姚夢(mèng)旭　　鄭世營　　萬翼龍　　蔣東

[關(guān)鍵詞] 食管癌;術(shù)后吻合口瘺;食管黏膜延長;食管吻合方式

[中圖分類號(hào)] R735.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）16-0114-03

Clinical research on prevention of esophageal anastomosis fistula by prolonged esophageal mucosa

YAO Mengxu? ?ZHENG Shiying? ?WAN Yilong? ?JIANG Dong

Department of Chest Surgery， the First Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou? ?215000， China

[Abstract] Objective To research the possibility in prevention of esophageal anastomosis fistula by prolonged esophageal mucosa. Methods The clinical data of 205 patients with esophageal cancer undergoing surgical treatment admitted to our hospital from January 2018 to December 2019 were analyzed retrospectively， and they were divided into the observation group （n=65） and the control group （n=140）. Among them， patients with esophageal cancer in the observation group were treated with prolonged esophageal mucosa surgery， while those in the control group were treated with conventional surgery. The basic clinical data， surgical time， intraoperative bleeding volume and incidence of postoperative esophageal anastomosis fistula were compared between patients in the two groups. Results There was no statistically significant difference in the basic clinical data between the two groups（P>0.05）. The operation time in the observation group was shorter than that in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）， and there was no statistically significant difference in the intraoperative blood loss between the two groups（P>0.05）. The incidence of esophageal anastomosis fistula in the observation group was 3.08%，which was significantly lower than that of 12.86% in the control group，with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Prolonged esophageal mucosa can effectively prevent the occurrence of postoperative esophageal anastomosis fistula after esophageal cancer，which is a new method of esophagogastrostomy in a sense.

[Key words] Esophageal cancer; Postoperative esophageal anastomosis fistula; Prolonged esophageal mucosa; Esophageal anastomosis mode

食管癌占全球惡性腫瘤發(fā)病率的 1%～2%[1]，在世界常見癌癥中占第6位，且發(fā)病率逐年增加。我國年均新發(fā)食管癌病例占全球50% 以上，病死率則位居惡性腫瘤的第4位[2]。食管癌主要組織學(xué)類型有鱗癌和腺癌2種，發(fā)生在日本、中國和東亞國家90%以上的食管癌為鱗狀細(xì)胞癌。手術(shù)治療不僅可以徹底切除癌變組織，同時(shí)還能清掃相應(yīng)引流區(qū)域的淋巴結(jié)，從而延長患者的生存期并提高生活質(zhì)量。因此，根治性手術(shù)仍然是治療食管癌的首選。目前隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，已有多種替代治療可以取代手術(shù)治療，但外科手術(shù)治療依然是主要治療手段，食管癌的手術(shù)方式較多，合理的手術(shù)方式應(yīng)盡可能滿足腫瘤徹底切除、淋巴結(jié)徹底清掃以及減少手術(shù)并發(fā)癥，然而食管癌的術(shù)后并發(fā)癥特別是食管吻合口瘺的發(fā)生率一直居高不下。本研究主要觀察食管黏膜延長預(yù)防食管吻合口瘺的效果，以期改善食管癌患者的預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2019年12月在本院胸外科接受手術(shù)治療的205例食管癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有明確的胃鏡病理報(bào)告提示為食管惡性腫瘤;②術(shù)中采用管胃制作方法;③吻合方式為食管-管胃端側(cè)器械吻合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無手術(shù)指征者;②合并有其他惡性腫瘤者;③合并嚴(yán)重的心肺器質(zhì)性疾病者;④術(shù)前輔助放化療者。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，最終205例納入研究，術(shù)前均經(jīng)電子胃鏡取活檢病理證實(shí)為惡性腫瘤[3]。其中食管黏膜延長組（觀察組）65例，非食管黏膜延長組（對(duì)照組）140例。觀察組男46例，女19例;年齡46～84歲，中位年齡65歲;TNM分期：0期5例，Ⅰ期11例、Ⅱ期23例，Ⅲ期23例，Ⅳ期3例;其中吸煙18例，飲酒11例，高血壓16例，糖尿病5例。對(duì)照組男107例，女33例;年齡47～86歲，中位年齡65歲;TNM分期：0期9例，Ⅰ期32例，Ⅱ期57例，Ⅲ期34例，Ⅳ期8例;其中吸煙46例，飲酒35例，高血壓47例，糖尿病14例。兩組在性別、年齡、TNM分期、吸煙飲酒史、術(shù)前清蛋白水平及基礎(chǔ)疾病方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 觀察組? 游離食管后，于腫瘤上方5 cm處上荷包鉗，切開肌層，行食管黏膜延長（約3 mm），移走荷包鉗，剪開4/5周延長的食管黏膜，無損傷血管鉗固定黏膜，置入消化道吻合器釘座，荷包線固定，7號(hào)絲線結(jié)扎后將食管固定于釘座，切斷剩下的1/5周食管黏膜，移去標(biāo)本，修剪殘端。管狀胃成型后經(jīng)食管床原位置入，于后壁次高點(diǎn)開口，置入吻合器機(jī)身，于胃后壁行食管-胃端側(cè)吻合。

1.2.2 對(duì)照組? 游離食管后，于腫瘤上方5 cm處上荷包鉗，離斷后移走荷包鉗，無損傷血管鉗固定食管端，置入消化道吻合器釘座，荷包線固定，7號(hào)絲線結(jié)扎后將食管固定于釘座，管狀胃成型后經(jīng)食管床原位置入，于后壁次高點(diǎn)開口，置入吻合器機(jī)身，于胃后壁行食管-胃端側(cè)吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，通過Pearson χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而觀察組的術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

