王博琛 葉海雯 周曉娓 虞幼軍

越來越多研究表明，鼓室內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療突發(fā)性聾的一種安全可靠的治療方法，且作為首選治療方案也同樣可取得良好的治療效果[1]。Fu等[2]研究顯示鼓室注射地塞米松濃度越高，持續(xù)時(shí)間越長、效果越好。目前鼓室內(nèi)給藥方法有鼓膜穿刺法、鼓膜切開置管法、圓窗龕留置藥物海綿法、微量滲透泵法以及激光鼓膜造口法[3～5]，本研究旨在通過比較耳內(nèi)鏡下鼓膜穿刺術(shù)、鼓膜切開置管術(shù)以及半導(dǎo)體激光鼓膜造口術(shù)的鼓室內(nèi)注入地塞米松治療突發(fā)性聾的優(yōu)缺點(diǎn)，探討最為快捷、安全且鼓室內(nèi)藥物停留時(shí)間最長的鼓室內(nèi)給藥方法。

1 資料與方法

1.1研究對象 以 2019年3月～2020年7月診治的307例(307耳)突發(fā)性聾患者為研究對象,年齡16～65歲，均符合《突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)》的要求。所有患者均行耳內(nèi)鏡檢查、純音聽閾測試、聲導(dǎo)抗檢查和咽鼓管動(dòng)態(tài)分析等，均鼓膜完整標(biāo)志清楚，咽鼓管通暢，排除了中耳病變以及糖皮質(zhì)激素禁忌者。治療前各組聽力損失程度見表1。

1.2治療方法 患者均依從自主意愿的原則選擇治療方式，16例耳內(nèi)鏡下行鼓膜穿刺注藥；227例耳內(nèi)鏡下半導(dǎo)體激光鼓膜造口術(shù)(前上象限造口176例，前下象限造口51例)注藥，64例行耳內(nèi)鏡鼓膜切開置管術(shù)注藥。療程結(jié)束隨訪1月(一周最少一次)，了解鼓膜愈合情況。

鼓膜穿刺組(A組)：患者平臥，患耳朝上，安爾碘消毒外耳道，以鹽酸丁卡因膠漿表面麻醉鼓膜5 min，在耳內(nèi)鏡下于鼓膜前下象限穿刺并注射1 ml地塞米松注射液，每天一次，共7天。鼓膜切開置管組(B組)：耳內(nèi)鏡下行鼓膜切開置管術(shù)，鼓膜前下象限放射性切開，并植入通風(fēng)管(美敦力“工”型管，型號1016020)；激光鼓膜造口組(C組)根據(jù)鼓膜造口部位分為C1組和C2組，C1組176例，耳內(nèi)鏡下于鼓膜前上象限使用半導(dǎo)體激光造口 (孔徑0.8～0.9 mm)(激光為德卡DEKA的SmartXide2 C 60，60 w的激光工作平臺，Diode 980 nm波長，直徑0.6 mm石英纖維光纖，接觸式，參數(shù)為：20 w，CW single， 40 ms)(圖1)；C2組51例，耳內(nèi)鏡下于鼓膜前下象限使用半導(dǎo)體激光造口，余同C1組；B、C1、C2組均耳內(nèi)鏡下緩慢推注地塞米松注射液至藥物充滿中耳腔，囑患者盡量避免吞咽或說話、保持外耳道干燥；每次注射后囑患者平臥位患耳朝上45° 2小時(shí)，每天2次，共7天。

1.3疼痛程度、手術(shù)操作時(shí)間、藥物鼓室內(nèi)停留時(shí)間及聽力提高療效評估 依據(jù)疼痛數(shù)字評估量表(NRS)[6]，將疼痛程度分為10分,無痛：0分；很輕微：1分；不舒服：2分；輕微疼痛，能接受：3分；痛：4分；很痛：5分；劇痛：6分；非常劇痛，不能忍受：7分；可怕，8分；難以忍受：9分；難以言語，需鎮(zhèn)痛：10分。首次操作結(jié)束后與療程結(jié)束后分別對所有患者行疼痛數(shù)字量表評估,記錄術(shù)中疼痛得分及術(shù)后總疼痛得分。手術(shù)操作時(shí)間系記錄各組從麻醉結(jié)束后到鼓室內(nèi)給藥結(jié)束的時(shí)間。聽力提高有效率：有效率=治療后聽力提高≥15 dB的例數(shù)/該組總例數(shù)。藥物停留時(shí)間：術(shù)后第一天首次注藥后，每半小時(shí)電耳鏡或移動(dòng)式耳內(nèi)鏡觀察患者鼓室內(nèi)藥物含量，當(dāng)通過鼓膜未見明顯液平時(shí)為藥物排空，此時(shí)記錄藥物排空時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料等級資料，使用非參數(shù)分析中的多個(gè)獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)，余計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料均選用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1各組治療后有效率比較 治療前A、B兩組氣導(dǎo)平均聽力損失≥56 dB，C1、C2兩組聽力損失≥41 dB，四組治療前聽力損失程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療結(jié)束后A、B、C1與C2組聽力提高有效率分別為68.75%、73.44%、88.07%和80.39%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.35，P=0.06)(表1)。

