楊海濤，馮 瀟，王振元

(遼寧省人民醫(yī)院 中國醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院胸外科，遼寧 沈陽 110016)

近年來，肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的檢出率逐漸增加，多表現(xiàn)為單發(fā)肺結(jié)節(jié)；明確其病理診斷及組織來源對(duì)后期治療至關(guān)重要。對(duì)于肺結(jié)節(jié)，經(jīng)皮穿刺肺活檢聯(lián)合微波消融可獲得近似外科手術(shù)切除的效果[1-5]。18G微波消融針可通過15G活檢同軸套管穿刺針套管，故可經(jīng)同一穿刺針道行活檢及消融，有利于縮短操作時(shí)間、減少穿刺并發(fā)癥。本研究觀察CT引導(dǎo)下經(jīng)同軸套管穿刺活檢后同針道微波消融(相同針道法)治療肺癌術(shù)后同側(cè)單發(fā)惡性傾向肺結(jié)節(jié)的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2020年5月于遼寧省人民醫(yī)院就診的56例單發(fā)肺結(jié)節(jié)患者，男27例，女29例，年齡36～72歲，平均(52.8±9.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)肺癌，T1N0M0期，接受胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)；②術(shù)后同側(cè)出現(xiàn)單發(fā)肺結(jié)節(jié)，最大徑<1.5 cm；③結(jié)節(jié)距臟層胸膜最小距離3～5 cm；④參照第3版美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南[6]，結(jié)節(jié)惡性概率>65%；⑤治療前無明確病理診斷；⑥心肺功能可耐受穿刺活檢及微波消融。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②已接受放射或化學(xué)治療；③合并胸腔積液、肺門增大及肺不張。采用分層隨機(jī)化法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組28例。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Sensation 64層螺旋CT機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備，管電壓120 kV，管電流140 mAs，層厚5 mm，層間距2.5 mm。ECO-100A1微波治療儀，消融頻率2 450 MHz，輸出功率0～100 W，ECO 18G微波消融針(南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司)。BARD 15G、17G同軸穿刺針，BARD 18G全自動(dòng)活檢槍。根據(jù)預(yù)設(shè)穿刺路徑選擇患者體位。以1%利多卡因局部麻醉穿刺部位。

觀察組：以相同針道法將15G同軸套管穿刺針進(jìn)至肺結(jié)節(jié)外緣；經(jīng)CT掃描確認(rèn)后，拔出針芯，更換18G全自動(dòng)活檢槍切取組織，撤出活檢槍，更換18G微波消融針經(jīng)同軸套管進(jìn)至結(jié)節(jié)內(nèi)；經(jīng)再次CT掃描確認(rèn)后啟動(dòng)消融，消融功率40～60 W，總消融時(shí)間4～5 min，最大消融范圍3.5 cm×4.0 cm；于剩余消融時(shí)間10 s時(shí)同步退出同軸穿刺針及微波消融針，治療結(jié)束。見圖1。

圖1 觀察組患者，女，58歲，肺癌術(shù)后，右肺單發(fā)結(jié)節(jié) A.經(jīng)相同針道穿刺病灶并行微波消融； B.消融后胸部CT顯示病灶周緣外出現(xiàn)寬0.5～1.0 cm磨玻璃影(箭)，提示結(jié)節(jié)消融完全； C.術(shù)后6個(gè)月CT平掃未見病灶

對(duì)照組：以交叉針道法將17G同軸穿刺針及18G微波消融針均穿至結(jié)節(jié)外圍(兩針在水平面呈45°～90°角)，使針尖輕淺刺入病灶；經(jīng)CT掃描確認(rèn)后拔出同軸穿刺針芯，更換18G全自動(dòng)活檢槍切取組織，之后回納同軸穿刺針芯，以微波消融針穿透病灶，針尖距結(jié)節(jié)邊緣約0.5 cm；行CT掃描確認(rèn)后啟動(dòng)消融，功率、時(shí)間及范圍同前。于消融10 s(滅活同軸穿刺針周圍細(xì)胞)后回撤同軸穿刺針，使針尖距微波消融針約1.5 cm，繼續(xù)消融；于消融時(shí)間剩余10 s時(shí)同步退出同軸穿刺針及微波消融針，治療結(jié)束。見圖2。

