周艷文

在20世紀(jì)40年代，中國(guó)每年報(bào)告3000萬例瘧疾。從1950年代開始，在中國(guó)共產(chǎn)黨堅(jiān)強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)下，中國(guó)衛(wèi)生主管部門致力于通過為有瘧疾風(fēng)險(xiǎn)的人提供預(yù)防性抗瘧疾藥物，以及為患者提供治療來定位和阻止瘧疾的傳播。經(jīng)過70年不懈努力，在2020年，連續(xù)4年報(bào)告零本地病例后，中國(guó)申請(qǐng)了世界衛(wèi)生組織消除瘧疾正式認(rèn)證。到2021年6月30日，中國(guó)正式獲得了世界衛(wèi)生組織（WHO）頒發(fā)的消除瘧疾認(rèn)證。

“從3000萬到0”的偉大壯舉背后，中國(guó)在瘧疾治療藥物方面的重大原創(chuàng)性發(fā)現(xiàn)起到了舉足輕重的作用。1967年，中國(guó)政府啟動(dòng)了“523項(xiàng)目”，最終以屠呦呦為代表的研究團(tuán)隊(duì)受到傳統(tǒng)中醫(yī)藥的啟發(fā)，在1970年代發(fā)現(xiàn)了治療瘧疾的全新特效藥——青蒿素。經(jīng)過半個(gè)世紀(jì)的實(shí)踐檢驗(yàn)，青蒿素仍然是治療耐藥性瘧疾效果最好的藥物，基于青蒿素類抗瘧藥的聯(lián)合療法（ACTs），也仍然是當(dāng)下治療瘧疾的最有效最重要手段。

瘧疾治療是以藥物為主的綜合治療，主要包括基礎(chǔ)治療、藥物治療、其他針對(duì)性治療等。

基礎(chǔ)治療

1.充分休息。瘧疾發(fā)熱期及退熱后24小時(shí)應(yīng)多臥床休息，避免勞累。

2.對(duì)癥支持治療。要注意水分的補(bǔ)給，對(duì)食欲不佳者給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食;恢復(fù)期給高蛋白飲食;吐瀉不能進(jìn)食者，則適當(dāng)補(bǔ)液;有貧血者可補(bǔ)充鐵劑;寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，大汗時(shí)應(yīng)及時(shí)用干毛巾或溫濕毛巾擦干，并隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?，以免受?發(fā)熱時(shí)首先采用物理降溫，高熱患者可加用對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等解熱鎮(zhèn)痛藥物退熱。

3.消毒隔離。按蟲媒傳染病做好昆蟲隔離措施，在室內(nèi)配備完善的防蚊設(shè)施。患者所用的注射器要洗凈消毒。

藥物治療

1.藥物治療目的是既要?dú)缂t內(nèi)期的瘧原蟲以控制發(fā)作，又要?dú)缂t外期的瘧原蟲以防止復(fù)發(fā)，并要?dú)缗渥芋w以防止傳播。

2.藥物使用應(yīng)遵循安全、有效、合理和規(guī)范的原則。應(yīng)根據(jù)流行地區(qū)瘧原蟲種類及其對(duì)抗瘧藥的敏感性和患者臨床表現(xiàn)，合理選擇藥物，嚴(yán)格掌握劑量、療程和給藥途徑，兼顧治療效果和延緩耐藥性的產(chǎn)生。

抗瘧藥主要包括以下幾大類

喹啉衍生物包括氯喹、甲氟喹、奎寧、伯氨喹等。多數(shù)針對(duì)紅細(xì)胞內(nèi)期，可用作控制癥狀。其中氯喹是目前非耐藥瘧疾的首選藥物;伯氨喹能殺滅肝細(xì)胞內(nèi)期瘧原蟲及配子體，是目前唯一可供使用的預(yù)防復(fù)發(fā)和傳播的藥物。

青蒿素及其衍生物作用于瘧原蟲膜系結(jié)構(gòu)，損害核膜、線粒體外膜等，發(fā)揮抗瘧作用。其吸收快、起效快，非常適合用于兇險(xiǎn)瘧疾的搶救。其中青蒿琥酯的抗瘧療效顯著、不良反應(yīng)輕而少，耐藥率低，尤其適用于孕婦和腦型瘧疾患者的治療。

抗葉酸類藥物通過抑制瘧原蟲DNA合成中的葉酸合成酶類而發(fā)揮作用，主要用于聯(lián)合治療。代表藥物有磺胺多辛、乙胺嘧啶。

棱蛋白合成抑制藥物主要包括四環(huán)素、多西環(huán)素和克林霉素，通過抑制瘧原蟲核蛋白合成發(fā)揮抗瘧作用。通常與快速起效的抗瘧藥合用（如奎寧）或作為預(yù)防用藥。