表1 各組治療前不同聽力損失程度例數(shù)分布及治療有效率比較(例，%)

2.2各組術(shù)中疼痛評分比較 A、B、C1與C2組手術(shù)過程中疼痛得分見表2，多重比較可見A、C1和C2組兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其他組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組手術(shù)過程中疼痛程度最重，而A與C1及C2組手術(shù)過程中疼痛輕(表2)。

2.3各組術(shù)后總疼痛得分比較 A、B、C1與C2組整個(gè)治療過程總疼痛得分見表2，多重比較可見A組與B組、C1組與C2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，其他任意兩組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組與B組術(shù)后整個(gè)治療過程感覺較為疼痛，而C1組疼痛最輕，與術(shù)中疼痛得分對比可見，術(shù)中與術(shù)后B組疼痛變化最為明顯，A組變化最小(表2)。

2.4各組手術(shù)操作時(shí)間比較 A、B、C1與C2組手術(shù)時(shí)間見表2, 多重比較可見除C1組與C2組外，各組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C1組耗時(shí)最短，操作最為便捷；B組耗時(shí)最長(表2)。

2.5各組鼓室內(nèi)給藥后藥物停留時(shí)間比較 A、B、C1與C2組鼓室內(nèi)藥物停留的時(shí)間見表2。多重比較可見，B組與C1/C2組、C1組與其他三組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余各組兩兩比較差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C1組藥物停留時(shí)間最久；B組停留時(shí)間最短，且與A組無明顯差異(表2)。

表2 四組在鼓室給藥術(shù)中術(shù)后總疼痛得分、手術(shù)操作時(shí)間及鼓室內(nèi)藥物停留時(shí)間比較

所有患者治療過程中均無中耳感染等并發(fā)癥，治療結(jié)束后鼓膜均愈合，但B組5例鼓膜愈合菲??；鼓膜愈合時(shí)間：A組穿刺孔一周后復(fù)查均已愈合，其他三組愈合時(shí)間分別為1.63±0.66、1.29±0.61和1.67±0.65周。

3 討論

糖皮質(zhì)激素通過與靶組織內(nèi)受體結(jié)合，產(chǎn)生較強(qiáng)的促進(jìn)代謝和抗炎作用,有助于中斷病理損傷過程，保護(hù)和促進(jìn)內(nèi)耳各項(xiàng)功能的恢復(fù)[5]。鼓室內(nèi)給藥較全身給藥發(fā)生并發(fā)癥的概率小，藥物可通過圓窗膜的滲透作用進(jìn)入內(nèi)耳外淋巴液發(fā)揮作用[7]，并且療效明顯優(yōu)于全身用藥(Parnes等，1999)。但糖皮質(zhì)藥物療效受半衰期等影響，鼓室內(nèi)注射地塞米松后外淋巴液中藥物半衰期在25.7分鐘左右[8]，故需增加給藥次數(shù)，從而提高藥物對內(nèi)耳作用。鼓室內(nèi)藥物最先浸潤擴(kuò)散至蝸底部的高頻區(qū)域，再向蝸頂?shù)牡皖l區(qū)域擴(kuò)散[9，10]，由于激素代謝過快，很難在藥物半衰期內(nèi)從蝸底滲透到蝸頂，影響鼓室內(nèi)給藥對于低頻聽力損傷的療效，所以維持一定藥物濃度也是影響鼓室內(nèi)給藥治療效果的一個(gè)直接因素。這同外淋巴液濃度與鼓室內(nèi)給藥濃度成正相關(guān)結(jié)論一致[11]。

