用勺鉗緩慢取出血塊與妊娠物，取出過程避免碰到黏膜以減少黏膜損傷出血。使用生理鹽水多次沖洗管腔避免絨毛組織殘留，可吸收線縫合輸卵管創(chuàng)面。切除組行輸卵管切除術(shù)治療，雙極電凝患側(cè)輸卵管傘部至宮角部輸卵管系膜及靠近宮角部輸卵管，切除輸卵管并取出，后創(chuàng)面清洗止血。開窗組1例妊娠物及血塊難以清除干凈而轉(zhuǎn)行輸卵管切除術(shù)。

1.3觀察指標

1.3.1手術(shù)相關(guān)指標：比較2組手術(shù)持續(xù)時間、出血量、手術(shù)成功率、β-HCG恢復(fù)正常時間和住院時間。手術(shù)成功標準：異常妊娠胚胎被清除，患者術(shù)后雌激素水平、月經(jīng)情況等恢復(fù)正常。

1.3.2卵巢功能指標：比較2組手術(shù)前后孕酮(P)、黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)、抗苗勒管激素(AMH)及卵泡刺激素(FSH)水平，P、LH、E2和FSH采用免疫發(fā)光法檢測，AMH采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測。

1.3.3術(shù)后并發(fā)癥：比較2組惡心嘔吐、皮下腫脹、腹脹等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.4隨訪結(jié)果：術(shù)后隨訪1年，比較2組二次異位妊娠、不孕及宮內(nèi)妊娠率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標比較 開窗組手術(shù)持續(xù)時間長于切除組(P<0.05)，出血量顯著高于切除組(P<0.05)；2組手術(shù)成功率、β-HCG恢復(fù)正常時間及住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 輸卵管妊娠2組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2手術(shù)前后卵巢功能指標比較 2組術(shù)后P、LH、E2、AMH及FSH水平均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)；術(shù)后2組P、LH、E2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，開窗組AMH水平顯著高于切除組、FSH水平顯著低于切除組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 輸卵管妊娠2組患者手術(shù)前后卵巢功能指標比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥比較 2組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 輸卵管妊娠2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.4術(shù)后隨訪結(jié)果比較 雖然開窗組術(shù)后1年二次異位妊娠率、宮內(nèi)妊娠率高于切除組，不孕率低于切除組，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 輸卵管妊娠2組患者術(shù)后隨訪結(jié)果比較[例(%)]

3 討論

近年隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和相關(guān)檢測方法的改進，使得輸卵管妊娠患者可在發(fā)生流產(chǎn)出血前發(fā)現(xiàn)，并予以相關(guān)治療。腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠可以有效緩解患者痛苦，并有效保證患者生殖器官完整性[7-8]。腹腔鏡下患側(cè)輸卵管開窗妊娠病灶清除術(shù)在腹腔鏡下切開輸卵管，隨后取出妊娠病灶并縫合，保證了患者輸卵管的完整性，對患者生育功能影響較小[9]。本研究結(jié)果顯示，開窗組β-HCG恢復(fù)正常時間與切除組無明顯差異；手術(shù)持續(xù)時間長于切除組，出血量顯著高于切除組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。輸卵管血運豐富，手術(shù)操作易引起出血，開窗手術(shù)清除妊娠物操作較復(fù)雜，需使用勺鉗緩慢取出血塊與妊娠物，同時手術(shù)期間還需注意不能傷及輸卵管黏膜，所以手術(shù)時間較輸卵管切除術(shù)長，患者出血量多[10-12]。

輸卵管為女性重要生殖器官，輸卵管系膜血管與卵巢血供關(guān)系密切。有研究認為輸卵管切除術(shù)會影響患者卵巢血供，從而導(dǎo)致患者卵巢功能受損[13]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后P、LH、E2水平差異不顯著，提示2種術(shù)式對患者術(shù)后卵巢功能的影響相當(dāng)。卵巢功能不僅可以依據(jù)患者雌激素分泌程度進行評價，還可以根據(jù)患者卵巢儲備功能進行評估，F(xiàn)SH可以反映患者卵泡儲備功能變化[14]，AMH對卵泡儲備功能具有調(diào)節(jié)作用[15]。有研究顯示，<40歲女性患者血清中AMH水平穩(wěn)定，且不受經(jīng)期、藥物影響，可以敏感準確評價卵巢儲備功能[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后開窗組AMH水平顯著高于切除組，F(xiàn)SH水平顯著低于切除組，提示開窗組術(shù)后卵巢儲備功能受損較輕。

本研究還顯示，2組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；雖然開窗組術(shù)后1年二次異位妊娠率、宮內(nèi)妊娠率高于切除組，不孕率低于切除組，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示2種手術(shù)對患者后期妊娠影響相當(dāng)，出現(xiàn)該結(jié)果的原因可能與納入樣本量過少有關(guān)。但是另有研究顯示，腹腔鏡下患側(cè)輸卵管開窗妊娠病灶清除術(shù)有利于保留患者生殖功能，故在患者還有懷孕意愿時，應(yīng)優(yōu)先考慮使用腹腔鏡下患側(cè)輸卵管開窗妊娠病灶清除術(shù)治療，尤其在對側(cè)輸卵管已切除或?qū)?cè)輸卵管病變嚴重時，患者暫無輔助生育要求時，更應(yīng)選擇腹腔鏡下患側(cè)輸卵管開窗妊娠病灶清除術(shù)[17-18]。

綜上，腹腔鏡下患側(cè)輸卵管開窗妊娠病灶清除術(shù)對輸卵管妊娠患者卵巢功能影響小，安全性高，術(shù)后正常妊娠率高，適用于有生育需求患者。