宋戎 楊洋 李紅濤 張靜 田欣 管晶晶

據(jù)第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查(2006)結(jié)果顯示,全國(guó)2 004萬(wàn)單純聽(tīng)力殘疾人中，老年聽(tīng)力障礙患病率高達(dá)51.61%[1]，很多老人都受到耳聾的困擾。助聽(tīng)器是解決老年人聽(tīng)力障礙的最有效方法，但助聽(tīng)器的驗(yàn)配受很多因素的影響，其中不同助聽(tīng)器驗(yàn)配機(jī)構(gòu)技術(shù)水平的差異、聽(tīng)力障礙患者需要多次往返驗(yàn)配機(jī)構(gòu)進(jìn)行助聽(tīng)器調(diào)試等不便因素是助聽(tīng)器驗(yàn)配面臨的實(shí)際困難。近年，隨著云計(jì)算網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展以及助聽(tīng)器遠(yuǎn)程驗(yàn)配調(diào)試功能的開(kāi)發(fā)，聽(tīng)障者依托手機(jī)以及云服務(wù)可以足不出戶(hù)接受云端聽(tīng)力師進(jìn)行助聽(tīng)器實(shí)時(shí)驗(yàn)配與調(diào)試，這些技術(shù)可以改變上述不利情況。本研究擬通過(guò)比較遠(yuǎn)程調(diào)試和傳統(tǒng)調(diào)試應(yīng)用于中老年聽(tīng)障患者驗(yàn)配助聽(tīng)器后的助聽(tīng)器調(diào)試及應(yīng)用效果差異，為助聽(tīng)器遠(yuǎn)程調(diào)試系統(tǒng)技術(shù)的發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 2019年3～6月對(duì)北京市7個(gè)社區(qū)335名志愿者進(jìn)行聽(tīng)力篩查，選取符合入選標(biāo)準(zhǔn)的20例年齡55～75歲的中老年聽(tīng)力障礙患者參加本研究。全部受試者鼓室導(dǎo)抗圖為A型，0.5、1、2、4 kHz頻率純音聽(tīng)閾平均值40～70 dB HL，聽(tīng)閾圖為平坦型或漸降型，雙耳聽(tīng)力損失差值≤15 dB。母語(yǔ)為普通話(huà)，具備良好的認(rèn)知和言語(yǔ)分辨能力，聽(tīng)力損失病程10年以?xún)?nèi)，無(wú)助聽(tīng)器佩戴史但有佩戴助聽(tīng)器改善聽(tīng)力的意愿，日常生活能夠使用智能手機(jī)。

入組患者隨機(jī)分成兩組，遠(yuǎn)程組10例，男7例，女3例，年齡61～74歲，平均66.6±3.8歲，在首次面對(duì)面驗(yàn)配一周后采取遠(yuǎn)程方式進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié); 傳統(tǒng)組10例，男女各5例，年齡55～75歲，平均68.9±5.6歲，在首次面對(duì)面驗(yàn)配助聽(tīng)器一周后依舊采取面對(duì)面的方式進(jìn)行助聽(tīng)器精細(xì)調(diào)節(jié)。兩組患者的平均聽(tīng)閾見(jiàn)圖1，兩組助聽(tīng)前聽(tīng)閾差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究流程及助聽(tīng)器調(diào)試方法

第一階段：在中國(guó)聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)研究中心由聽(tīng)力師面對(duì)面為20例患者雙耳選配峰力·奧笛神采M50-312助聽(tīng)器，在諾亞平臺(tái)下選用該品牌自帶公式進(jìn)行首次驗(yàn)配，達(dá)到最佳聆聽(tīng)效果。所有患者在助聽(tīng)前后各完成一次噪聲下言語(yǔ)識(shí)別測(cè)試。

