董軍響，王真真，陳英華

（平煤集團(tuán)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 平頂山 467000）

異位妊娠（Ectopic pregnancy，EP）指孕囊著床在子宮腔以外部位的妊娠,中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)腫瘤生殖學(xué)分會(huì)發(fā)布的 《輸卵管妊娠診治的中國(guó)專家共識(shí)》顯示，EP患者的90%以上為輸卵管妊娠，是早孕期孕產(chǎn)婦死亡率第一位的疾病[1]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)EP 診斷方法、治療方案均不統(tǒng)一，亦缺乏早期、快速診斷的方法[2]。尋找EP 早期的有效診斷方法已成為當(dāng)前研究的重點(diǎn)。相關(guān)研究指出，抑制素-A（Inhibin -A，INH-A）在EP患者體內(nèi)明顯降低，肌酸激酶同工酶（Creatine kinase isoenzymes，CKMB）比率為輸卵管妊娠時(shí)肌層受損的血檢指標(biāo)，二者在EP 早期診斷方面均具有一定價(jià)值[3,4]。此外，沙眼衣原體、子宮內(nèi)膜厚度均為臨床診斷EP 常用指標(biāo)，但單一診斷價(jià)值均有限[5,6]?；诖?，本研究首次聯(lián)合采用血清沙眼衣原體、INH-A、CK-MB 比率聯(lián)合子宮內(nèi)膜厚度診斷EP,旨在提高EP 臨床診斷效能。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8 月-2019年7 月我院58例EP患者作為研究組，另選取58例正常宮內(nèi)早孕者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴研究組均符合英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）制定的EP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];⑵對(duì)照組均為體檢健康的宮內(nèi)孕早期孕婦；⑶自然受孕；⑷無(wú)認(rèn)知功能、溝通交流障礙；⑸無(wú)糖尿病、高血壓等疾??；⑹研究對(duì)象及家屬均知曉本研究，已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴傳染性疾病患者；⑵血液系統(tǒng)疾病患者；⑶近3 周內(nèi)有感染性疾病史者；⑷惡性腫瘤患者；⑸既往有停經(jīng)或陰道不規(guī)則出血史者；⑹合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥、宮頸糜爛、盆腔炎等婦科疾病者；⑺近期服用激素類藥物者。

1.2 方法 血清指標(biāo)檢測(cè)：研究對(duì)象入組第2d 清晨，采集空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血5ml，以3500r/min轉(zhuǎn)速、8cm 半徑離心處理10min，取血清分成兩份，置于-70℃冷藏室內(nèi)待檢，取血清標(biāo)本，由專業(yè)檢測(cè)師采用固相夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清INH-A水平,試劑盒購(gòu)自上海奧普生物醫(yī)藥有限公司,采用化學(xué)免疫發(fā)光法檢測(cè)血清CK-MB 比率，試劑盒購(gòu)自廣州市番禺區(qū)華鑫科技有限公司。

子宮內(nèi)膜厚度檢測(cè)：采用LOGIE-19型彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)GE 公司生產(chǎn)）進(jìn)行陰道超聲檢查,陰道高頻探頭頻率3.5～5 MHz,常規(guī)行陰道超聲檢查,以子宮內(nèi)膜最厚處作為子宮內(nèi)膜厚度。

沙眼衣原體IgG、IgM 抗體檢測(cè)：取血清標(biāo)本，采用深圳晶美公司生產(chǎn)的沙眼衣原體免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）、IgM 抗體試劑盒、Bio-RAD550型酶標(biāo)儀，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)沙眼衣原體IgG、IgM 抗體陽(yáng)性表達(dá)情況。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴統(tǒng)計(jì)兩組一般資料。⑵兩組血清INH-A、CK-MB 比率及子宮內(nèi)膜厚度。⑶探究研究組血清INH-A、CK-MB 比率、子宮內(nèi)膜厚度間相關(guān)性。⑷兩組沙眼衣原體IgG、IgM 抗體陽(yáng)性率。⑸沙眼衣原體IgG 抗體陽(yáng)性與陰性患者血清INHA、CK-MB 比率及子宮內(nèi)膜厚度。⑹探究沙眼衣原體IgG 抗體陽(yáng)性、血清INH-A、CK-MB 比率及子宮內(nèi)膜厚度單一、聯(lián)合診斷EP的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 軟件，計(jì)量資料以()表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn),采用Pearson 進(jìn)行相關(guān)性分析，受試者工作（Receiver operating characteristic，ROC）曲線分析診斷價(jià)值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比 兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）、孕次、產(chǎn)次、停經(jīng)天數(shù)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比（）

