李江麗，翟世娜，韓飛

（義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南 三門峽 472000）

慢性阻塞性肺疾病是老年人常見的呼吸系統(tǒng)疾病，該病預(yù)后較差，具有高致殘率和病死率[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病病情進(jìn)程中的危急階段，患者疾病進(jìn)展加快，易并發(fā)呼吸衰竭，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2,3]。目前治療AECOPD 合并呼吸衰竭主要以鼻導(dǎo)管低流量吸氧治療為主，但臨床治療中患者常出現(xiàn)鼻部干燥出血等不良反應(yīng)[4]。經(jīng)鼻高流量加溫濕化吸氧(high flow nasal cannula，HFNC)為一種由鼻導(dǎo)管吸氧演變而來(lái)的新型氧療方法，臨床逐漸用于呼吸衰竭的治療中，具有良好的療效[5]。HFNC 用于AECOPD 合并呼吸衰竭的治療已有部分報(bào)道，但有關(guān)其對(duì)此類患者心肌損傷指標(biāo)的影響還缺少對(duì)照研究，故本文展開深入分析，以期為該病臨床治療提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年9 月-2019年9 月于我院收治的200例AECOPD 合并呼吸衰竭的老年患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各100例。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴患者均符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專家共識(shí)（2017年更新版）》[6]中提出的AECOPD 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)血?dú)夥治龅葯z查確診合并有輕、中度呼吸衰竭（100mmHg≤氧合指數(shù)＜300mmHg）者；⑵年齡≥65歲；⑶患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；⑷具有無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療指征：呼吸性酸中毒或者氧合指數(shù)＜200mmHg；嚴(yán)重呼吸困難且具有呼吸功增加或呼吸肌疲勞的臨床征象；⑸患者或其家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴合并氣胸或縱隔氣腫、嚴(yán)重肺出血者；⑵合并心、肺、腎、肝等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；⑶重度呼吸衰竭（氧合指數(shù)≤100mmHg）有氣管插管指征[7]（不能耐受無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療失敗;呼吸或心跳停止；呼吸停止伴有意識(shí)喪失；精神狀態(tài)受損嚴(yán)重，需鎮(zhèn)靜劑控制；嚴(yán)重誤吸；呼吸道分泌物長(zhǎng)期不能排出；心率＜50 次/min，伴意識(shí)喪失；嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)血管活性藥物和液體療法無(wú)反應(yīng)；嚴(yán)重室性心律失常；嚴(yán)重低氧血癥）者；⑷氣道阻塞者；⑸意識(shí)障礙，煩躁等不能配合治療者，GCS≤12 分；⑹妊娠、哺乳期婦女。

1.4 方法 兩組患者均接受常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括抗炎解痙、舒張支氣管、化痰、抑制氣道炎癥等藥物治療，糾正電解質(zhì)紊亂并給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合HFNC 治療,采用新西蘭費(fèi)雪派克公司生產(chǎn)的RT040型全自動(dòng)呼吸機(jī)，設(shè)置初始溫度為37℃，氧氣流速30L/min，相對(duì)濕度100%，吸入氧濃度為30%～50%，維持患者經(jīng)皮血氧飽和度為90%左右,根據(jù)患者舒適度及耐受情況調(diào)節(jié)氣體溫度及流量。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用鼻導(dǎo)管低流量吸氧治療，設(shè)置氧流量＜3L，氧濃度為25%～30%，每日吸氧時(shí)間＞16h，維持患者經(jīng)皮血氧飽和度為90%左右。觀察記錄兩組每天治療時(shí)間及參數(shù)。