第二階段：佩戴助聽(tīng)器1周后，患者回到中心進(jìn)行回訪(fǎng)，根據(jù)前1周的佩戴體驗(yàn)面對(duì)面填寫(xiě)助聽(tīng)器效果問(wèn)卷調(diào)查，聽(tīng)力師根據(jù)患者的需求和反饋對(duì)助聽(tīng)器進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié)。傳統(tǒng)組采取面對(duì)面調(diào)試的方式，與初次驗(yàn)配相同；遠(yuǎn)程組通過(guò)峰力遠(yuǎn)程驗(yàn)配系統(tǒng)采取線(xiàn)上的方式進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié)(在患者回訪(fǎng)時(shí)，聽(tīng)力師先幫助患者下載相關(guān)軟件，并指導(dǎo)其熟練使用)，方法：聽(tīng)力師端通過(guò)峰力助聽(tīng)器驗(yàn)配軟件Target發(fā)起遠(yuǎn)程支持的邀請(qǐng)；患者端在手機(jī)上下載指定程序(“myPhonak”)后，不需要任何輔助設(shè)備，直接通過(guò)藍(lán)牙將助聽(tīng)器與該手機(jī)程序進(jìn)行聯(lián)接，即可接受聽(tīng)力師的視頻邀請(qǐng)；聽(tīng)力師通過(guò)視頻電話(huà)與患者溝通，了解患者在使用助聽(tīng)器過(guò)程中遇到的問(wèn)題及需求，并通過(guò)電腦端驗(yàn)配軟件調(diào)整助聽(tīng)器相關(guān)參數(shù)；遠(yuǎn)程調(diào)試結(jié)束后，所有的參數(shù)調(diào)整均可保留在“本地助聽(tīng)器”。

圖1 兩組患者雙耳平均聽(tīng)閾圖

第三階段：分組調(diào)試后3周，所有患者回到康復(fù)中心，再次面對(duì)面填寫(xiě)中文版助聽(tīng)器效果問(wèn)卷調(diào)查，并完成噪聲下言語(yǔ)識(shí)別測(cè)試。

1.3噪聲下言語(yǔ)識(shí)別閾測(cè)試 采用普通話(huà)噪聲下言語(yǔ)測(cè)試[2](Mandarin hearing in noise test,MHINT),MHINT一共包含12個(gè)詞表，每個(gè)表內(nèi)包含20個(gè)長(zhǎng)度相同且內(nèi)容簡(jiǎn)單易懂的句子；不同測(cè)試表之間的信度和效度保持一致。

所有患者分別于助聽(tīng)前、首次驗(yàn)配助聽(tīng)器后、調(diào)試后3周完成三次言語(yǔ)識(shí)別測(cè)試。測(cè)試時(shí)，受試者坐在一個(gè)安靜的房間里，兩個(gè)揚(yáng)聲器分別位于0°和180°方位角并且相距患者1米，語(yǔ)音信號(hào)來(lái)自0°揚(yáng)聲器，初始聲級(jí)為65 dB SPL，噪聲來(lái)自180°揚(yáng)聲器，固定聲級(jí)為65 dB SPL，即初始信噪比(SNR)為0 dB；測(cè)試采用自適應(yīng)程序。對(duì)于前三個(gè)句子，自適應(yīng)程序?qū)⒏鶕?jù)患者前一個(gè)句子復(fù)述正確與否將聲音信號(hào)增加或減少5 dB，余下17個(gè)句子步長(zhǎng)變?yōu)? dB；通過(guò)計(jì)算后17個(gè)句子的平均信噪比來(lái)確定患者的言語(yǔ)識(shí)別閾值(speech reception threshold-SRT)，即患者言語(yǔ)識(shí)別率為50%時(shí)的信噪比。每次測(cè)試均從12個(gè)詞表中隨機(jī)挑選。

