唐 辛，萬天意，何玉麟

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，江西 南昌 330006)

患者女，43歲，10余天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，伴嘔吐、發(fā)熱；既往體健。查體未見明顯異常。實驗室檢查：甲胎蛋白1.78 ng/ml，癌胚抗原0.98 ng/ml，糖類抗原19-9為7.70 U/ml，糖類抗原12-5為42.80 U/ml。頭部MRI：雙側(cè)大腦半球灰白質(zhì)交界區(qū)見多發(fā)長T1、稍長T2結(jié)節(jié)，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)見囊狀長T1、長T2結(jié)節(jié)，于彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)(b=1 000 s/mm2)中呈低信號(圖1A)，表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)升高(圖1B)；增強后不規(guī)則環(huán)形強化，部分均勻強化(圖1C)；考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大。胸部CT：右肺下葉外基底段見球形病灶(圖1D)，邊緣分葉，增強后輕度強化；考慮肺癌可能性大。行肺部病灶穿刺活檢，病理報告：局灶肺泡腔及間質(zhì)內(nèi)組織細(xì)胞聚集，其間可見多量圓形折光小體(圖1E),過碘酸雪夫染色(periodic acid-schiff stain， PAS)陽性，過碘酸六胺銀(periodic acid-sliver methenamine， PASM)染色陽性；提示真菌感染，考慮為新型隱球菌。腦脊液生化檢查：葡萄糖2.20 mmol/L，氯121.7 mmol/L，蛋白質(zhì)766 mg/L，腦脊液隱球菌莢膜抗原陽性，墨汁染色鏡下見新型隱球菌。人類免疫缺陷病毒抗體測定為陰性。最終診斷為肺隱球菌病(pulmonary cryptococcosis， PC)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染。

圖1 PC累及中樞神經(jīng)系統(tǒng) A～C.分別為頭部DWI(A)、ADC圖(B)及增強T1WI(C)； D.胸部平掃CT圖像； E.肺部病灶病理圖(HE，×200) (箭示病灶)

討論新型隱球菌在自然界中廣泛存在，多呈圓形或卵圓形，以出芽方式增殖，具有莢膜，屬條件致病菌。人類感染新型隱球菌以呼吸道為主要途徑。PC臨床表現(xiàn)包括咳嗽、發(fā)熱、胸悶及氣促等，少數(shù)可出現(xiàn)急性肺炎表現(xiàn)，均無特異性；CT缺乏典型征象，易誤診為普通肺炎、肺結(jié)核或肺癌。病原菌通過血液循環(huán)播散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心和發(fā)熱及精神狀態(tài)改變、癲癇和局灶性神經(jīng)功能受損等；MRI表現(xiàn)包括腦膜強化、肉芽腫、血管周圍間隙擴大、膠狀假性囊腫及腦積水等，最常累及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及腦膜。本例雙側(cè)大腦半球及左側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)肉芽腫性結(jié)節(jié)、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)膠狀假性囊腫形成。

隱球菌易感者多為免疫功能受損人群，但近年免疫功能正常者感染新型隱球菌的比例逐漸升高。本例人類免疫缺陷病毒抗體測定為陰性，免疫功能正常。PC伴顱內(nèi)播散性感染灶極易誤診為肺癌腦轉(zhuǎn)移，確診需依靠病理學(xué)及生化指標(biāo)檢查。