李艷芳，趙瑞珠，蔡潔紅

急性ST段抬高型心肌梗死（Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction，ASTEMI）是指硬化斑塊破裂后在冠狀動(dòng)脈內(nèi)形成血栓，引發(fā)心臟供血驟降，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧死亡。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）是ASTEMI的有效治療方式，可迅速恢復(fù)缺血心肌血流灌注，預(yù)防心肌大面積壞死[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)，門診-球囊擴(kuò)張時(shí)間（Door-to-balloon time，D2B）延遲可影響ASTEMI患者PCI救治成功率。D2B時(shí)間決定了再灌注延遲程度，亦被作為衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)ASTEMI救治能力的重要指標(biāo)[3]。因此，如何縮短D2B時(shí)間是具備直接PCI技術(shù)醫(yī)院的重要管理內(nèi)容。時(shí)間導(dǎo)向流程管理是指以時(shí)間控制為導(dǎo)向，采用流程式的管理方式，將PCI各個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間控制在設(shè)定范圍內(nèi)。為提升ASTEMI救治成功率，本研究回顧性分析了我院采用時(shí)間導(dǎo)向流程管理在ASTEMI患者行PCI救治的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019-01至2019-12江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院急診科接收的ASTEMI患者46例作為對(duì)照組，2020-01至2020-12接收的ASTEMI患者52例作為研究組對(duì)照組。對(duì)照組患者中男28例，女18例，年齡42~77歲，平均（60.86±7.65）歲，急性胸痛發(fā)作時(shí)間1~8 h，平均（5.72±1.86）h；急性下壁梗死22例，前壁梗死18例，高側(cè)壁心梗死6例；Killip心功能分級(jí)[4]：I級(jí)19例，II級(jí)18例，III級(jí)9例。研究組患者中男30例，女22例，年齡45~78歲，平均（61.32±7.98）歲，急性胸痛發(fā)作時(shí)間1~11 h，平均（5.96±2.02）h；急性下壁梗死21例，前壁梗死26例，高側(cè)壁心梗死5例；Killip心功能分級(jí)：I級(jí)23例，II級(jí)18例，III級(jí)11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均依據(jù)病史、特征性心電圖衍變及血清生物標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化確診為ASTEMI[5]；（2）急性胸痛發(fā)病<12 h；（3）患者生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴惡性腫瘤、重度慢性阻塞性肺疾病、急性腦梗死、嚴(yán)重創(chuàng)傷等其他類型危重癥；（2）血液動(dòng)力學(xué)、心電不穩(wěn)或嚴(yán)重缺血癥狀者；（3）伴嚴(yán)重臟器官病變；（4）結(jié)締組織性疾??；（5）臨床資料缺失。所有患者及其家屬均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)急診救治流程，入院后常規(guī)掛號(hào)，詢問患者癥狀，評(píng)估病情，符合ASTEMI癥狀的患者分流至?？谱o(hù)士，?？谱o(hù)士完成患者病史詢問、癥狀觀察、生命體征監(jiān)測，進(jìn)一步引流至急診醫(yī)師，急診醫(yī)生按分診順序完成接診、病史采集與心電圖檢查，確診為STEMI后，與導(dǎo)管室醫(yī)生聯(lián)系會(huì)診，并由導(dǎo)管室醫(yī)生與家屬談話，待簽署同意書后行PCI。研究組在胸痛中心指引下急診護(hù)理人員采用時(shí)間導(dǎo)向流程管理，將患者入院至PCI的流程進(jìn)行細(xì)分，并設(shè)定時(shí)間管理目標(biāo)，優(yōu)化護(hù)理流程，具體如下。