1.5 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組治療前及治療48h 血?dú)夥治鼋Y(jié)果。采用丹麥雷度公司生產(chǎn)的ABL800型全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SpO2）、氧合指數(shù)及pH 值水平。⑵比較兩組治療前及治療24h、48h 心率和呼吸頻率。采用北京航宇思達(dá)科技有限公司生產(chǎn)的TOP1800型心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)并記錄患者心率及呼吸頻率。⑶采用AU5400 全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑（日本奧林巴斯）檢測(cè)心肌損傷標(biāo)志物肌紅蛋白(MYO)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌鈣蛋白I(cTnI)水平，正常值MYO 17.0～92.0ng/ml，CK-MB 0.00～5.00ng/ml，cTnI 0.00～0.10ng/ml。⑷比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，兩兩對(duì)比采用LSD 檢驗(yàn)，理論頻數(shù)＜5 取校正卡方值，多時(shí)點(diǎn)比較采取重復(fù)測(cè)量的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前及治療48h 血?dú)夥治霰容^ 兩組治療48h 后PaO2、SpO2、氧合指數(shù)均顯著高于治療前（P＜0.05），PaCO2顯著低于治療前（P＜0.05），pH值較治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療48h 后氧合指數(shù)顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），PaCO2顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）,PaO2、SpO2、pH 值較對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療前及治療48h 血?dú)夥治霰容^（）

表2 兩組治療前及治療48h 血?dú)夥治霰容^（）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05。

2.2 兩組治療前及治療24h、48h 心率和呼吸頻率比較 兩組治療24h、48h 后心率和呼吸頻率均顯著低于治療前（P＜0.05），治療48h 后心率和呼吸頻率均顯著低于治療24h 后（P＜0.05）；觀察組治療48h 后呼吸頻率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前及治療24h、48h 心率和呼吸頻率比較（）

表3 兩組治療前及治療24h、48h 心率和呼吸頻率比較（）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與同組治療24h 比較，②P＜0.05。

2.3 兩組心肌損傷標(biāo)志物比較 兩組治療前CKMB、MYO、cTNI 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組CK-MB、MYO、cTNI 均顯著降低，且觀察組治療后CK-MB、MYO、cTNI 顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組心肌損傷標(biāo)志物比較（單位：ng/ml，）

表4 兩組心肌損傷標(biāo)志物比較（單位：ng/ml，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與同組治療24h 比較，②P＜0.05。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為22.00%（22/100），其中鼻出血2例，鼻腔內(nèi)氣流過(guò)大13例，吸入氣體溫度過(guò)高7例，較對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率24.00%(24/100),鼻部干燥12例，鼻出血9例，鼻腔內(nèi)氣流過(guò)大1例，吸入氣體溫度過(guò)高2例,比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.113，P=0.737）。

3 討論

AECOPD 是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，臨床特征以不完全可逆的氣流受限為主，病情受患者外部環(huán)境、自身體質(zhì)及有害氣體或顆粒引起的異常炎癥反應(yīng)影響，若治療不及時(shí)，病情繼續(xù)惡化易并發(fā)呼吸衰竭[8]。氧療是臨床治療AECOPD的常規(guī)治療方式，常用的經(jīng)鼻導(dǎo)管低流量吸氧治療可為患者提供一定的呼吸支持，而其舒適性、穩(wěn)定性對(duì)治療療效和患者耐受性影響較大[9]。HFNC 是一種通過(guò)導(dǎo)管經(jīng)鼻輸入經(jīng)加溫濕化處理的高流量混合氣體的新型氧療方法，目前已被證實(shí)在呼吸衰竭的治療中效果良好[10,11]。

