郭 秋，高繼東，丁 捷，陳麗麗，任 克

(廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院放射科，福建 廈門 361101)

觸及乳腺腫塊是乳腺疾病最常見的臨床首發(fā)癥狀及就診原因。全數(shù)字化乳腺X線攝影(full field digital mammography, FFDM)是檢查乳腺病變的常規(guī)方法，但為二維圖像，其中部分組織影像相互重疊，故對致密型乳腺內(nèi)腫塊的檢出能力有限，且判斷部分腫塊特征(如形態(tài)、邊緣)較為困難，直接影響定性診斷。數(shù)字乳腺斷層攝影(digital breast tomography, DBT)是在FFDM基礎(chǔ)上于一定角度范圍內(nèi)旋轉(zhuǎn)并多次曝光，獲得多幅低劑量乳腺X線圖像，經(jīng)計(jì)算機(jī)后處理重建為一系列高分辨率斷層圖像，理論上可減少甚至消除組織重疊對傳統(tǒng)FFDM判斷乳腺病變性質(zhì)的影響[1-2]，對定性診斷乳腺病變具有重要應(yīng)用價值[3-4]。本研究觀察DBT定性診斷乳腺腫塊的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年4月—2020年8月因乳腺觸及腫塊或經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊而就診的85例女性患者，年齡21～76歲，中位年齡44歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)切除病變獲得病理學(xué)診斷；②術(shù)前于同次檢查中以相同壓迫體位分別接受FFDM及DBT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺手術(shù)史以及因乳腺病變接受放射、化學(xué)治療或乳腺內(nèi)植入假體；②圖像不清晰或資料不完整。

1.2 儀器與方法 采用GE Senographe Essential全數(shù)字乳腺X線機(jī)攝取乳腺頭足位、內(nèi)外側(cè)斜位雙體位片。采用自動曝光條件，分別于相同體位及相同壓迫條件下對雙側(cè)乳腺按順序進(jìn)行FFDM和DBT。DBT檢查過程中，X線管球于-12.5°～+12.5°進(jìn)行9次低劑量曝光，獲得一系列低劑量二維圖像，經(jīng)計(jì)算機(jī)重建為層厚5 mm及0.5 mm的斷層圖像，并自動傳送至乳腺X線專用閱片系統(tǒng)IDI工作站。

1.3 圖像分析 由2名分別具有2年以上DBT工作經(jīng)驗(yàn)的放射科主治醫(yī)師于IDI工作站閱片，意見分歧時提請第3名高年資副主任醫(yī)師判定；依照第5版美國放射學(xué)會(American college of radiology， ACR)X線乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system， BI-RADS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類診斷，將BI-RADS 4A類及以下類別歸為陰性，BI-RADS 4B類及以上類別歸類為陽性。在FFDM圖像上評估乳腺腺體類型，即a、b、c、d型腺體，將a、b型乳腺歸類為非致密型乳腺，c、d型乳腺歸類為致密型乳腺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算FFDM、DBT及FFDM+DBT診斷乳腺腫塊的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率，并以χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線，以MedCalc 19.0軟件計(jì)算曲線下面積(area under curve， AUC)及其95%CI，評估FFDM、DBT及FFDM+DBT對乳腺內(nèi)腫塊性病變的定性診斷效能，以Z檢驗(yàn)比較AUC的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷 于85例共檢出89個乳腺腫塊，其中4例雙側(cè)乳腺各見單發(fā)腫塊；其中56個(56/89，62.92%)經(jīng)病理診斷為良性病變，包括乳腺纖維腺瘤37個、腺病11個以及膿腫、良性葉狀腫瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、囊腫(圖1)各2個，33個(33/89，37.08%)惡性病變，包括乳腺浸潤性導(dǎo)管癌27個(圖2)、導(dǎo)管原位癌4個和浸潤性小葉癌及黏液癌各1個。89個腫塊中，14個發(fā)生于非致密型乳腺，75個發(fā)生于致密型乳腺，其中a型腺體2個、b型12個、c型71個、d型4個。

圖1 患者女，43歲，右乳多發(fā)囊腫(BI-RADS 3類) A.頭足位FFDM示右乳內(nèi)象限似見等密度腫塊(箭)，部分邊界清晰，較大者2.55 cm×1.92 cm； B.頭足位DBT示右乳內(nèi)象限等密度卵圓形腫塊(箭)，邊界清晰，邊緣光滑并可見暈征，較大者2.60 cm×2.01 cm 圖2 患者女，54歲，右乳浸潤性導(dǎo)管癌(BI-RADS 5類) A.頭足位FFDM示右乳外象限2.98 cm×3.34 cm不規(guī)則腫塊(箭)，密度稍高，邊緣不清； B.頭足位DBT示右乳外象限2.77 cm×5.28 cm不規(guī)則腫塊(箭)，其前外側(cè)結(jié)構(gòu)扭曲，并可見毛刺征，邊界清晰

