原玉琴，林海如，張慶生

（安陽(yáng)市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 安陽(yáng) 455000）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人口老齡化的出現(xiàn)，2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）的患病率逐年上升。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（The International Diabetes Federation,IDF）預(yù)測(cè)2030年預(yù)計(jì)將突破4.31 億[1]。糖尿病所導(dǎo)致的病殘、病死率僅次于癌癥及心血管疾病[2]。維生素D 作為一種類固醇激素，不僅可維持骨的礦化，調(diào)節(jié)鈣、磷代謝，還與T2DM 等多種疾病的發(fā)生有關(guān)[3]。有研究發(fā)現(xiàn)T 2DM患者容易發(fā)生維生素D 不足，甚至缺乏。維生素D 缺乏進(jìn)一步影響骨轉(zhuǎn)換與骨量，使之更容易發(fā)生骨量減少或骨質(zhì)疏松[4]。亦有研究發(fā)現(xiàn)維生素D 缺乏者更易患骨質(zhì)疏松及糖尿病。本研究以T2DM 非骨質(zhì)疏松癥患者為研究對(duì)象，在排除胰島素及胰島素增敏劑類藥物、骨質(zhì)疏松的影響下，探討25羥維生素D[25（OH）D]、胰島素抵抗及骨代謝3 者之間的關(guān)系。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9 月1 日-2019年9月1 日期間本院收治的T2DM患者150例為研究對(duì)象，其中男性87例，女性63例，年齡41～64 歲，平均53.38±7.45 歲，病程1～10年，平均5.84±2.38年。根據(jù)2011年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)維生素D 臨床診療指南[5]對(duì)維生素D水平的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，將受試者據(jù)25（OH）D水平分為3 組：G1 組［25(OH)D<20ng/ml］（維生素D 缺乏組），G2 組［25（OH）D>20ng/ml及25（OH）D<30ng/ml］（維生素D 不足組），G3 組［25（OH）D>30ng/ml（維生素D 充足組）。G1 組40例，G2 組78例，G3 組32例，3 組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

入選標(biāo)準(zhǔn):⑴符合T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；⑵病程不超過10年；⑶肝功能正常，血清肌酐、尿素氮、電解質(zhì)正常；⑷對(duì)本研究充分知情，并自愿簽署病人知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴非T2DM 者；⑵存在糖尿病酮癥、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態(tài)；⑶骨質(zhì)疏松者；⑷使用胰島素、胰島素類似物、胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類藥物）、維生素D 制劑及活性維生素D 者，近期服用鈣劑、雌激素及糖皮質(zhì)激素者；⑷急性感染、腫瘤、妊娠及哺乳期婦女。

1.2 研究方法 于清晨7 點(diǎn)采集患者空腹靜脈血，采集2 管，每管各3～5 ml。一管為紅色頭蓋，真空管，用于檢測(cè)血清生化，采集的標(biāo)本3000rpm 離心10min 分離血清待檢；一管為灰色頭蓋，加草酸鉀氟化鈉抗凝劑，用于糖化血紅蛋白檢測(cè)，盡快送檢。⑴血清25（OH）D、空腹C 肽、空腹胰島素、甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone，PTH)：采用化學(xué)發(fā)光法，檢測(cè)儀器為180SE型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀（德國(guó)拜耳公司），試劑盒購(gòu)自羅氏診斷產(chǎn)品(上海)公司。⑵空腹血糖：采用葡萄糖氧化酶法，檢測(cè)儀器為BS-280型全自動(dòng)生化儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療公司），試劑盒為深圳邁瑞生化儀配套產(chǎn)品。計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（Homeostasis model assessment for insulin resistance，HOMA-IR），HOMA-IR＝空腹血糖（mmol/L）×空腹胰島素（mIU/L）/22.5］。⑶糖化血紅蛋白：采用高壓液相法，檢測(cè)儀器為Bio-Rad D-10型全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀（美國(guó)伯樂公司），美國(guó)伯樂公司配套試劑盒。⑷血鈣、血磷：采用分光光度法，檢測(cè)儀器為BS-280型全自動(dòng)生化儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療公司）檢測(cè)，試劑盒為深圳邁瑞生化儀配套產(chǎn)品。鈣磷乘積為血清鈣（mg/dl）與血清磷（mg/dl）的乘積。⑸堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）：采用比色法，檢測(cè)儀器為BS-280型全自動(dòng)生化儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療公司），試劑盒為深圳邁瑞生化儀配套產(chǎn)品。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)連續(xù)變量進(jìn)行正態(tài)分布及單因素方差分析，對(duì)服從正態(tài)分布且方差齊者應(yīng)用mean±SD表示，應(yīng)用SNK 檢驗(yàn)進(jìn)行多組間均數(shù)比較。如數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，可通過數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后再行單因素方差分析及SNK 檢驗(yàn)。應(yīng)用Pearson 進(jìn)行參數(shù)的相關(guān)性分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組糖代謝指標(biāo)及胰島素抵抗比較 各組間血清25(OH)D、空腹血糖、空腹C 肽、空腹胰島素及HOMA-IR水平間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，見表1。

