郭海閣

（商丘市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 商丘 476000）

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）病情發(fā)展較迅速，不及時(shí)治療可發(fā)生胰腺壞死，釋放大量炎性遞質(zhì)，引發(fā)組織灌注不足，造成胃腸道黏膜充血、壞死，發(fā)展為重癥AP，這也是導(dǎo)致AP 死亡的重要原因之一[1]。據(jù)報(bào)道，重癥AP 病情進(jìn)展快，病死率高，達(dá)20%～30%左右，危及患者生命安全[2]。因此，尋求有效手段評(píng)估AP患者病情程度十分必要，對(duì)臨床早期預(yù)測(cè)AP 并制定合理干預(yù)方案具有重要意義。鮑曼不動(dòng)桿菌（Acinetobacter baumannii，AB）是革蘭陰性非發(fā)酵菌，屬于院內(nèi)獲得性感染常見條件致病菌,因具有多重耐藥性近年受到臨床廣泛關(guān)注[3]。器官功能衰竭及胰腺壞死感染（Infectious Pancreatic Necrosis，IPN）均是導(dǎo)致重癥AP患者死亡的常見因素，研究顯示，IPN患者一旦合并AB 感染往往伴極高病死率，不利于患者預(yù)后[4]。故而推測(cè)AB 感染對(duì)評(píng)估、預(yù)測(cè)AP患者病情程度有一定價(jià)值。本研究主要觀察AP患者AB 感染情況，并分析AB 感染與患者病情程度的關(guān)系，為臨床早期預(yù)測(cè)、診治AP患者提供依據(jù)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析，收集2018年1 月-2020年6 月商丘市中心醫(yī)院完成治療及隨訪的89例AP患者資料，本研究符合倫理學(xué)相關(guān)規(guī)定。89例患者男49例，女40例；年齡41～68 歲，平均年齡60.44±5.13 歲；病因：膽源性46例、高脂血癥性25例、酒精性或其他18例；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?9例、高血壓23例；體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）16.8～25.9kg/m2，平均22.46±1.16kg/m2。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴均符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵臨床資料及影像學(xué)資料均完整；⑶患者對(duì)本次研究資料采集及閱覽知情；⑷患者住院時(shí)間均＞2d。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴合并心腦血管疾??；⑵合并重要臟器病變或功能不全；⑶伴血液系統(tǒng)疾??；⑷合并免疫系統(tǒng)疾病；⑸合并凝血功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 AP患者病情程度評(píng)估及分組方法 參照急性生理與慢性健康評(píng)估（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）[6]評(píng)分，評(píng)估AP患者入院時(shí)病情嚴(yán)重程度，該評(píng)分由三項(xiàng)組成，包括急性生理學(xué)（共12 個(gè)生理參數(shù)）、年齡與慢性健康，理論高分值為71 分，分值越高，提示患者病情越嚴(yán)重；其中APACHEⅡ評(píng)分＜8 分為急性輕型胰腺炎，將其設(shè)為輕型組；APACHEⅡ評(píng)分≥8分為急性重型胰腺炎，將其設(shè)為重型組。

1.3.2 AB 感染判斷方法患者入院后均給予營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、防休克、改善微循環(huán)、腹膜腔灌洗等常規(guī)治療；入院第1d對(duì)患者進(jìn)行痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等，將標(biāo)本接種于5%羊血瓊脂平板，置于30℃、7%二氧化碳孵化箱中進(jìn)行培養(yǎng)18～24h，挑選可疑菌落進(jìn)一步純化，通過梅里埃VITEK2 微生物分析儀鑒別菌種；AB 感染定義符合 《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3 患者臨床資料收集分析法 記錄患者性別、年齡、BMI、病因及合并基礎(chǔ)疾病等一般資料；收集實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)，如血清降鈣素原（Procalcitonin，PCT）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）等；檢測(cè)方法：采集患者入院時(shí)清晨空腹外周靜脈血5ml，以3000r/min 轉(zhuǎn)速離心10-15min（型號(hào)：BY-160C型；北京白洋醫(yī)療器械有限公司），分離血清，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清PCT水平；采用免疫比濁法檢測(cè)血清CRP水平，試劑盒均由美國(guó)R&B 公司生產(chǎn)；所有操作均嚴(yán)格遵照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用“”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；經(jīng)單項(xiàng)Logistic 回歸分析，并建立Logistic多元回歸模型，分析指標(biāo)對(duì)AP患者病情程度的影響；繪制受試者工作曲線（ROC），并計(jì)算曲線下面積（AUC）值，以檢驗(yàn)AB 感染預(yù)測(cè)AP患者病情程度加重風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，AUC 值＞0.9表示預(yù)測(cè)性能較高，0.70～0.90表示有一定預(yù)測(cè)性能，0.5～0.7表示預(yù)測(cè)性能較差；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AP患者病情程度及分組情況 89例AP患者經(jīng)APACHEⅡ評(píng)分評(píng)估結(jié)果顯示，輕型57例，占64.04%（57/89）；重型32例，占35.96%（32/89）。

2.2 輕型組、重型組患者相關(guān)資料比較 兩組患者性別、病因、合并基礎(chǔ)疾病、年齡、BMI 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；重型組患者AB 感染率、PCT、CRP表達(dá)均高于輕型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 輕型組、重型組患者的相關(guān)資料比較

2.3 AP患者病情程度影響因素的單項(xiàng)Logistic 回歸分析結(jié)果 經(jīng)單項(xiàng)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，AB 感染、PCT、CRP 過表達(dá)均可能是AP患者病情加重的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2。