1.2.1 時(shí)間導(dǎo)向流程管理 設(shè)計(jì)《ASTEMI患者急診PCI救治時(shí)間控制表》，該表包含急診、抽血及ECG檢查、急診處理、PCI前準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室、導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張共6個(gè)救治環(huán)節(jié)，每個(gè)救治環(huán)節(jié)均設(shè)定救治時(shí)間。其中接診、抽血及ECG檢查、急診處理、PCI前準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室5個(gè)救治環(huán)節(jié)的填寫，均由急診科首診護(hù)士填寫；抵達(dá)導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張救治環(huán)節(jié)由導(dǎo)管室手術(shù)護(hù)士填寫，每位ASTEMI患者PCI救治后，由急診科回收時(shí)間控制表，每個(gè)救治環(huán)節(jié)的時(shí)間填寫均為北京時(shí)間。（1）接診（5 min）。符合疑似ASTEMI標(biāo)準(zhǔn)立即啟動(dòng)綠色通道，全流程均實(shí)施“胸痛優(yōu)先”原則，急診科首診護(hù)士接診后快速評(píng)估患者病情，實(shí)施邊觀察（意識(shí)狀況、呼吸狀況、面色、觸診體溫）、邊問（了解患者既往病史、基礎(chǔ)疾病、家族史、藥物應(yīng)用史）、邊安慰（說明已開啟綠色通道，優(yōu)先處理，告知患者放松緊張情緒）、邊分診（由急診首診醫(yī)師根據(jù)患者臨床癥狀、查體，完成疑似診斷）的接診思路。（2）抽血及ECG檢查（6 min）。于急診科內(nèi)行ECG檢查，急診醫(yī)師開具血常規(guī)、心肌酶譜、凝血功能化驗(yàn)單，首診護(hù)士采血，送檢驗(yàn)科。待明確ASTEMI診斷后，首診護(hù)士立即與導(dǎo)管室聯(lián)系，說明患者病情，提前啟動(dòng)導(dǎo)管室。（3）急診處理（15 min）。急診醫(yī)生經(jīng)微信群邀請(qǐng)專科會(huì)診，并在急診室內(nèi)完成吸氧、生命體征監(jiān)測（血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸頻率）、靜脈通道開放、并指導(dǎo)患者口服阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg、瑞舒伐他汀20 mg，伴左心衰采用硫酸嗎啡5 mg靜脈注射應(yīng)急處理。首診護(hù)士加強(qiáng)與檢驗(yàn)科溝通，催促檢查結(jié)果；與此同時(shí)，急診護(hù)士與患者或家屬耐心溝通解釋病情，說明盡早開通梗死病灶對(duì)ASTEMI患者的轉(zhuǎn)歸積極作用，加強(qiáng)其對(duì)病情及PCI治療效果的認(rèn)知，縮短PCI術(shù)前談話時(shí)間及知情同意書簽署時(shí)間。（4）PCI前準(zhǔn)備（8 min）。?？茣?huì)診期間，首診護(hù)士繼續(xù)做好與患者或家屬的宣教，積極回答患者關(guān)于病情、治療、預(yù)后的相關(guān)疑問。急診科護(hù)士與導(dǎo)管室聯(lián)系，將患者的基本信息、基礎(chǔ)疾病、既往病史、既往胸痛史、既往用藥史、首份ECG復(fù)印件、急診處理措施、血常規(guī)、凝血功能結(jié)果及專家會(huì)診結(jié)果等資料發(fā)送至導(dǎo)管室，請(qǐng)導(dǎo)管室做好患者的接收及急診PCI準(zhǔn)備工作，實(shí)現(xiàn)無縫連接。（5）轉(zhuǎn)運(yùn)（5 min）。首診護(hù)士協(xié)同急診醫(yī)生將患者運(yùn)送至導(dǎo)管室，患者妥善固定于推車上，送導(dǎo)管室中全程給予生命體征、心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)將簡易呼吸囊、氧氣裝置、除顫儀、監(jiān)護(hù)儀等妥善置放，運(yùn)送患者中加強(qiáng)觀察，確保平穩(wěn)、安全、快速的運(yùn)輸；導(dǎo)管室安排1名護(hù)士于電梯旁等候，待推車抵達(dá)后，快速運(yùn)送至介入治療室，送抵介入治療室后，首診護(hù)士記錄完成時(shí)間，并將《ASTEMI患者急診PCI救治時(shí)間控制表》交付給導(dǎo)管室手術(shù)護(hù)士，由導(dǎo)管室手術(shù)護(hù)士完成最后環(huán)節(jié)的救治時(shí)間填寫。（6）抵達(dá)導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張（25 min）。由于此前首診護(hù)士已將病情信息告知，患者抵達(dá)后立即開啟急診PCI術(shù)，加強(qiáng)術(shù)中協(xié)作，導(dǎo)管室手術(shù)護(hù)士記錄患者抵達(dá)導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的各項(xiàng)救治時(shí)間、并發(fā)癥、救治成功率。（1）各項(xiàng)救治時(shí)間比較。比較兩組ASTEMI患者接診時(shí)間、抽血及ECG檢查時(shí)間、急診處理時(shí)間、PCI前準(zhǔn)備時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、抵達(dá)導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張時(shí)間及D2B時(shí)間。（2）并發(fā)癥。心源性休克[6]：①SBP≤90 mmhg或平均動(dòng)脈壓下降≥30 mmhg，或高血壓患者較原收縮壓下降60 mmhg，持續(xù)30 min以上；② 心排指數(shù)≤2.2 L/(min·m2)；③肺毛細(xì)血管楔壓≥15 mmhg；④ 臟器低灌注：神態(tài)改變、發(fā)紺、肢體發(fā)冷、尿量減少；⑤胸片：肺淤血改變。心力衰竭[7]：心電圖異常，超聲心動(dòng)圖提示心臟結(jié)構(gòu)或功能異常。意識(shí)障礙[8]：格拉斯哥昏迷指數(shù)≤8分。低血壓[9]：收縮壓<90 mmHg，舒張壓<60 mmHg。（3）救治成功率。救治成功：入院3 d內(nèi)生存。