表1 兩組一般資料對(duì)比（）

2.2 血清INH-A、CK-MB 比率及子宮內(nèi)膜厚度研究組血清INH-A、CK-MB 比率及子宮內(nèi)膜厚度較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清INH-A、CK-MB 比率及子宮內(nèi)膜厚度對(duì)比（）

表2 兩組血清INH-A、CK-MB 比率及子宮內(nèi)膜厚度對(duì)比（）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

2.3 研究組各指標(biāo)間相關(guān)性 研究組血清INH-A、CK-MB 比率與子宮內(nèi)膜厚度均呈正相關(guān)關(guān)系（r1=0.799，r2=0.707，P＜0.05），且血清INH-A、CK-MB比率間呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.749，P＜0.05）。見圖1～3。

圖1 INH-A與子宮內(nèi)膜厚度相關(guān)性

2.4 沙眼衣原體IgG、IgM 抗體陽(yáng)性率 研究組沙眼衣原體IgG 抗體陽(yáng)性率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組IgM 抗體陽(yáng)性率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組沙眼衣原體IgG、IgM 抗體陽(yáng)性率對(duì)比[n（%）]

2.5 沙眼衣原體IgG 抗體陽(yáng)性與陰性患者血清INH-A、CK-MB 比率及子宮內(nèi)膜厚度 沙眼衣原體IgG 抗體陽(yáng)性患者血清INH-A、CK-MB 比率及子宮內(nèi)膜厚度均較IgG 抗體陰性患者低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 沙眼衣原體IgG 抗體陽(yáng)性與陰性患者INH-A、CK-MB 比率及子宮內(nèi)膜厚度對(duì)比（）

表4 沙眼衣原體IgG 抗體陽(yáng)性與陰性患者INH-A、CK-MB 比率及子宮內(nèi)膜厚度對(duì)比（）

注：與IgG 抗體陰性比較，*P＜0.05。

2.6 ROC 曲線分析各指標(biāo)診斷EP的價(jià)值 繪制沙眼衣原體IgG 抗體陽(yáng)性、血清INH-A、CK-MB 比率及子宮內(nèi)膜厚度單一、聯(lián)合診斷EP的ROC 曲線，顯示各指標(biāo)聯(lián)合診斷EP的曲線下面積（Area under the curve，AUC）為0.847（95%CI 為0.768～0.907），高于沙眼衣原體IgG 抗體陽(yáng)性診斷（AUC為0.672，95%CI 為0.579～0.757）、INH-A診斷（AUC 為0.785，95%CI 為0.699～0.856）、CK-MB比率診斷（AUC 為0.740，95%CI 為0.650～0.817）、子宮內(nèi) 膜厚度診斷（AUC 為0.770，95%CI 為0.683～0.843），聯(lián)合診 斷EP的最佳 敏感度 為82.76%，特異度為75.86%。見圖4、5。

圖2 CK-MB 比率與子宮內(nèi)膜厚度相關(guān)性

圖3 INH-A與CK-MB 比率相關(guān)性

圖4 各指標(biāo)單一診斷EP的ROC 曲線

圖5 各指標(biāo)聯(lián)合診斷EP的ROC 曲線

3 討論

近年來(lái)EP 發(fā)病率增加，早期診斷EP 并及時(shí)治療不僅有助于減少并發(fā)癥，降低死亡率，而且對(duì)提高患者的受孕機(jī)會(huì)具有積極意義[8]。但目前仍沒(méi)有準(zhǔn)確且快速診斷EP的方法，40%～50%的EP患者在首次就診時(shí)被漏診，因此，提高EP 早期診斷效能對(duì)改善患者預(yù)后具有重要臨床價(jià)值[9]。

