杜希劍，余開湖，章凱敏

(湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院 咸寧市中心醫(yī)院影像科，湖北 咸寧 437100)

近年來直腸癌發(fā)病率增加。目前臨床主要采用多學(xué)科綜合治療直腸癌，其中術(shù)前新輔助治療常用于局部進展期直腸癌，但對部分患者效果并不理想[1-2]。局部進展期直腸癌患者多以T3期腫瘤為主，故加強評估T3期直腸癌的浸潤深度十分重要[3]。高分辨率MRI近年已用于術(shù)前評估直腸癌分期，準確率較高[4]。本研究觀察術(shù)前高分辨率MRI評估新輔助治療用于T3期直腸癌療效的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2018年1月咸寧市中心醫(yī)院收治的165例T3期直腸癌患者，男94例，女71例，年齡34～79歲，平均(55.5±5.3)歲。納入標準：①經(jīng)病理學(xué)確診直腸腺癌；②參照北美放射協(xié)會影像學(xué)分期標準判定為T3期[5]；③接受新輔助治療，之后接受手術(shù)切除腫瘤。排除標準：①MR圖像質(zhì)量差，不能滿足研究要求；②伴其他系統(tǒng)原發(fā)惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)疾??；③哺乳期女性；④既往接受直腸手術(shù)或盆腔放射治療。

1.2 儀器與方法 采用GE Medical System 3.0T高分辨率MR儀，8通道TORSE體線圈。囑患者仰臥，行T1W、T2W及T1W增強掃描。參數(shù)：T1W，TR 230 ms，TE 2 424 ms，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm；T2W，TR 2 880 ms，TE 103 ms，F(xiàn)OV 260 mm×260 mm；薄層T2W，TR 4 120 ms，TE 110 ms，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm，層厚4 mm；增強T1W，TR 3 464 ms，TE 1 588 ms，F(xiàn)OV 330 mm×330 mm。平掃后采用高壓注射器以流率3.0 ml/s經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺注射液(20 ml∶9.38 g)0.2 ml/kg體質(zhì)量，行增強掃描。

1.3 圖像分析 由2名影像科副主任醫(yī)師以雙盲法閱片，觀察直腸系膜受累情況、腫瘤下緣距肛緣距離、腫瘤直徑，評估T分期、N分期。參照第7版美國癌癥聯(lián)合委員會指南[6-7]標準判定直腸癌T分期、N分期。根據(jù)超出直腸固有肌層距離，對T3期進行細分：超出距離<5 mm為T3a，5～10 mm為T3b，>10 mm為T3c。N分期：N0期，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1期，1～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2期，≥4枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.4 新輔助治療方案 以CT模擬定位，采用直線加速器6 MV光子線治療，每周行5次常規(guī)照射，照射范圍包括直腸腫瘤和盆腔淋巴引流區(qū)，總劑量45～55 Gy，1.8～2.0 Gy/次。同時行化學(xué)治療(化療)，方案為奧沙利鉑+卡培他濱，奧沙利鉑130 mg/m2，靜滴，第1天；卡培他濱1 000 mg/m2，靜滴，2次/d，第1～14天；21天為1個周期。于新輔助治療結(jié)束后6～14周手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后再行化療，方案同前。

1.5 評價新輔助治療效果 術(shù)后分別以兩種評估系統(tǒng)評價新輔助治療效果。①以第7版結(jié)直腸癌TNM分期標準進行病理學(xué)再分期：以再分期結(jié)果為ypT0N0期為完全反應(yīng)，ypT1～2N0期為中度反應(yīng)，≥ypT3N0為低度反應(yīng)；以完全和中度反應(yīng)為治療效果好，以低度反應(yīng)為效果差；好轉(zhuǎn)率=(完全反應(yīng)+中度反應(yīng))/總例數(shù)×100%。②根據(jù)腫瘤退縮評分(tumor regression grading, TRG)系統(tǒng)[6]，以病灶內(nèi)纖維成分占比進行判定：TRG1為完全退縮，即無癌細胞殘留；TRG2為較好退縮，纖維細胞占比≥50%；TRG3為中度退縮，纖維細胞占比50%～26%；TRG4為輕度退縮，纖維細胞占比<26%；TRG5為未退縮。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，采用配對t檢驗進行組間比較；以χ2檢驗比較計數(shù)資料；采用Logistic回歸進行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TNM分期評估療效及其影響因素 新輔助治療后，以TNM分期為標準，63例治療效果好(圖1、2)，102例效果差。單因素分析結(jié)果顯示，TNM分期評估新輔助治療效果的影響因素包括患者年齡及腫瘤N分期、T3亞分期、腫瘤直徑(P均<0.05)；多因素分析結(jié)果顯示，年齡、腫瘤T3亞分期及腫瘤直徑是TNM分期評估新輔助治療效果的獨立影響因素(P均<0.05)，見表1、2。