本研究結(jié)果顯示,經(jīng)過(guò)治療48h 后,兩組PaO2、SpO2、氧合指數(shù)較治療前均明顯升高，PaCO2較治療前顯著降低.而觀察組治療48h 后氧合指數(shù)明顯高于對(duì)照組，PaCO2顯著低于對(duì)照組.提示HFNC和經(jīng)鼻導(dǎo)管低流量吸氧治療均可有效改善患者血氧指標(biāo)，而HFNC 提升血氧飽和，降低二氧化碳儲(chǔ)留效果更佳。AECOPD 病理改變主要為氣道內(nèi)嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，粘液纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)受損，同時(shí)支氣管內(nèi)分泌物增多，導(dǎo)致呼吸道痰液引流不暢、支氣管管腔阻塞，引起二氧化碳潴留并引發(fā)呼吸衰竭[12]。有研究顯示，HFNC 治療患者對(duì)比常規(guī)氧療患者，痰液明顯稀釋，HFNC 可改善肺部纖毛系統(tǒng)的清理功能[13]。筆者認(rèn)為，HFNC 可提供接近人體核心體溫37℃，100%相對(duì)濕度（44mg/L）的氣體，適宜的溫度可降低氣道炎癥反應(yīng)，同時(shí)氧氣經(jīng)濕化處理經(jīng)鼻輸入能夠充分濕化氣道，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出，避免因氣道堵塞引起二氧化碳儲(chǔ)留。另一方面HFNC 治療所提供的高流量氣流可改善患者肺部氣體交換，促進(jìn)二氧化碳排出，降低Pa-CO2，改善通氣。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后心率和呼吸頻率均顯著改善，觀察組治療48h 后呼吸頻率顯著低于對(duì)照組，提示HFNC 可有效改善患者呼吸情況。有研究顯示，AECOPD 可使氣管壁狹窄，形成小氣道阻塞，氣道狹窄及內(nèi)源性呼氣末正壓使患者吸氣負(fù)荷增大，呼吸肌效率降低，輔助呼吸肌參與做功，長(zhǎng)期高負(fù)荷做功使呼吸肌疲勞，導(dǎo)致低氧及高碳酸血癥反復(fù)加重[14]。筆者認(rèn)為，AECOPD 合并呼吸衰竭使得呼吸頻率反應(yīng)性增快，長(zhǎng)時(shí)間呼吸做功增加及呼吸頻率增快，導(dǎo)致呼吸肌疲勞，呼吸衰竭進(jìn)一步加重。HFNC 高流量氣流可幫助患者呼吸肌做功，降低患者在覺醒時(shí)的呼吸頻率，改善氧合。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組有少量患者出現(xiàn)鼻腔內(nèi)氣流過(guò)大和氣體溫度過(guò)高引起的不適，予以降低吸入氣體流速及調(diào)整適宜溫度后，患者不適感有所減輕或消失，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組比較無(wú)顯著差異，與鄭泓斌等[15]研究結(jié)果相似，提示HFNC 不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較好的安全性。

既往有研究顯示[16,17]，老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者多存在不同程度的心功能損傷，其原因可能是呼吸衰竭引發(fā)的低氧、高碳血癥刺激主動(dòng)脈竇化學(xué)感受器，血液高凝，使心臟負(fù)擔(dān)加重，且體內(nèi)兒茶酚胺增高，產(chǎn)生大量氧自由基損傷心肌，另外患者機(jī)體長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，細(xì)菌毒素使心臟受到刺激從而出現(xiàn)缺血、損傷，同時(shí)機(jī)體缺氧導(dǎo)致無(wú)氧酵解，酸性物質(zhì)堆積，線粒體水腫，線粒體內(nèi)酶釋放入胞質(zhì)內(nèi)，作用于細(xì)胞膜，影響生物合成及釋放，各種酶進(jìn)入血液中，導(dǎo)致血液酶活力明顯上升，以上均提示針對(duì)AECOPD 合并呼吸衰竭患者有必要加強(qiáng)心肌保護(hù)，本次研究也顯示治療前兩組CK-MB、MYO、cTNI 均高于正常值，提示一定程度的心肌損傷，研究顯示觀察組治療后心肌損傷標(biāo)志物均顯著低于對(duì)照組，提示HFNC 可一定程度保護(hù)心功能，減少心肌損傷，其原因可能與HFNC對(duì)氧合及血流動(dòng)力學(xué)的改善更為顯著有關(guān)，HFNC 可短時(shí)間內(nèi)改善患者缺氧情況，國(guó)外有研究顯示針對(duì)紐約心臟協(xié)會(huì)的心功能Ⅲ級(jí)的患者，采用HFNC 治療受益更加明顯，而本研究受限于樣本量，今后還需完善相關(guān)研究。

綜上，HFNC 可有效改善AECOPD 合并呼吸衰竭老年患者肺功能及血氧指標(biāo)，可保護(hù)心肌，且具有良好的安全性，值得臨床推廣。