圖2 對(duì)照組患者，女，66歲，肺癌術(shù)后，右肺單發(fā)結(jié)節(jié) A.經(jīng)異穿刺點(diǎn)交叉針道行微波消融； B.消融后胸部CT顯示病灶周緣外出現(xiàn)寬0.5～1.0 cm磨玻璃影(箭)，提示消融完全； C.術(shù)后6個(gè)月平掃CT未見病灶

1.3 療效及并發(fā)癥評(píng)估 術(shù)后即刻行胸部CT平掃，以結(jié)節(jié)外緣出現(xiàn)寬0.5～1.0 cm磨玻璃影為完全消融[7-8]。

對(duì)所取肺組織標(biāo)本行病理學(xué)檢查。

于術(shù)后1、3、6個(gè)月行胸部CT平掃及增強(qiáng)掃描，測量動(dòng)脈期結(jié)節(jié)強(qiáng)化區(qū)直徑。以術(shù)后1個(gè)月所見為基線資料，于術(shù)后3、6個(gè)月評(píng)估療效：病變無強(qiáng)化為完全緩解；動(dòng)脈期強(qiáng)化區(qū)直徑縮小≥30%為部分緩解；動(dòng)脈期強(qiáng)化區(qū)直徑縮小<30%或增大<20%為穩(wěn)定；動(dòng)脈期強(qiáng)化區(qū)直徑增大≥20%或出現(xiàn)新發(fā)病灶為進(jìn)展。總有效率=(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%，局部控制率=(完全緩解+部分緩解+穩(wěn)定)/總例數(shù)×100%[9]。

術(shù)后24 h內(nèi)參照腫瘤消融國際工作組標(biāo)準(zhǔn)[10]評(píng)估氣胸、胸腔積液及咯血等并發(fā)癥，以<500 ml為少量、500～1 000 ml為中量、>1 000 ml為大量胸腔積液，肺壓縮<20%為少量、20%～50%為中量、>50%為大量氣胸，<10 ml為少量、10～100 ml為中量、>100 ml為大量咯血。術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察有無針道種植轉(zhuǎn)移、肺栓塞、支氣管胸膜瘺及死亡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用χ2檢驗(yàn)比較組間患者性別、吸煙史及并發(fā)癥，以非參數(shù)秩和檢驗(yàn)比較組間治療效果。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

56枚結(jié)節(jié)中，病理診斷51枚(51/56，91.07%)為惡性，包括觀察組25枚(11枚腺癌、8枚鱗癌、4枚腺鱗癌、2枚小細(xì)胞肺癌)和對(duì)照組26枚(12枚腺癌、10枚鱗癌、1枚腺鱗癌、2枚小細(xì)胞肺癌、1枚大細(xì)胞肺癌)；5枚(5/56，8.93%)為良性病變，其中觀察組3枚(1枚炎性結(jié)節(jié)、2枚腺瘤樣增生)、對(duì)照組2枚(1枚炎性結(jié)節(jié)、1枚腺瘤樣增生)。組間患者性別、年齡、吸煙史、結(jié)節(jié)最大徑及其與臟層胸膜最小距離差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 肺癌術(shù)后同側(cè)單發(fā)惡性傾向肺結(jié)節(jié)患者一般資料及結(jié)節(jié)參數(shù)比較

2.1 療效 2組穿刺活檢及微波消融技術(shù)成功率均為100%。術(shù)后3、6個(gè)月總有效率、局部控制率均為100%(56/56)。

術(shù)后3個(gè)月，36例完全緩解，包括觀察組20例(20/28，71.43%)、對(duì)照組16例(16/28，57.14%)；20例部分緩解，觀察組8例(8/28，28.57%)、對(duì)照組12例(12/28，42.86%)，組間分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.872，P>0.05)。

術(shù)后6個(gè)月，41例完全緩解，其中觀察組22例(22/28，78.57%)、對(duì)照組19例(19/28，67.86%)；15例部分緩解，觀察組6例(6/28，21.43%)、對(duì)照組9例(9/28，32.14%)，組間分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.888，P>0.05)。