1.4中國(guó)助聽(tīng)器效果問(wèn)卷調(diào)查[3](Chinese hearing aid outcomes questionnaires,CHAOQ) CHAOQ是一種通過(guò)自我報(bào)告的方式來(lái)評(píng)估助聽(tīng)器效果的標(biāo)準(zhǔn)化工具，總共包括26個(gè)問(wèn)題，從六個(gè)方面來(lái)評(píng)估應(yīng)用助聽(tīng)器的效果，包括：困難環(huán)境、簡(jiǎn)單環(huán)境、信號(hào)缺失、聆聽(tīng)舒適度，負(fù)面反應(yīng)和總體滿(mǎn)意度。前25個(gè)問(wèn)題7個(gè)選項(xiàng)等級(jí)(1=總是，2=幾乎總是，3=一般，4=一半的時(shí)間，5=偶爾，6=很少，7=從來(lái)沒(méi)有)，最后一個(gè)問(wèn)題調(diào)查總體滿(mǎn)意度，分為6個(gè)等級(jí)(1=完全不滿(mǎn)意，2=不滿(mǎn)意，3=有點(diǎn)不滿(mǎn)意，4=有點(diǎn)滿(mǎn)意，5=滿(mǎn)意，6=完全滿(mǎn)意)，總分越高表示對(duì)助聽(tīng)器的滿(mǎn)意度越高。所有患者在首次佩戴助聽(tīng)器1周后和分組調(diào)試后3周分別進(jìn)行兩次問(wèn)卷調(diào)查，兩次均通過(guò)面對(duì)面訪(fǎng)談完成，每個(gè)問(wèn)題均由聽(tīng)力師根據(jù)患者的回答選擇相應(yīng)等級(jí)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)通過(guò)R軟件[4]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組患者助聽(tīng)前言語(yǔ)識(shí)別閾值進(jìn)行獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)。為了分析遠(yuǎn)程與傳統(tǒng)調(diào)試方式對(duì)助聽(tīng)后言語(yǔ)識(shí)別閾值的影響，以言語(yǔ)識(shí)別閾值為因變量，以測(cè)試條件(首次助聽(tīng)后、調(diào)試后3周)和調(diào)試方式(傳統(tǒng)、遠(yuǎn)程)為自變量進(jìn)行兩因素混合方差分析；問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果以問(wèn)卷總分為因變量，以問(wèn)卷填寫(xiě)時(shí)間(調(diào)試前、調(diào)試后)和調(diào)試方式(傳統(tǒng)、遠(yuǎn)程)為自變量進(jìn)行兩因素混合方差分析。

2 結(jié)果

2.1兩組患者言語(yǔ)識(shí)別測(cè)試結(jié)果比較 兩組患者三次平均言語(yǔ)識(shí)別閾值見(jiàn)表1，可見(jiàn)，兩組患者助聽(tīng)前言語(yǔ)識(shí)別閾值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.75,P=0.10>0.05)。兩組調(diào)試后的助聽(tīng)下平均言語(yǔ)識(shí)別閾值比較，調(diào)試方式(分組)沒(méi)有主效應(yīng)[F(1, 18)=0.15，P=0.70]，測(cè)試條件[F(1, 18)=5.05，P=0.04]存在主效應(yīng)，但測(cè)試條件與分組[F(1, 18)=2.06，P=0.17]沒(méi)有交互效應(yīng)，即兩組患者在調(diào)試后3周言語(yǔ)識(shí)別閾值都有改善，但兩組患者的言語(yǔ)識(shí)別閾值在首次助聽(tīng)后和調(diào)試后3周均無(wú)組間差異，說(shuō)明遠(yuǎn)程調(diào)試方式可以達(dá)到和傳統(tǒng)面對(duì)面調(diào)試一樣的效果。

2.2兩組CHAOQ問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果 兩組患者兩次問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表2。兩因素混合方差分析結(jié)果顯示，分組即調(diào)試方式[F(1, 18)=0.04,P=0.84]、調(diào)查時(shí)間[F(1, 18)=0.20,P=0.66]及二者的交互項(xiàng)[F(1, 18)=0.03,P=0.87]都無(wú)顯著效應(yīng)，表明兩種調(diào)試方式患者對(duì)助聽(tīng)器使用的滿(mǎn)意度沒(méi)有顯著差異，遠(yuǎn)程調(diào)試可以達(dá)到跟傳統(tǒng)面對(duì)面調(diào)試同樣的滿(mǎn)意度。問(wèn)卷最后一題為總體滿(mǎn)意度調(diào)查，遠(yuǎn)程組與傳統(tǒng)組患者兩次調(diào)查滿(mǎn)意率見(jiàn)表3，可見(jiàn)，佩戴助聽(tīng)器一周后，兩組患者的不滿(mǎn)意率(包括完全不滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意和部分不滿(mǎn)意)均為20%，滿(mǎn)意率(包括部分滿(mǎn)意、滿(mǎn)意和完全滿(mǎn)意)均為80%；分組調(diào)試后3周，傳統(tǒng)組患者滿(mǎn)意率總體不變，遠(yuǎn)程組不滿(mǎn)意率降低10%，滿(mǎn)意率提高10%。