耳內(nèi)鏡下鼓膜穿刺治療操作相對簡單，風(fēng)險(xiǎn)低，是臨床應(yīng)用最廣泛的鼓室給藥方式。但由于穿刺孔較小，鼓膜創(chuàng)面愈合較快，長時(shí)間給藥需要多次穿刺，且由于鼓室為密閉腔，穿刺孔較小，藥液進(jìn)入鼓室后易形成氣泡，無法短時(shí)間內(nèi)注滿鼓室，并且鼓室內(nèi)壓力增高會引起咽鼓管開放，藥液易流出。從本研究結(jié)果看，鼓膜穿刺組手術(shù)中與術(shù)后疼痛程度變化不大，可能與穿刺孔小且愈合快有關(guān)。部分患者療程中因鼓膜穿刺孔小或已愈合，提高了再次穿刺的概率，增加了治療過程的疼痛感，且不宜一天多次給藥。另外，手術(shù)操作時(shí)間長于鼓膜激光造口術(shù)是由于穿刺孔較小需更加緩慢注藥，防止鼓室內(nèi)氣泡的產(chǎn)生，影響鼓室內(nèi)藥物的濃度。

鼓膜切開置管術(shù)可以方便長期注藥，但操作相對復(fù)雜，當(dāng)外耳道狹窄彎曲時(shí)操作極易損傷外耳道，增加患者疼痛感與操作難度，限制了臨床應(yīng)用的范圍。本研究通氣管管徑較大(1.27mm)、置管的位置前下或后下象限相對為手術(shù)的安全區(qū)域，但由于開孔較大、位置相對較低，藥液易從通氣管倒流；且由于通風(fēng)管對鼓膜切開邊緣的壓迫易導(dǎo)致上皮內(nèi)翻，影響術(shù)后鼓膜愈合，文中結(jié)果顯示5例鼓膜愈合較菲薄，可能與此有關(guān)。此外，應(yīng)注意有出現(xiàn)醫(yī)源性膽脂瘤的可能。

激光鼓膜造口術(shù)鼓室內(nèi)給藥操作簡單，患者接受度高[12]。但既往多使用CO2激光、Nd:YAG激光等鼓膜造口，由于CO2激光不能經(jīng)光纖傳輸，不便于內(nèi)鏡下精確操作；而Nd：YAG激光以凝固功能為主而氣化功能不足，導(dǎo)致操作時(shí)間長、單次造口成功率低，且較半導(dǎo)體激光安全性要低[13]。半導(dǎo)體激光相對可靠，能量集中，深度局限，周邊熱損傷小，在彎曲的外耳道結(jié)合目前的耳內(nèi)鏡或顯微鏡均可以應(yīng)用。從本研究結(jié)果看，鼓膜激光造口與穿刺一樣術(shù)中疼痛感低，與術(shù)中全程鼓膜接觸時(shí)間短有關(guān)，同時(shí)術(shù)后鼓室給藥過程中激光造口的疼痛最輕，而鼓膜置管與穿刺組一樣疼痛程度較高，這與激光造口開孔大小(孔徑0.8～0.9 mm)大于注射器針頭管徑(0.7 mm)有關(guān)，且圓形開孔邊緣全層輕度碳化，適度地減少了邊緣血運(yùn)，可防止鼓膜過快地愈合，達(dá)到一定時(shí)間內(nèi)開放鼓室的目的，而且定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、造孔緣整齊；另外，無通氣管、不受術(shù)后管口方向影響、給藥過程可全程不接觸外耳道與鼓膜，避免因反復(fù)穿刺或觸碰外耳道與鼓膜引起患者的緊張，提高了治療的接受度。

激光鼓膜前上象限造口時(shí)，藥物可更久地在鼓室內(nèi)停留，因?yàn)樵炜谖恢孟鄬^高，不論患者平躺或站立，造口區(qū)域均位于前上方，藥液較難通過造口處溢出。

文中結(jié)果顯示，激光鼓膜造口與鼓膜穿刺、鼓膜切開置管術(shù)各組治療療程結(jié)束后聽力提高有效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),三種鼓室給藥方法對突發(fā)性聾治療均有效，但激光鼓膜造口術(shù)鼓室內(nèi)給藥較鼓膜穿刺、鼓膜切開置管術(shù)操作時(shí)間短、疼痛程度輕、藥物鼓室內(nèi)停留時(shí)間更久、患者接受度高。綜上所述，耳內(nèi)鏡下激光鼓膜造口是一種安全快捷、患者接受度高的鼓室內(nèi)給藥方法，于鼓膜前上象限激光鼓膜造口可最大程度地使鼓室內(nèi)藥物濃度維持的時(shí)間更久，從而圓窗更持久地接觸藥物，延長了藥物在耳蝸外淋巴液中的停留時(shí)間。