2.2 并發(fā)癥及隨訪 術(shù)后24 h內(nèi)組間氣胸、胸腔積液及咯血發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。期間3例出現(xiàn)中、大量胸腔積液(觀察組1例、對(duì)照組2例)，5例出現(xiàn)中、重度氣胸(觀察組2例、對(duì)照組3例)，對(duì)輕度氣胸均予保守治療，對(duì)中、大量胸腔積液及中、重度氣胸予胸腔閉式引流；觀察組1例中量咯血，予止血藥物治療；觀察組1例、對(duì)照組2例少量咯血，未予特殊處理。

表2 2組間術(shù)后24 h內(nèi)并發(fā)癥比較[例(%)]

隨訪6個(gè)月，2組均未見針道種植轉(zhuǎn)移、肺栓塞及支氣管胸膜瘺等其他并發(fā)癥；無死亡及失訪病例。

3 討論

針對(duì)肺結(jié)節(jié)的經(jīng)皮肺穿刺活檢與微波消融操作過程相似，主要并發(fā)癥均為氣胸、出血及胸腔積液等，與病灶位置、大小、深度及胸膜彈性、肺組織順應(yīng)性有關(guān)[11-13]。穿刺活檢后聯(lián)合微波消融可在獲得明確病理診斷的同時(shí)實(shí)現(xiàn)同步診治，殺滅惡性腫瘤及其他非典型增生病變細(xì)胞，預(yù)防潛在惡變、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

本研究結(jié)果顯示，CT引導(dǎo)下經(jīng)同軸套管穿刺活檢后立即同針道行微波消融(相同針道法)或異穿刺點(diǎn)交叉針道行微波消融(同步交叉法)治療肺癌術(shù)后同側(cè)單發(fā)肺結(jié)節(jié)的技術(shù)成功率均為100%；隨訪6個(gè)月，2組均未見針道種植轉(zhuǎn)移、肺栓塞及支氣管胸膜瘺等其他并發(fā)癥，治療有效率均為100%；且組間胸腔積液、咯血及氣胸發(fā)生率近似，提示兩種方法效果及安全性相近。多數(shù)肺癌術(shù)后患者存在胸腔粘連，穿刺活檢后聯(lián)合微波消融同步診治過程中，穿刺次數(shù)越多，針道數(shù)目亦越多，穿刺損傷胸腔粘連組織的概率越大，且延長操作時(shí)間。經(jīng)同軸套管穿刺活檢后立即行同針道微波消融穿刺次數(shù)及針道數(shù)目更少、操作時(shí)間更短，更適用于肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)肺結(jié)節(jié)患者。

行同針道微波消融時(shí)，將同軸套管穿刺針進(jìn)至皮下組織近壁層胸膜處后，應(yīng)立即行CT掃描確認(rèn)穿刺針方向適當(dāng)，之后再刺破胸膜進(jìn)針至肺結(jié)節(jié)外緣，避免因調(diào)整同軸套管穿刺針反復(fù)刺破胸膜而造成氣胸、血胸等；穿刺針針尖應(yīng)距肺結(jié)節(jié)邊緣外約0.5～1.0 cm、勿刺入結(jié)節(jié)，避免拔針時(shí)造成針道轉(zhuǎn)移；于消融時(shí)間剩余10 s時(shí)同步退出同軸穿刺針及微波消融針，即邊退針邊消融針道，防止針道轉(zhuǎn)移；若微波消融過程中出現(xiàn)咯血等癥狀，切勿立即拔針，應(yīng)暫停數(shù)秒后繼續(xù)進(jìn)行微波消融，因熱消融可使組織逐漸凝固、止血；若消融過程中患者出現(xiàn)劇烈咳嗽，則應(yīng)暫停消融，調(diào)整微波針角度或退出部分微波針，使針尖遠(yuǎn)離支氣管，以減少刺激，待其好轉(zhuǎn)再繼續(xù)消融；活檢切取組織次數(shù)不應(yīng)超過3次，避免反復(fù)刺破肺組織造成肺損傷、出血等。

綜上，經(jīng)同軸套管穿刺活檢后立即行同針道微波消融治療肺癌術(shù)后同側(cè)單發(fā)惡性傾向肺結(jié)節(jié)安全、有效。但本研究納入樣本量較小，有待進(jìn)一步觀察。