圖1 患者女，56歲，直腸癌，T3b期 A.新輔助治療前T1WI示直腸見直徑7 mm腫塊(箭)，局部腸壁增厚，腸周脂肪系膜清晰； B.治療后T1WI示腫塊縮小(箭)，腸壁明顯改善，腸周脂肪系膜清晰

表1 TNM分期評估新輔助治療用于T3期直腸癌效果的單因素分析(例，n=165)

2.2 以TRG系統(tǒng)評估新輔助治療效果及其影響因素 單因素分析結(jié)果顯示，患者性別、年齡、腫瘤標記物及腫瘤T3亞分期、N分期、腫瘤直徑、直腸系膜受累情況等均與以TRG系統(tǒng)評估新輔助治療效果無關(guān)(P均>0.05)，見表3。

表3 TRG系統(tǒng)評估新輔助治療用于T3期直腸癌效果的單因素分析(例，n=165)

3 討論

直腸癌發(fā)病率高，預(yù)后較差[8-9]。國際指南[10]推薦以MRI作為直腸癌臨床分期和新輔助治療后再分期的關(guān)鍵方法。高分辨率MRI的軟組織分辨率高，能準確顯示直腸與其周圍組織的解剖關(guān)系，且可全面觀察直腫瘤變化[11]，評估腫瘤分期[12]。

術(shù)前新輔助治療逐漸成為治療進展期直的常規(guī)方案，但對部分患者療效不理想[13]。明確影響新輔助治療效果的因素有助于提高療效，改善患者預(yù)后。目前臨床評估新輔助治療效果主要有3種常用方式：①以TNM分期標準為依據(jù)，對治療后的病灶進行病理學(xué)再分期；②以術(shù)后病理標本中是否殘留腫瘤細胞為依據(jù)進行判定，以無腫瘤殘留為病理學(xué)完全緩解，以殘留腫瘤細胞為非病理學(xué)完全緩解；③采用TRG系統(tǒng)評估治療效果[14]。本研究分別采用①、③方法進行評估。

付洪濤等[15]分析未接受新輔助治療的T3期直腸癌患者的術(shù)后遠期生存率，發(fā)現(xiàn)T3a期患者5年生存率顯著高于T3b期。本研究以5 mm為分界，根據(jù)直腸固有肌層侵犯距離對T3期腫瘤進行再分期，以TNM分期標準評估新輔助治療效果，發(fā)現(xiàn)T3亞分期、N分期及腫瘤直徑均為療效的影響因素，提示隨直腸癌浸潤程度增加、直徑增大，治療效果逐漸降低。本研究以TNM分期標準評估新輔助治療效果的結(jié)果顯示腫瘤下緣距肛緣距離與療效無關(guān)，與既往研究[16]結(jié)果存在一定偏差，可能與測量方式不同有關(guān)；而以TRG系統(tǒng)評估療效的結(jié)果顯示性別、腫瘤標記物、腫瘤直徑、T3亞分期、N分期及直腸系膜受累等均與新輔助治療效果無關(guān)，原因可能在于TRG系統(tǒng)以術(shù)后標本中纖維細胞占比為依據(jù)進行效果評估，缺乏與治療前的基線對照；且對于黏液腺癌、印戒細胞癌等癌細胞數(shù)較少的腫瘤而言，TRG系統(tǒng)評估效果不佳。

圖2 患者男，45歲，直腸癌，T3c期 A.新輔助治療前增強T1WI示直腸見直徑16 mm腫塊(箭)，腸壁明顯水腫，直腸前間隙及周圍脂肪間隙清晰，雙側(cè)腹股溝區(qū)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)； B.新輔助治療后T1WI示直腸腫塊縮小(箭)，腸壁水腫改善，周圍脂肪間隙結(jié)構(gòu)清晰，雙側(cè)腹股溝區(qū)仍見多發(fā)腫大淋巴結(jié)

表2 TNM分期評估新輔助治療用于T3期直腸癌效果的多因素分析

本研究的局限性：①評估新輔助治療效果尚無國際上廣泛認同的標準，故本研究分別采用TNM分期及TRG系統(tǒng)進行評估，但兩種評估系統(tǒng)均存在不足，結(jié)果可能存在偏倚；②僅采用高分辨率MR常規(guī)掃描序列，其他功能序列如動態(tài)增強MRI、體素內(nèi)不相干運動MR彌散加權(quán)成像及彌散峰度成像等的評估效果有待進一步觀察。

綜上，高分辨率MRI可用于術(shù)前評估新輔助治療T3期直腸癌的效果，為臨床選擇治療方案提供依據(jù)。