食管癌是由食管腺上皮或鱗狀上皮的異常增生導(dǎo)致，引發(fā)因素則包括心理、環(huán)境及飲食習(xí)慣等[4]。其典型癥狀是進(jìn)行性吞咽困難，術(shù)后一旦發(fā)生并發(fā)癥，如食管吻合口瘺或吻合口狹窄，就會(huì)極大地影響患者的生活質(zhì)量。食管癌的臨床發(fā)病率較高，一旦發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥容易導(dǎo)致患者死亡，預(yù)后較差[5]。近年來，食管癌作為比較常見的消化道惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅我國居民的生命健康。我國食管癌的發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)。一直以來，外科手術(shù)是治療食管癌的主要手段。但手術(shù)治療會(huì)出現(xiàn)各種近期或遠(yuǎn)期手術(shù)并發(fā)癥，其中食管吻合口瘺發(fā)生率居高不下，一直困擾著一線臨床醫(yī)生。

食管吻合口瘺是食管癌術(shù)后早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥[6]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率約為17%，并與術(shù)前低清蛋白、吻合技術(shù)、術(shù)中失血量高和術(shù)后胃排空延遲的發(fā)生有顯著相關(guān)性，而吻合口瘺和術(shù)中失血量高之間有顯著相關(guān)性[7]。食管吻合口瘺的發(fā)生除了患者自身因素外，還與吻合方式和吻合技術(shù)有關(guān)。吻合口的縫合層次不能太多，不然容易造成食管肌層內(nèi)翻甚至黏膜對(duì)合不良，這樣會(huì)影響吻合口的局部血液循環(huán)，從而導(dǎo)致缺血、壞死、穿孔;吻合技術(shù)的不成熟會(huì)造成黏膜的缺損，這樣就會(huì)形成吻合口潰瘍，有可能導(dǎo)致局部感染穿孔，致使吻合口瘺形成，或形成長期不愈的吻合口炎，或形成吻合口瘢痕性狹窄。本研究采用食管胃黏膜延長吻合術(shù)可以避免過多的組織內(nèi)翻，吻合時(shí)組織斷端各個(gè)層次對(duì)合準(zhǔn)確，避免黏膜凸出，黏膜對(duì)合嚴(yán)密使其無缺損，縫合后的吻合口腔內(nèi)外光滑。該吻合法使食管吻合口瘺發(fā)生率明顯減少，減低了住院死亡率，提高了患者生活質(zhì)量。食管胃黏膜適當(dāng)延長，可以充分利用食管黏膜下層，而毛細(xì)血管網(wǎng)就分布在黏膜下層中，能保證良好的血液循環(huán)，進(jìn)而彌補(bǔ)食管只有肌層沒有漿膜層愈合能力差的缺陷。本研究結(jié)果顯示，觀察組65例采用食管黏膜延長術(shù)，吻合口瘺的發(fā)生率為3.08%（2/65），低于文獻(xiàn)報(bào)道的17%，該術(shù)式有效降低了吻合口瘺的發(fā)生率。其主要原因是：經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床測(cè)量證實(shí)，食管切斷后，黏膜層較肌層平均多收縮3 mm，在食管胃吻合時(shí)，因黏膜層對(duì)攏不齊肌肉容易夾在兩縫線之間從而形成瘢痕組織，進(jìn)而導(dǎo)致吻合口難以愈合[8]。本研究采用食管黏膜延長的方法避免了黏膜層與肌層回縮的不一致，可以有效減少因黏膜層的過多回縮導(dǎo)致的食管吻合口瘺[9]。

食管癌術(shù)后吻合口瘺的死亡率很高，因此，臨床應(yīng)從多環(huán)節(jié)多角度綜合防治，積極找出導(dǎo)致食管癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的影響因素，并做好預(yù)防措施，對(duì)降低食管吻合口瘺發(fā)生率，改善患者預(yù)后至關(guān)重要。術(shù)前如果發(fā)現(xiàn)患者有貧血和低蛋白血癥應(yīng)及時(shí)糾正，術(shù)中行管狀胃與食管的吻合時(shí)應(yīng)輕柔操作，以免損傷胃壁;胃大彎處大網(wǎng)膜血管應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎，謹(jǐn)防血腫形成;術(shù)中胃大彎處的網(wǎng)膜血管不宜修剪太多，不然會(huì)影響管狀胃的血供;行胃管與食管吻合時(shí)注意周圍的脂肪組織，不要將其夾在吻合口內(nèi)，不然會(huì)影響吻合效果;吻合口需行單層間斷加強(qiáng)，保證吻合沒有缺漏;如果術(shù)中食管胃吻合不太理想，術(shù)后應(yīng)適當(dāng)延長禁食和胃腸減壓時(shí)間，以保證吻合口的愈合[10]。

另有相關(guān)研究表明，腹部手術(shù)史、外周血管疾病史、術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)、胃供血?jiǎng)用}鈣化均為導(dǎo)致食管癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11-13]，術(shù)前COPD、病變位置及術(shù)后并發(fā)肺部感染則是術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立高風(fēng)險(xiǎn)因素[12]。因此，積極加強(qiáng)圍術(shù)期干預(yù)，術(shù)前積極改善患者肺功能，根據(jù)患者腫瘤部位選擇合適的手術(shù)方式及合理選用抗生素減少肺部感染，可以在一定程度上降低食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生[14-15]。

綜上所述，食管黏膜延長術(shù)能較好地防止食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。因此，與傳統(tǒng)的吻合方式相比，食管黏膜延長術(shù)具有更好的臨床療效。

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（收稿日期：2020-12-10）