王志敏

(北京市順義區(qū)醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 101300)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是由多種病因引起的以慢性高血糖為主要特征的代謝性疾病，其中約90%為2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)[1-2]。微血管病變?yōu)镈M特異性并發(fā)癥，可累及全身各器官組織，引起非創(chuàng)傷性截肢、失明、慢性腎臟病等，巨大疾病負(fù)擔(dān)已構(gòu)成我國公共衛(wèi)生問題，阻止及延緩T2DM并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展為臨床醫(yī)師共同努力目標(biāo)[3-4]。血清中同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)含量升高，可促進(jìn)血小板聚集，增加大血管、微血管并發(fā)癥危險(xiǎn)性[5]；譚錦玲[6]研究指出，T2DM患者因胰島素抵抗，長(zhǎng)期慢性高血糖基礎(chǔ)上易發(fā)生脂質(zhì)代謝紊亂。近期研究報(bào)道，載脂蛋白A1/載脂蛋白B(apolipoprotein A1/apolipoprotein B，ApoA1/B)、脂蛋白a[lipoprotein(a)，Lp(a)]在預(yù)測(cè)血管并發(fā)癥發(fā)生方面優(yōu)于低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)[7]?，F(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)DM微血管并發(fā)癥的研究多為單一分析上述指標(biāo)，較少三者綜合分析探究。本研究旨在探究血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)在T2DM合并微血管并發(fā)癥患者中的變化及預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為臨床診治、預(yù)防T2DM患者微血管并發(fā)癥提供指導(dǎo)。報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2018年1月—2020年7月我院收治的T2DM患者134例，根據(jù)是否合并微血管并發(fā)癥分為合并微血管并發(fā)癥組(56例)與無微血管并發(fā)癥組(78例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國T2DM防治指南(2017年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②合并微血管并發(fā)癥組符合《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識(shí)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；③無家族性高膽固醇血癥者；④患者及家屬均自愿簽署知情同意書；⑤無意識(shí)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期糖尿病、1型糖尿病或其他特殊類型DM；②嚴(yán)重肝腎功能不全者；③伴有DM酮癥酸中毒或高血糖高滲狀態(tài)等急性并發(fā)癥；④合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能異常等；⑤近1個(gè)月應(yīng)用阿托伐他汀等降脂藥物者；⑥妊娠試驗(yàn)陽性；⑦自身免疫系統(tǒng)疾??；⑧合并良惡性腫瘤。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集所有患者性別、年齡、吸煙、病程、飲酒比例、合并高血壓、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、注射胰島素及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等臨床資料。

1.2.2樣本采集與處理 采血前1 d患者禁食高脂飲食、停服相關(guān)藥物，采集所有患者空腹12 h以上(通常8～12 h)外周靜脈血2份，一份為EDTA-K3抗凝血，一份為普通真空采血管，于室溫條件下，4 000 r/min離心10 min，待測(cè)。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 選用糖化血紅蛋白分析儀(東曹-G8)及配套試劑，利用高效液相色譜法測(cè)定糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)水平；選用全自動(dòng)生化儀(貝克曼AU5800)及其配套試劑，利用葡萄糖氧化酶法測(cè)定空腹血糖(fasting blood-glucose，F(xiàn)BG)、餐后2 h血糖(2 h postprandial plasma glucose，2 hPG)水平，測(cè)定血清總膽固醇(total cholesterol，TC)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、三酰甘油(triglyceride，TG)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartateaminotransferase，AST)、LDL-C、尿素氮(blood usea nitrogen，BUN)、肌酐(serum creatinine，Scr)水平。FBG、2 hPG、TC、HDL-C、TG、LDL-C、BUN、Scr試劑盒購自中生北控生物科技股份有限公司，ALT、AST采用貝克曼試劑盒。

1.2.4血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)檢測(cè) 選用全自動(dòng)生化分析儀(貝克曼AU5800)進(jìn)行測(cè)定，采用免疫比濁法測(cè)定ApoA1/B水平；采用循環(huán)酶法測(cè)定Hcy水平;采用膠乳免疫比濁法測(cè)定血清Lp(a)水平，試劑盒均購自中生北控生物科技股份有限公司。