表2 AP患者病情程度影響因素的單項(xiàng)Logistic 回歸分析結(jié)果

2.4 AP患者病情程度影響因素的Logistic多元回歸模型分析 將AP患者病情程度作為因變量（1=重型，0=輕型），將AB 感染、PCT、CRP 作為協(xié)變量，同時(shí)納入性別、病因、合并基礎(chǔ)疾病、年齡、BMI等資料，建立Logistic多元回歸模型，在校正性別、病因、合并基礎(chǔ)疾病、年齡、BMI 等基線資料帶來的影響后，結(jié)果顯示，AB 感染及血清CRP 過表達(dá)是AP患者病情加重的影響因素（OR＞1，P＜0.05），其中AB 感染帶來的影響最為顯著（OR=21.285），可能作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 AP患者病情程度影響因素的Logistic多元回歸模型分析

2.5 AB 感染預(yù)測(cè)AP患者病情程度加重風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值分析 將AP患者病情程度作為狀態(tài)變量（1=重型，0=輕型），將AB 感染作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線（見圖1），結(jié)果顯示，AB 感染預(yù)測(cè)AP患者病情程度加重風(fēng)險(xiǎn)的AUC 為0.800（95%CI：0.694～0.906）。

圖1 AB 感染預(yù)測(cè)AP患者病情程度加重風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值的ROC 曲線圖

3 討論

盡管近年AP患者診療水平有很大提高，但重癥AP患者病死率仍處于較高水平，高達(dá)30%左右，危及患者生命安全[8]。故尋求積極有效可預(yù)測(cè)AP患者病情程度的指標(biāo)及方法成為近年研究熱點(diǎn)。以往臨床常通過Ranson 評(píng)分評(píng)估AP患者病情程度，Ranson 評(píng)分是最早提出的胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)，但該評(píng)分僅有5 個(gè)參數(shù)可在急診科評(píng)估，剩余參數(shù)需在患者入院48h 后得到結(jié)果，無法在第一時(shí)間對(duì)病情做出準(zhǔn)確判斷，應(yīng)用受限[9,10]。

APACHEⅡ評(píng)分利于醫(yī)師迅速獲得AP患者評(píng)估結(jié)果，可根據(jù)臨床需要重復(fù)檢測(cè)評(píng)分，利于動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)評(píng)估AP患者病情程度及預(yù)后均有較高的敏感性及特異性[11,12]。故本研究中通過APACHEⅡ評(píng)分對(duì)AP患者病情程度進(jìn)行評(píng)估。PCT 是降鈣素前體，是機(jī)體受感染后，刺激單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生的炎癥遞質(zhì),正常人的血清PCT 含量極低,一旦發(fā)生感染，外周血PCT水平可快速升高，故被認(rèn)為是診斷感染性疾病的重要指標(biāo)[13]。AP患者常存在細(xì)菌感染，血清中PCT水平異常升高，且重癥AP患者PCT水平升高更加顯著[14]。故推測(cè)PCT與AP患者病情程度密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，重型組患者PCT水平高于輕型組，但在建立多元回歸模型分析后，結(jié)果顯示，PCT水平并非AP患者病情發(fā)展的重要因素，提示PCT 可能參與AP 發(fā)生及發(fā)展，但易受其他因素影響，結(jié)果不穩(wěn)定。CRP屬于急性時(shí)相蛋白，機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)常出現(xiàn)CRP 異常升高，AP患者胰腺組織中單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)被激活，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)CRP水平升高[15]。故推測(cè)CRP與AP患者病情程度存在聯(lián)系。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，重型組患者CRP水平高于輕型組，且經(jīng)建立多元回歸模型結(jié)果顯示，CRP 過表達(dá)是推動(dòng)AP患者病情發(fā)展的重要因素，但值得注意的是CRP表達(dá)穩(wěn)定性不加，在其他刺激反應(yīng)中也會(huì)發(fā)生一過性的顯著升高情況，故該指標(biāo)在AP 病情程度判斷中的應(yīng)用價(jià)值尚待研究。

AB 屬于條件致病菌，在院內(nèi)感染中占有較高比例，易對(duì)各種消毒劑、抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，對(duì)重癥患者具有較大威脅[16]。研究顯示，重癥AP患者腸道黏膜缺血缺氧、腸道黏膜屏障受損，易導(dǎo)致腸道菌群移位，繼而導(dǎo)致胰腺壞死組織感染[17]。與腸道細(xì)菌不同，AB 并非起源于腸道，屬于醫(yī)院定植菌，研究證實(shí)，IPN患者合并AB 感染常伴極高病死率[18]。故推測(cè)AB 感染與AP患者病情程度及預(yù)后有一定聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，重型組患者AB 感染率高于輕型組，且經(jīng)Logistic多元回歸模型分析結(jié)果顯示，AB 感染率高是AP患者病情加重的影響因素，提示AB 感染與AP患者病情程度有一定聯(lián)系。分析原因可能為，AP患者多為腸源性感染，感染途徑主要有腸道菌群移位定值、血行感染、膽道感染等，感染菌群以AB、銅綠假單胞菌等為主[19]。AP患者抵抗力低下，一旦出現(xiàn)感染未得到及時(shí)有效控制，易出現(xiàn)感染蔓延，加重病情，甚至出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克等[20]。故推測(cè)AB 感染的AP患者提示病情可能會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，AB 感染預(yù)測(cè)AP患者病情程度加重風(fēng)險(xiǎn)有一定價(jià)值，但其對(duì)AP患者病情影響的具體機(jī)制尚未明確，還需進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，AB 感染與AP患者病情程度有一定聯(lián)系，可能參與AP患者病情發(fā)展，臨床早期檢測(cè)AP患者的AB 感染情況，對(duì)指導(dǎo)患者病情發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、早期干預(yù)計(jì)劃制定具有重要意義。