圖1 ASTEMI患者院內(nèi)PCI管理流程圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的救治各項(xiàng)時(shí)間比較 研究組接診時(shí)間、抽血及ECG檢查時(shí)間、急診處理時(shí)間、PCI前準(zhǔn)備時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、抵達(dá)導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張時(shí)間及D2B時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者的救治各項(xiàng)時(shí)間比較（±s，min）

表1 兩組患者的救治各項(xiàng)時(shí)間比較（±s，min）

組別 例數(shù) 接診時(shí)間 抽血及ECG檢查時(shí)間 急診處理時(shí)間 PCI前準(zhǔn)備時(shí)間 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間 抵達(dá)導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張時(shí)間 D2B時(shí)間對(duì)照組 46 5.09±1.06 6.94±1.55 15.30±3.42 8.60±1.35 5.28±1.21 27.48±4.19 68.69±7.97研究組 52 4.22±1.18 5.68±1.41 12.72±3.05 7.12±1.64 4.08±0.96 23.62±3.26 57.44±6.12 t值 3.819 4.214 3.948 4.839 5.467 3.519 8.431 P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

2.2 兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率及救治成功率比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組；研究組救治成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率及救治成功率比較（n，%）

3 討 論

隨著我國老年人口的增加及不良生活習(xí)慣影響，ASTEMI發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。ASTEMI是在冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性閉塞，引起心肌缺血、心肌壞死、心力衰竭，是導(dǎo)致死亡及致殘的重要原因。ASTEMI后可進(jìn)一步出現(xiàn)心律失常、心源性休克，導(dǎo)致梗死病灶面積增加；另外，ASTEMI還將誘發(fā)其他并發(fā)癥，如心室壁瘤、乳頭肌功能失衡，威脅患者生命。有報(bào)道[10]顯示ASTEMI發(fā)作0.5 h后，心肌逐漸壞死，大約8 h后完全壞死。因此盡早疏通ASTEMI梗塞血管，可最大程度減少心肌梗死面積，減輕心肌壞死程度，降低致殘率及致死率。但我國現(xiàn)階段，對(duì)ASTEMI患者救治并不理想，一項(xiàng)對(duì)108所省、市、縣級(jí)醫(yī)院中ASTEMI患者大樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，直接PCI比例僅為42.6%[11]；低于英國的53.8%[12]。