1.3觀察指標(biāo) ①比較2組血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)水平。②分析血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(FBG、2 hPG、HbA1c、TC、TG)的相關(guān)性。③采用多因素Logistic回歸方程分析T2DM合并微血管并發(fā)癥的影響因素。④分析血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)對(duì)T2DM合并微血管并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值。⑤分析血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)聯(lián)合對(duì)T2DM合并微血管并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用 Pearson 相關(guān)系數(shù)模型;預(yù)測(cè)效能分析采用受試者工作特征(receiver operator characteristic curve，ROC)曲線，獲取曲線下面積、95%可信區(qū)間、敏感度、特異度及cut-off值，不同預(yù)測(cè)方案間曲線下面積比較采用DeLong 檢驗(yàn)，聯(lián)合診斷實(shí)施Logistic二元回歸擬合，返回預(yù)測(cè)概率logit(p)，將其作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床資料比較 2組性別、年齡、吸煙、飲酒比例、注射胰島素、AST、ALT、Scr、BUN、HDL-C、LDL-C差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；合并微血管并發(fā)癥組病程、BMI、合并高血壓、FBG、2 hPG、HbA1c、TC、TG水平高于無微血管并發(fā)癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups

2.22組血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)水平比較 合并微血管并發(fā)癥組血清ApoA1/B水平低于無微血管并發(fā)癥組，Hcy、Lp(a) 水平高于無微血管并發(fā)癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)水平比較Table 2 Comparison of serum ApoA1/B, Hcy and Lp(a) levels between two groups

2.3血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清ApoA1/B與FBG、2 hPG、HbA1c、TC、TG呈負(fù)相關(guān)，Hcy、Lp(a)與FBG、2 hPG、HbA1c、TC、TG呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性Table 3 Correlation between serum ApoA1/B, Hcy, Lp(a) and laboratory indicators

2.4T2DM合并微血管并發(fā)癥的影響因素分析 將T2DM是否合并微血管并發(fā)癥作為因變量(否=0，是=1)，以病程(<5.99年=0，≥5.99年=1)、BMI(<25.28=0，≥25.28=1)、合并高血壓(否=0，是=1)、血清ApoA1/B(<1.04=0，≥1.04=1)、Hcy(<15.41 μmol/L=0，≥15.41 μmol/L=1)、Lp(a)(<164.75 mg/L=0，≥164.75 mg/L=1)作為自變量，納入Logistic回歸方程，結(jié)果顯示，病程、BMI、合并高血壓、血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)是T2DM合并微血管并發(fā)癥的影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 T2DM合并微血管并發(fā)癥的影響因素分析Table 4 Influencing factors of T2DM with microvascular complications

2.5血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)對(duì)T2DM合并微血管并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值 繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，ApoA1/B預(yù)測(cè)T2DM合并微血管并發(fā)癥的AUC為0.771，敏感度為71.79%，特異度為75.00%；Hcy預(yù)測(cè)T2DM合并微血管并發(fā)癥的AUC為0.824，敏感度為66.07%，特異度為89.74%；Lp(a) 預(yù)測(cè)T2DM合并微血管并發(fā)癥的AUC為0.788，敏感度為55.36%，特異度為93.59%。見表5，圖1。

表5 血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)對(duì)T2DM合并微血管并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 5 The predictive value of serum ApoA1/B, Hcy, and Lp(a) in T2DM with microvascular complications

圖1 血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)對(duì)T2DM合并微血管并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值Figure 1 The predictive value of serum ApoA1/B, Hcy, and Lp(a) in T2DM with microvascular complications

2.6聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值 將血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)進(jìn)行Logistic二元回歸擬合，返回預(yù)測(cè)概率Logit(P)作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量，獲取聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC為0.878，95%CI：0.814～0.941，P<0.001，敏感度為73.21%，特異度為88.46%，優(yōu)于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)(P<0.05)，見圖2。

圖2 聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值Figure 2 Combined forecast value