表1 各組糖代謝指標(biāo)及胰島素抵抗比較（）

表1 各組糖代謝指標(biāo)及胰島素抵抗比較（）

注：*表示P＜0.05，與G3 組比較，1)P＜0.05，與G2 組比較，2)P＜0.05。

2.2 血清25（OH）D與HOMA-IR的關(guān)系 血清25（OH）D與HOMA-IR 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.440,P＜0.05），見圖1。

圖1 血清25（OH）D與HOMA-IR 相關(guān)性分析

2.3 各組骨代謝指標(biāo)比較 各組間PTH水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05),血鈣、血磷、鈣磷乘積及ALP水平間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 各組骨代謝指標(biāo)比較（）

表2 各組骨代謝指標(biāo)比較（）

注：*表示P＜0.05，與G3 組比較，1)P＜0.05，與G2 組比較，2)P＜0.05。

2.4 血清25（OH）D與骨代謝指標(biāo)的關(guān)系 血清25（OH）D與血鈣、血磷、鈣磷乘積及ALP 無顯著相關(guān)性（r=-0.041,r=-0.038,r=-0.011,r=-0.048,P均＞0.05），與PTH 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.597,P＜0.05），見圖2。

圖2 血清25（OH）D與PTH 相關(guān)性分析

2.5 HOMA-IR與骨代謝指標(biāo)的關(guān)系 HOMA-IR與血鈣、血磷、鈣磷乘積及ALP 無顯著相關(guān)性（r=0.039,r=0.030,r=0.015,r=0.044,P 均＞0.05），與PTH 呈正相關(guān)（r=0.298,P＜0.05），見圖3。

圖3 HOMA-IR與PTH 相關(guān)性分析

3 討論

維生素D對(duì)于體內(nèi)骨代謝平衡的調(diào)節(jié)及鈣磷水平的維持起到重要作用，近年來還發(fā)現(xiàn)維生素D參與機(jī)體免疫功能、糖代謝,與代謝綜合征、心血管疾病、支氣管哮喘、腫瘤、自身免疫性等均有關(guān)[7-9]。本研究發(fā)現(xiàn)T2DM 合并維生素D 缺乏者補(bǔ)充維生素D3 后，血清25(OH)D水平逐漸提升，不僅可使25(OH)D 缺乏狀態(tài)得以改善，還能使患者糖代謝異常狀態(tài)得以改善，進(jìn)一步證實(shí)了維生素D 缺乏與T2DM的發(fā)生密切相關(guān)。深入探討25（OH）D與HOMA-IR、骨代謝指標(biāo)的關(guān)系，本研究發(fā)現(xiàn)G1、G2、G3 等三組間空腹血糖、空腹C 肽、空腹胰島素及HOMA-IR水平間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示維生素D水平會(huì)對(duì)患者糖代謝指標(biāo)造成一定影響。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，25(OH)D水平與HOMA-IR 呈負(fù)相關(guān)，與既往研究報(bào)道相似[10,11]。這說明25(OH)D水平越高，HOMA-IR 越低，即胰島素敏感性越高。分析原因可能如下：⑴維生素D通過結(jié)合靶組織上的維生素D受體，使靶細(xì)胞內(nèi)鈣離子含量增加，從而激活胰島素信號(hào)通路；⑵維生素D 可通過減輕炎癥反應(yīng)，使外周組織對(duì)胰島素敏感性增加；⑶維生素D 可影響脂肪細(xì)胞的轉(zhuǎn)化過程，從而使脂肪沉積減少，胰島素抵抗降低。

維生素D與骨代謝間關(guān)系復(fù)雜，本研究發(fā)現(xiàn)各組間血鈣、血磷、鈣磷乘積及ALP水平間無明顯差異，但G1 組、G2 組、G3 組PTH水平依次降低，且差異顯著。上述提示25(OH)D 可影響PTH水平，維生素D 可促進(jìn)鈣磷吸收，促進(jìn)骨鈣化，使破骨細(xì)胞作用加強(qiáng)，從而參與骨代謝。相關(guān)性分析顯示25(OH)D與PTH 呈負(fù)相關(guān)。其機(jī)理可能為維生素D缺乏會(huì)引起鈣離子在腸道及腎臟吸收減少，血鈣含量降低，甲狀旁腺功能出現(xiàn)亢進(jìn)，PTH 分泌增加。維生素D對(duì)胰島素抵抗及PTH 均有一定影響，維生素D 缺乏通過胰島素抵抗增強(qiáng)、PTH 升高共同促使T2DM 骨質(zhì)疏松的發(fā)生[12-16]。本研究發(fā)現(xiàn)HOMA-IR與PTH 呈正相關(guān)，即HOMA-IR 隨PTH水平升高而升高，提示PTH 分泌增多可促進(jìn)胰島素抵抗，降低胰島素敏感性，從而引發(fā)T2DM。

綜上所述，25(OH)D水平與T2DM 非骨質(zhì)疏松癥患者胰島素抵抗和骨代謝指標(biāo)具有相關(guān)性，維生素D 缺乏的T2DM患者，胰島素抵抗較明顯，PTH水平較高，會(huì)加重T2DM 疾病程度并引起骨質(zhì)疏松，所以臨床上應(yīng)重視T2DM患者維生素D的檢測(cè)。