一般性用藥方案

1.間日痦、三日瘧和卵形瘧的治療。常選用氯喹與伯氨喹聯(lián)合治療。采用氯喹殺滅紅細(xì)胞內(nèi)期的瘧原蟲，迅速退熱，并聯(lián)合伯氨喹殺滅紅細(xì)胞外期的瘧原蟲進(jìn)行根治或稱抗復(fù)發(fā)治療。具體用藥方案為氯喹口服總量l 200毫克。第1日600毫克頓服，或分2次服，每次300毫克;第2日和第3日各服1次，每次300毫克。伯氨喹口服總量180毫克。自服用氯喹的第1日起同時(shí)服用伯氨喹，每日1次，每次22.5毫克，連服8日。治療無效時(shí)，可選用ACTs的口服劑型進(jìn)行治療。

2.惡性瘧治療。常規(guī)選用兩類抗瘧藥聯(lián)合治療，以免產(chǎn)生耐藥，尤其選用作用時(shí)間較短的藥物如青蒿素及其衍生物。通常選用ACTs用藥方案，通常從以下四種ACTs方案中選擇一種治療。

（1）青蒿琥酯片加阿莫地喹片?？诜倓┝壳噍镧ズ桶⒛剜?2片（青蒿琥酯片/50毫克，阿莫地喹片/150毫克）;每日頓服青蒿琥酯片和阿莫地喹片各4片，連服3日。

（2）雙氫青蒿素哌喹片?？诜倓┝?片（每片含雙氫青蒿素40毫克，哌喹320毫克）;首劑2片，首劑后6～8小時(shí)、24小時(shí)、32小時(shí)各服2片。

（3）復(fù)方磷酸萘酚喹片?？诜倓┝?片（每片含萘酚喹50毫克，青蒿素125毫克），一次服用。

（4）復(fù)方青蒿素片?？诜倓┝?片（每片含青蒿素62.5毫克，哌喹375毫克）;首劑2片，24小時(shí)后再服2片。

3.妊娠期婦女瘧痰。妊娠早期時(shí)，氯喹敏感者可選氯喹，耐氯喹或惡性瘧感染者可選用奎寧聯(lián)合克林霉素;妊娠中期、晚期可用青蒿琥酯聯(lián)合克林霉素，或奎寧聯(lián)合克林霉素;孕婦患重癥瘧疾應(yīng)選用蒿甲醚或青蒿琥酯注射劑治療。瘧疾兇險(xiǎn)發(fā)作的搶救

瘧疾的兇險(xiǎn)發(fā)作主要是指腦型瘧及過高熱型，其中腦型瘧最為兇險(xiǎn)，病死率較高。腦型瘧是惡性瘧的嚴(yán)重臨床類型，偶見間日瘧和三日瘧。主要臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、發(fā)熱，常出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙。過高熱型，急起持續(xù)性高熱達(dá)42攝氏度，患者出現(xiàn)譫妄、抽搐，繼以昏迷，可于數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。

搶救兇險(xiǎn)發(fā)作主要選擇快速高效抗瘧藥的注射劑型，通常選擇以下三種方案中的一種。

（1）蒿甲醚注射劑。肌注每日1次，每次80毫克，連續(xù)7日，首劑加倍。若病情嚴(yán)重時(shí)，首劑給藥后4～6小時(shí)可再肌注80毫克。

（2）青蒿琥酯注射劑。靜脈注射每日1次，每次60毫克，連續(xù)7日，首劑加倍。若病情嚴(yán)重時(shí)，首劑給藥后4～6小時(shí)，可再靜脈注射60毫克?；颊卟∏榫徑獠⑶夷軌蜻M(jìn)食后，改用ACTs口服劑型，再進(jìn)行一個(gè)療程治療。

（3）咯萘啶注射劑。肌注或靜脈滴注，總劑量均為480毫克。每日1次，每次160毫克，連續(xù)3日。需加大劑量時(shí)，總劑量不得超過640毫克。神志清醒后可改為口服。

2.對(duì)癥支持治療。嚴(yán)密觀察病情，密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化，詳細(xì)記錄出入量，做好基礎(chǔ)護(hù)理。腦型瘧常出現(xiàn)腦水腫與昏迷，應(yīng)及時(shí)給予脫水治療;監(jiān)測(cè)血糖以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖;應(yīng)用低分子右旋糖酐，改善微血管堵塞或加用血管擴(kuò)張劑，提高療效。對(duì)于過高熱型，除了常規(guī)解熱鎮(zhèn)痛藥物退熱外，可短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。

其他針對(duì)性治療

1.循環(huán)功能障礙者，按感染性休克處理，給予皮質(zhì)激素、莨菪類藥、肝素、低分子右旋糖酐等。

2.高熱驚厥者，給予物理、藥物降溫及鎮(zhèn)靜止驚。

3.腦水腫應(yīng)脫水;心功能衰竭肺水腫應(yīng)強(qiáng)心利尿;呼吸衰竭應(yīng)用呼吸興奮藥，或人工呼吸器;腎功能衰竭者可行血液透析。

4.黑尿熱則首先停用奎寧及伯氨喹，繼之給予激素，堿化尿液、利尿等。