表3 兩組助聽(tīng)1周后、調(diào)試3周后總體滿(mǎn)意度(%)(n=10，例)

3 討論

聽(tīng)力障礙是指由于各種原因?qū)е碌碾p耳不同程度的聽(tīng)力損失，聽(tīng)不到或聽(tīng)不清周?chē)h(huán)境聲和言語(yǔ)聲[5]?；颊呷舨荒艿玫郊皶r(shí)有效的聽(tīng)力康復(fù)干預(yù)，會(huì)影響其日常交流、社會(huì)交往活動(dòng)以及情緒和心理健康。助聽(tīng)器驗(yàn)配是對(duì)聽(tīng)力障礙患者聽(tīng)力干預(yù)和康復(fù)的有效手段，也是改善其聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)交流障礙的主要途徑[6]。傳統(tǒng)的助聽(tīng)器驗(yàn)配和調(diào)試服務(wù)主要是在驗(yàn)配門(mén)店或醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科聽(tīng)力中心通過(guò)專(zhuān)業(yè)的聽(tīng)力師進(jìn)行，此種模式使得出行不便或距離較遠(yuǎn)的聽(tīng)障患者在助聽(tīng)器遇到問(wèn)題時(shí)無(wú)法及時(shí)獲得專(zhuān)業(yè)人員的幫助，從而降低助聽(tīng)器驗(yàn)配的成功率。

隨著通信技術(shù)的發(fā)展和互聯(lián)網(wǎng)的普及，遠(yuǎn)程醫(yī)療打破了傳統(tǒng)醫(yī)療模式的時(shí)間局限和空間局限，不僅可以讓行動(dòng)不便的患者在家就診，獲得實(shí)時(shí)的醫(yī)療救助，可以讓集中在大城市的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向偏遠(yuǎn)落后地區(qū)傾斜，使異地患者在及時(shí)就診的同時(shí)降低就醫(yī)成本。助聽(tīng)器的遠(yuǎn)程驗(yàn)配和調(diào)試是遠(yuǎn)程醫(yī)療在聽(tīng)力服務(wù)領(lǐng)域的重要運(yùn)用，助聽(tīng)器的遠(yuǎn)程驗(yàn)配調(diào)試系統(tǒng)不僅具有上述的時(shí)間與空間優(yōu)勢(shì)，更重要的是它可以讓聽(tīng)力師了解聽(tīng)障患者當(dāng)下真實(shí)的聆聽(tīng)環(huán)境，從而給出更符合實(shí)際需求的助聽(tīng)解決方案。

遠(yuǎn)程聽(tīng)力服務(wù)模式可以運(yùn)用于聽(tīng)力康復(fù)的不同環(huán)節(jié)，包括咨詢(xún)、聽(tīng)力評(píng)估、助聽(tīng)器的選擇、驗(yàn)配與調(diào)試、康復(fù)評(píng)估、言語(yǔ)康復(fù)等。從文中結(jié)果看，遠(yuǎn)程調(diào)試與面對(duì)面調(diào)試兩組患者助聽(tīng)后的言語(yǔ)識(shí)別試閾及CHAOQ問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且遠(yuǎn)程組調(diào)試后3周不滿(mǎn)意率降低了10%，說(shuō)明通過(guò)網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程調(diào)試可以使助聽(tīng)器的使用達(dá)到與傳統(tǒng)面對(duì)面調(diào)試相當(dāng)?shù)男Ч?016年梁爽等[7]對(duì)比了20例老年聽(tīng)障患者助聽(tīng)器遠(yuǎn)程驗(yàn)配和傳統(tǒng)面對(duì)面驗(yàn)配方式的助聽(tīng)器效果，并以普通話(huà)言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)材料和助聽(tīng)器效果國(guó)際性問(wèn)卷作為評(píng)估方法，結(jié)果顯示佩戴助聽(tīng)器6周后，兩組患者的言語(yǔ)識(shí)別率和問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果均無(wú)顯著差異，與本研究結(jié)果相似，說(shuō)明對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū)的中老年聽(tīng)障患者，助聽(tīng)器的遠(yuǎn)程驗(yàn)配技術(shù)可以替代傳統(tǒng)面對(duì)面的服務(wù)。