目前，陰道超聲在EP 中的應(yīng)用價(jià)值已得到充分肯定[10]。文獻(xiàn)報(bào)道指出，子宮內(nèi)膜厚度與性激素分泌水平密切相關(guān)，正常孕婦孕早期行陰道超聲檢查，可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度明顯增加，以均勻性強(qiáng)回聲為主要表現(xiàn)，而EP患者的子宮內(nèi)膜逐漸變薄，回聲較弱[11,12]。本研究結(jié)果中，EP患者子宮內(nèi)膜厚度顯著低于正常妊娠孕婦，與上述文獻(xiàn)結(jié)果相近，且本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≤9.83 mm 時(shí)，其診斷EP的敏感度為72.41%，特異度為74.14%，具有良好診斷效能，但單獨(dú)應(yīng)用效果仍不盡理想。臨床針對(duì)EP 早期診斷的血清生物化學(xué)指標(biāo)種類較多，其中血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-hCG）是目前臨床上最常用的診斷妊娠的生物化學(xué)指標(biāo)，但其診斷EP通常需要觀察血清β-hCG的48 h 倍增值，當(dāng)倍增值＜53%時(shí)極有可能為EP，具有滯后性[13]。研究發(fā)現(xiàn)，INH-A 主要來(lái)源于卵巢顆粒細(xì)胞及黃體細(xì)胞，妊娠后主要由胎盤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌，具有促進(jìn)子宮內(nèi)膜蛻膜化的作用，EP患者體內(nèi)絨毛膜滋養(yǎng)層細(xì)胞發(fā)育不良，胎盤功能較弱，導(dǎo)致INH-A 分泌不足[14,15]。本研究結(jié)果中，EP患者血清INH-A水平顯著低于正常妊娠孕婦，與盧慧等[16]研究結(jié)果一致，充分證明血清INH-A的異常低表達(dá)與EP 關(guān)系密切。且本研究發(fā)現(xiàn)EP患者血清CK-MB 比率呈異常降低狀態(tài)。CK在臨床診斷中有十分重要的意義，在各種病變包括肌肉萎縮和心肌梗塞發(fā)生時(shí)，人體血清中CK水平迅速提高，可反映心肌、骨骼肌的損傷[17]。而EP患者胚胎滋養(yǎng)層可入侵并破壞輸卵管肌層，刺激CK 合成、分泌增加，并釋放至血液中，致使CK-MB 比率降低[18]。因此血清CKMB 比率可作為EP患者肌層受損的血檢指標(biāo)。

隨著臨床對(duì)EP的研究深入，越來(lái)越多的文獻(xiàn)顯示，女性生殖道沙眼衣原體感染是導(dǎo)致EP的重要原因之一[19,20]。沙眼衣原體的生殖道感染為我國(guó)常見的性傳播類疾病之一,沙眼衣原體感染可誘發(fā)機(jī)體發(fā)生自身免疫，產(chǎn)生抗原和抗體，并導(dǎo)致宿主細(xì)胞受損,持續(xù)沙眼衣原體感染或感染加重能產(chǎn)生多種細(xì)胞因子介導(dǎo)，形成細(xì)胞毒性反應(yīng)，引發(fā)慢性輸卵管炎，導(dǎo)致組織粘連、輸卵管閉塞，最終導(dǎo)致不孕、輸卵管妊娠等[21,22]。此次研究發(fā)現(xiàn)，EP患者沙眼衣原體IgG 抗體陽(yáng)性率顯著高于正常妊娠孕婦，且沙眼衣原體IgG 抗體陽(yáng)性患者血清INH-A、CKMB 比率及子宮內(nèi)膜厚度均低于IgG 抗體陰性患者,而IgM 抗體陽(yáng)性率與正常妊娠孕婦并無(wú)明顯差異，提示EP的發(fā)生與血清沙眼衣原體IgG 抗體陽(yáng)性表達(dá)關(guān)系密切,而與IgM 抗體表達(dá)并無(wú)顯著相關(guān)性,可能與IgM 抗體在CT 感染后維持時(shí)間較短，而IgG 抗體在CT 感染后出現(xiàn)較為，并持續(xù)升高，且維持時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。通過(guò)ROC 曲線分析，發(fā)現(xiàn)沙眼衣原體IgG 抗體陽(yáng)性、血清INH-A、CK-MB 比率在EP 診斷方面均具有一定價(jià)值，但單一診斷效能均欠佳，而沙眼衣原體IgG 抗體陽(yáng)性、血清INH-A、CK-MB 比率及子宮內(nèi)膜厚度聯(lián)合診斷EP的AUC高達(dá)0.847，高于各指標(biāo)單一診斷，聯(lián)合的最佳診斷敏感度為82.76%，特異度為75.86%，有助于提高EP 早期診斷的診斷效能，指導(dǎo)臨床盡早制定干預(yù)措施，以改善患者預(yù)后。

綜上可知，EP患者的血清INH-A、CK-MB 比率、子宮內(nèi)膜厚度異常降低，沙眼衣原體IgG 抗體陽(yáng)性率明顯增高，各指標(biāo)在EP 診斷中均具有較高應(yīng)用價(jià)值，且聯(lián)合診斷有助于提高診斷效能，可為臨床診治EP 提供重要參考，具有較高應(yīng)用價(jià)值。