3 討 論

T2DM患者體內(nèi)存在多種代謝紊亂，其微血管并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚未完全明確，可能是由多種病理機(jī)制共同作用、相互聯(lián)系所致的結(jié)果。近來T2DM與載脂蛋白在機(jī)體脂代謝過程中的研究備受廣大學(xué)者重視，ApoA1為載脂蛋白主要成分，主要負(fù)責(zé)血漿中大部分膽固醇酯轉(zhuǎn)化，ApoB為L(zhǎng)DL主要載脂蛋白，可打開細(xì)胞導(dǎo)入膽固醇，ApoA1/B反映血液中促動(dòng)脈粥樣硬化與抗動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白的平衡狀態(tài)[10]。本研究結(jié)果顯示，合并微血管并發(fā)癥組血清ApoA1/B水平低于無微血管并發(fā)癥組，分析其機(jī)制在于，T2DM患者因發(fā)生胰島素抵抗，對(duì)脂肪分解抑制作用減弱，致使TG生成增多，HDL-C水平降低；國內(nèi)外研究指出[11-12]，ApoA1、ApoB分別為HDL-C和LDL-C主要結(jié)構(gòu)蛋白，LDL-C水平升高具有較強(qiáng)致動(dòng)脈粥樣硬化作用，HDL-C水平升高代表抗動(dòng)脈粥樣硬化能力增強(qiáng)，故血清ApoA1/B降低，可加速動(dòng)脈粥樣硬化，致使微血管并發(fā)癥發(fā)生。Lp(a)是在肝臟中合成的大分子復(fù)合物，為臨床評(píng)價(jià)炎癥所致內(nèi)皮損傷重要指標(biāo)，在DM合并高血壓患者并發(fā)DM周圍神經(jīng)病變中呈高表達(dá)[13-14]；既往研究顯示，Hcy與心血管疾病密切相關(guān)，Hcy水平升高為微血管病變獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15-16]。本研究結(jié)果顯示，合并微血管并發(fā)癥組血清Hcy、Lp(a) 水平高于無微血管并發(fā)癥組(P<0.05)，與上述研究結(jié)果一致。推測(cè)其原因可能為，Lp(a)主要抑制纖維蛋白溶解酶原活性，Lp(a)水平升高干擾機(jī)體纖溶系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，間接引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，造成機(jī)體微循環(huán)障礙和微血管阻塞；Hcy為蛋氨酸代謝過程中重要中間產(chǎn)物，正常情況下其含量極低，T2DM患者Hcy無法代謝轉(zhuǎn)化時(shí)，呈現(xiàn)異常高表達(dá)，引起血液中氧自由基生成增加，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮活性產(chǎn)生抑制，造成血管內(nèi)皮損害，機(jī)體凝血-纖溶平衡被打破，進(jìn)而引起微血管病變發(fā)生[17-18]。

國內(nèi)外研究顯示，血糖水平升高可致使一氧化氮合成減少、糖化反應(yīng)亢進(jìn)、多元醇代謝異常等，進(jìn)而引起相應(yīng)損害，通過控制FBG、2 hPG、HbA1c水平，可降低相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生率[19-20]。脂肪組織除貯存能量外，還具有重要內(nèi)分泌功能，可分泌多種生物活性肽，即脂肪細(xì)胞因子。脂肪細(xì)胞因子可參與調(diào)節(jié)能量代謝、免疫應(yīng)答及胰島素敏感性，TC、TG通過調(diào)節(jié)糖脂代謝、細(xì)胞分化，參與T2DM患者微血管并發(fā)癥發(fā)生過程。本研究結(jié)果顯示，血清ApoA1/B與FBG、2 hPG、HbA1c、TC、TG呈負(fù)相關(guān)，Hcy、Lp(a)與FBG、2 hPG、HbA1c、TC、TG呈正相關(guān)(P<0.05)，提示ApoA1/B、Hcy、Lp(a)是反映T2DM患者微血管并發(fā)癥發(fā)生的敏感指標(biāo)。繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC為0.878，敏感度為73.21%，特異度為88.46%，優(yōu)于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)(P<0.05)，可在一定程度上提高預(yù)測(cè)效能，為臨床預(yù)測(cè)T2DM患者微血管并發(fā)癥發(fā)生提供更準(zhǔn)確數(shù)據(jù)參考，對(duì)T2DM患者微血管并發(fā)癥預(yù)防、控制與治療具有重要臨床意義。此外，對(duì)于病程較長(zhǎng)、BMI較高、合并高血壓患者，微血管病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，需作為重點(diǎn)觀察對(duì)象，進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)治療或干預(yù)措施，以降低微血管病變發(fā)生率。

綜上可知，T2DM合并微血管并發(fā)癥患者血清ApoA1/B表達(dá)水平較低、Hcy、Lp(a)表達(dá)水平較高，三者聯(lián)合檢測(cè)在預(yù)測(cè)T2DM患者微血管并發(fā)癥發(fā)生方面具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值，可為T2DM患者微血管并發(fā)癥發(fā)生診斷、預(yù)防及治療提供新的線索與思路。但本研究選取樣本量較少，可能造成數(shù)據(jù)偏移，需擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步探究，以獲取更為可靠的數(shù)據(jù)支持。