國(guó)內(nèi)早期的助聽(tīng)器遠(yuǎn)程驗(yàn)配技術(shù)主要致力于實(shí)現(xiàn)云端專(zhuān)業(yè)驗(yàn)配師或聽(tīng)力師與基層耳鼻喉科醫(yī)生的合作，即患者到基層醫(yī)院就診，醫(yī)生完成臨床檢查后通過(guò)計(jì)算機(jī)登陸相關(guān)平臺(tái)連線(xiàn)助聽(tīng)器驗(yàn)配專(zhuān)家為患者提供專(zhuān)業(yè)的驗(yàn)配服務(wù)；相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)這種遠(yuǎn)程驗(yàn)配方式與傳統(tǒng)面對(duì)面的驗(yàn)配方式效果相當(dāng)[8,9]。這種遠(yuǎn)程會(huì)診技術(shù)將優(yōu)質(zhì)的驗(yàn)配資源分配到基層機(jī)構(gòu)，讓患者可以方便快捷地接受專(zhuān)業(yè)的助聽(tīng)器驗(yàn)配、調(diào)試和咨詢(xún)服務(wù)。該方法對(duì)助聽(tīng)器遠(yuǎn)程驗(yàn)配技術(shù)的早期探索雖然效果顯著，但是并未真正實(shí)現(xiàn)端到端、點(diǎn)到點(diǎn)的精準(zhǔn)服務(wù)，患者仍須通過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能遠(yuǎn)程獲取專(zhuān)業(yè)的助聽(tīng)器驗(yàn)配指導(dǎo)。本研究所運(yùn)用的助聽(tīng)器遠(yuǎn)程驗(yàn)配系統(tǒng)無(wú)需通過(guò)第三方即可實(shí)現(xiàn)患者與專(zhuān)業(yè)驗(yàn)配師的直接溝通，并且對(duì)助聽(tīng)器程序進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)試，既縮短了患者獲取醫(yī)療幫助的時(shí)間，也可以提高助聽(tīng)方案的時(shí)效性和針對(duì)性。

雖然助聽(tīng)器遠(yuǎn)程調(diào)試有方便、快捷、及時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，但實(shí)際應(yīng)用中還是存在一些問(wèn)題，應(yīng)該引起重視。首先，老年患者普遍更加信賴(lài)傳統(tǒng)面對(duì)面的服務(wù)方式，其認(rèn)為面對(duì)面的溝通可以更加高效，讓聽(tīng)力師更清楚地了解自己的困惑和需求；其次，智能手機(jī)的操作和使用對(duì)部分老年患者來(lái)說(shuō)比較困難，本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，80%的老年患者不會(huì)使用手機(jī)下載軟件，這對(duì)遠(yuǎn)程驗(yàn)配技術(shù)的使用造成一定阻礙；最后，對(duì)于所有的遠(yuǎn)程服務(wù)技術(shù)來(lái)說(shuō)，網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定性是保證助聽(tīng)器遠(yuǎn)程調(diào)試效果的關(guān)鍵。在調(diào)試過(guò)程中由于網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定所帶來(lái)的聲音延遲或卡頓會(huì)導(dǎo)致患者無(wú)法對(duì)聽(tīng)力師的微調(diào)給出及時(shí)的反饋，降低了調(diào)試的效果。未來(lái)助聽(tīng)器遠(yuǎn)程調(diào)試技術(shù)的發(fā)展必須考慮到線(xiàn)上溝通與面對(duì)面溝通的差異，同時(shí)提高網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定性，使更多聽(tīng)力損失患者受益。

本研究結(jié)果表明，基于互聯(lián)網(wǎng)的助聽(tīng)器遠(yuǎn)程調(diào)試服務(wù)的效果與傳統(tǒng)面對(duì)面服務(wù)相當(dāng)，但由于本研究的樣本量較小，未來(lái)需要更多的臨床病例來(lái)支持并完善助聽(tīng)器遠(yuǎn)程服務(wù)技術(shù)的發(fā)展。