2.2 診斷效能 FFDM、DBT及FFDM+DBT對乳腺良、惡性腫塊的BI-RADS分類結(jié)果見表1。DBT、FFDM+DBT定性診斷乳腺良、惡性腫塊的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率均大于FFDM(P均<0.05)，DBT與FFDM+DBT間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。FFDM、DBT及FFDM+DBT定性診斷乳腺腫塊的AUC分別為0.75[95%CI(0.65,0.84)]、0.92[95%CI(0.84,0.97)]及0.93[95%CI(0.86,0.98)]；DBT (Z=3.866，P<0.001)和FFDM+DBT(Z=3.767，P<0.001)的AUC均大于FFDM，但DBT與FFDM+DBT間AUC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.354，P=0.176)，見圖3。

表1 FFDM、 DBT及FFDM+DBT對乳腺良、惡性腫塊的BI-RADS分類結(jié)果(個)

表2 FFDM、DBT及FFDM+DBT定性診斷乳腺腫塊的效能[%(個)]

3 討論

作為傳統(tǒng)乳腺X線攝影技術(shù)，F(xiàn)FDM為二維成像，所獲為乳腺腺體結(jié)構(gòu)與其內(nèi)病變的重疊影像，故檢出病灶的敏感度和特異度均較低。DBT技術(shù)通過重建三維斷層圖像，可分層顯示融合圖像，易于在重疊的腺體組織中檢出病變[5]。目前DBT尚未在臨床廣泛應(yīng)用，但已有研究[6-8]結(jié)果表明其在篩查乳腺癌和診斷乳腺病變中的應(yīng)用潛能巨大。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)FDM診斷乳腺腫塊的敏感度(69.64%)低于DBT(87.50%)及FFDM+DBT(87.50%)。呂曉虹等[9]觀察125例乳腺腫塊患者，發(fā)現(xiàn)FFDM、DBT及FFDM+DBT診斷致密型乳腺惡性腫塊的敏感度分別為75.6%、83.3%及93.6%。邊甜甜等[10]分析1 144例發(fā)生于致密型乳腺且無鈣化腫塊的FFDM和DBT，結(jié)果顯示二者診斷敏感度分別為79.93%、89.39%，均高于本研究結(jié)果，考慮主要原因在于該研究僅針對乳腺惡性腫塊，相當(dāng)于本研究中陽性病例，即BI-RADS 4B類及以上，其影像學(xué)改變相對更為明顯，故敏感度相對較高。盡管如此，該研究結(jié)果仍提示DBT對乳腺腫塊的診斷效能高于FFDM。

依據(jù)BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)FDM主要依據(jù)腫塊形態(tài)、邊緣特征及病變密度等征象評估乳腺腫塊，而DBT評價標(biāo)準(zhǔn)尚未確定，故本研究仍依據(jù)BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)對DBT圖像進(jìn)行分類解讀，結(jié)果顯示FFDM診斷乳腺腫塊的準(zhǔn)確率為69.66%，低于DBT(84.27%)及FFDM+DBT(86.52%)，且其診斷乳腺腫塊的AUC(0.75)亦小于DBT(0.92)和FFDM+DBT(0.93)，提示DBT顯示病灶細(xì)節(jié)特征更充分，觀察者判定腫塊形狀、邊緣和病變范圍更加準(zhǔn)確[11]。這是由于腺體遮蔽使FFDM圖像顯示病變邊緣較為模糊，而DBT圖像可清晰顯示病灶邊緣，且顯示及判斷暈征、浸潤、小分葉及毛刺等征象均更清晰、準(zhǔn)確，有助于提高BI-RADS分類準(zhǔn)確率[12]。

本研究結(jié)果顯示DBT對乳腺腫塊的診斷效能較FFDM明顯增高，但目前DBT尚不能單獨(dú)用于臨床檢查乳腺病變，F(xiàn)FDM+DBT可提高診斷效能，但輻射劑量亦相應(yīng)增加；雖然FFDM+DBT帶來的輻射劑量水平仍低于美國食品和藥品管理局(food and drug administration， FDA)的平均腺體劑量限值，但仍是需要重視的臨床問題。為此，有研究者[13]研發(fā)二維合成圖像(two dimensional synthesized mammography，2DSM)，即對DBT原始數(shù)據(jù)經(jīng)后處理后重建，在維持原有輻射劑量的前提下，同時獲得一幅2DSM圖像(類似于FFDM圖像)及一系列DBT圖像；對于2DSM聯(lián)合DBT的診斷效能有待進(jìn)一步觀察本研究的主要局限性：①為回顧性研究，可能存在一定選擇偏倚；②樣本量有限，且非致密型乳腺腺體數(shù)量更少，故未能評估腺體類型對檢出及診斷病變的影響，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。

圖3 FFDM、DBT及FFDM+DBT定性診斷乳腺腫塊的ROC曲線

總之，依據(jù)BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)，DBT及FFDM+DBT對乳腺腫塊的診斷效能明顯高于FFDM；DBT可顯示乳腺腫塊更多具有診斷價值的影像學(xué)改變，提高BI-RADS分類準(zhǔn)確性，為臨床決策提供有力支持。