D2B時(shí)間是衡量ASTEMI救治水平的重要指標(biāo)，亦是評(píng)估醫(yī)院對(duì)ASTEMI救治水平的重要依據(jù)，相關(guān)指南[13-14]建議，對(duì)于直接PCI的ASTEMI患者D2B時(shí)間應(yīng)短于90 min，甚至短于60 min。本院十分重視對(duì)ASTEMI患者的急診管理，急診科不斷優(yōu)化急診程序，壓縮D2B各環(huán)節(jié)救治時(shí)間，ASTEMI患者行直接PCI的D2B時(shí)間基本控制在90 min內(nèi)。施鵬[15]對(duì)比分析了由胸痛中心實(shí)施的STEMI管理模式，待急診科獲取首份心電圖后經(jīng)胸痛中心微信群組上傳心電圖數(shù)據(jù)，實(shí)施院內(nèi)非會(huì)面會(huì)診；同時(shí)急救中心醫(yī)師應(yīng)急處理病情，符合PCI條件的，立即與家屬溝通，取得簽字后，將患者立即送達(dá)導(dǎo)管室行PCI；該模式與常規(guī)的院內(nèi)急診綠色通道比較，有效縮短了出診反應(yīng)時(shí)間、首份心電圖完成時(shí)間及急救總時(shí)間。侯其剛[16]等強(qiáng)調(diào)了在獲取疑似心肌梗死診斷后，應(yīng)在開啟綠色通道的基礎(chǔ)上，立即完成心電圖檢查，待心電圖檢查明確后，立即通知心內(nèi)醫(yī)生做好PCI手術(shù)準(zhǔn)備，無需等待患者或家屬簽署PCI同意書，啟動(dòng)導(dǎo)管室。本研究中的時(shí)間導(dǎo)向流程中延續(xù)了?？茣?huì)診思路，在流程上尚有進(jìn)步的空間；但在流程銜接方面，本研究具有如下優(yōu)勢：（1）本研究導(dǎo)管室啟動(dòng)是在明確ASTEMI診斷后，即通知導(dǎo)管室啟動(dòng)PCI準(zhǔn)備，報(bào)道[17]顯示導(dǎo)管室啟動(dòng)在患者或家屬簽署同意書后，可導(dǎo)致導(dǎo)管室啟動(dòng)延遲，并延誤ASTEMI患者的D2B時(shí)間；（2）充分利用?？茣?huì)診時(shí)間，護(hù)士做好病情的解釋說明，強(qiáng)調(diào)病情的急迫性及盡早開通梗死病灶對(duì)挽救心肌缺血的意義，有助于縮短醫(yī)生在PCI前的談話與簽字時(shí)間。本研究顯示，研究組接診時(shí)間、抽血及ECG檢查時(shí)間、急診處理時(shí)間、PCI前準(zhǔn)備時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、抵達(dá)導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張時(shí)間及D2B時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示時(shí)間導(dǎo)向流程管理在ASTEMI患者應(yīng)用可有效縮短ASTEMI患者入院至球囊擴(kuò)張的各項(xiàng)時(shí)間。原因主要有：（1）時(shí)間導(dǎo)向流程對(duì)ASTEMI患者入院至PCI的各項(xiàng)流程加以梳理，參與救治的急診醫(yī)師、急診護(hù)士、導(dǎo)管室醫(yī)生及護(hù)士經(jīng)該圖可詳盡了解“做什么”、“如何做”，提升了流程內(nèi)的運(yùn)行流暢度，流程間協(xié)作的密切度，這有助于縮短各項(xiàng)救治時(shí)間及D2B時(shí)間。（2）時(shí)間導(dǎo)向流程對(duì)各流程的時(shí)間控制加以明確，有助于減少救治環(huán)節(jié)，護(hù)士或醫(yī)生對(duì)時(shí)間尺度把控不嚴(yán)，延誤救治時(shí)間。

本研究顯示，研究組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組；研究組救治成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P<0.05）。說明時(shí)間導(dǎo)向流程可降低ASTEMI并發(fā)癥，提升生存率。唐金玲[18]對(duì)122例ASTEMI患者行PCI術(shù)預(yù)后狀況與D2B時(shí)間關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)，D2B≥90 min治療期間心源性死亡率高于D2B<90 min。劉光明[19]研究發(fā)現(xiàn)，D2B時(shí)間越短，患者治療期間的死亡、心力衰竭、心律失常發(fā)生率越低。時(shí)間導(dǎo)向流程縮短了ASTEMI患者D2B救治時(shí)間，確?；颊咴诘诌_(dá)醫(yī)院后，獲得快速評(píng)估與診斷，并迅速給予阿司匹林+替格瑞洛+瑞舒伐他汀的雙重抗血小板緊急用藥方案，這對(duì)于降低患者并發(fā)癥發(fā)生率有重要幫助；同時(shí)緊急處理及開通梗死病灶，有助于提升救治成功率。

綜上，時(shí)間導(dǎo)向流程管理在ASTEMI患者院內(nèi)救治應(yīng)用，可縮短D2B時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升救治成功率。