張宛越，王宗樾，李躍鶴

（平頂山市第二人民醫(yī)院，河南 平頂山 467000）

急性腦出血是臨床常見腦血管疾病，起病急驟且殘死率較高，會導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，預(yù)后效果較差，從而影響患者生活質(zhì)量，威脅生命安全[1]。臨床應(yīng)積極采取措施準(zhǔn)確評估病情程度及預(yù)后，對降低殘死率具有重要意義。近年來，血清因子類指標(biāo)在多種心腦血管疾病中應(yīng)用廣泛，對評估患者病情，采取針對性治療措施，改善預(yù)后具有重要意義[2]。其中凝溶膠蛋白（Gelsolin，GSN）是細(xì)胞骨架蛋白的重要組成成分，能清除肌動蛋白，減輕腦部損傷，發(fā)揮保護(hù)組織作用[3]。而軸突生長抑制因子A（Neurite outgrowth inhibitor，Nogo-A）對神經(jīng)軸突的生長具有抑制作用，有助于恢復(fù)損傷神經(jīng)，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中發(fā)揮重要作用[4]。但二者在急性腦出血中相關(guān)報道較少。本研究選取我院急性腦出血患者101例，旨在探討血清GSN、Nogo-A水平與格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS 評分）的關(guān)聯(lián)性及動態(tài)監(jiān)測臨床意義。報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，回顧性選取2019年9 月-2020年9 月我院急性腦出血患者101例，其中男56例，女45例；年齡51～79歲，平均63.48±6.12 歲；發(fā)病至入院時間2～19h，平均9.85±3.84h；出血部位：基底節(jié)區(qū)84例，丘腦11例，腦干3例，其他3例。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn) ⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國腦出血診治指南(2019)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；均經(jīng)頭顱CT或核磁共振（MRI）檢查確診為腦出血；均為首次發(fā)?。话l(fā)病時間＜24h；入院3d 內(nèi)無不良預(yù)后發(fā)生；患者或家屬均簽署知情同意書。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：腦外傷引起的繼發(fā)性腦出血；腦梗死或腦疝；合并嚴(yán)重感染或惡性腫瘤；心肝腎等重要臟器功能障礙；其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.3 方法 ⑴血清GSN、Nogo-A水平測定，分別于治療前、治療3d 后采集3ml 空腹靜脈血，以3000r/min的速度離心10min，離心半徑為10cm，分離得到血清，置于-80℃下保存待測；采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定，試劑盒購自上海梵態(tài)生物科技有限公司。⑵病情程度采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS 評分）評估，總分0～42 分，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)缺損情況越嚴(yán)重，其中0～7 分為輕度，7～15 分為中度，16～42 分為重度。⑶治療方法，以脫水降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫、調(diào)整血壓水平、防止繼續(xù)出血為主，并加強(qiáng)體溫、呼吸、脈搏等生命體征維持，保持安靜臥床休息，必要時進(jìn)行血腫穿刺引流。⑷入院3 個月內(nèi)預(yù)后情況采用GOS 評分評估，總分1～5 分，分?jǐn)?shù)越高預(yù)后越好，其中1～3 分為預(yù)后不良，4～5 分為預(yù)后良好。

1.4 觀察指標(biāo) ⑴比較治療前不同病情程度血清GSN、Nogo-A水平。⑵分析治療前血清GSN、Nogo-A水平與病情程度相關(guān)性。⑶比較治療前、治療3d后血清GSN、Nogo-A水平。⑷比較治療3d 后不同預(yù)后血清GSN、Nogo-A水平。⑸分析治療3d 后血清GSN、Nogo-A水平與GOS 評分的關(guān)聯(lián)性。⑹分析血清GSN、Nogo-A水平聯(lián)合檢測對不良預(yù)后的預(yù)測價值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗對比；相關(guān)性分析采用Spearman/Pearson 相關(guān)系數(shù)模型；預(yù)測效能分析采用受試者工作特征（ROC）曲線，獲取曲線下面積（AUC）、置信區(qū)間、敏感度、特異度及cut-off 值，聯(lián)合預(yù)測實施Logistic二元回歸擬合，返回預(yù)測概率logit（p），將其作為獨立檢驗變量；均采用雙側(cè)檢驗，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療前不同病情程度血清GSN、Nogo-A水平101例急性腦出血患者中輕度37例，中度34例，重度30例；重度患者血清GSN水平低于輕中度患者，且中度低于輕度，而重度患者血清Nogo-A水平高于輕中度患者，且中度高于輕度（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前不同病情程度血清GSN、Nogo-A水平比較()

表1 治療前不同病情程度血清GSN、Nogo-A水平比較()

注：與輕度比較，aP＜0.05；與中度比較，bP＜0.05

2.2 治療前血清GSN、Nogo-A水平與病情程度相關(guān)性 經(jīng)Spearman 相關(guān)性分析，急性腦出血患者血清GSN水平與病情程度呈負(fù)相關(guān)，血清Nogo-A水平與病情程度呈正相關(guān)（r1=-0.629，P1=0.028；r2=0.574，P2=0.034）。

2.3 治療前、治療3d 后血清GSN、Nogo-A水平急性腦出血患者治療3d 后血清GSN水平高于治療前，Nogo-A水平低于治療前（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前、治療3d 后血清GSN、Nogo-A水平比較()

表2 治療前、治療3d 后血清GSN、Nogo-A水平比較()

2.4 治療3d 后不同預(yù)后血清GSN、Nogo-A水平入院3 個月內(nèi)急性腦出血患者預(yù)后不良32例，預(yù)后良好69例；預(yù)后不良患者治療3d 后血清GSN水平低于預(yù)后良好患者，Nogo-A水平高于預(yù)后良好患者（P＜0.05）。見表3。

表3 治療3d 后不同預(yù)后血清GSN、Nogo-A水平比較()

表3 治療3d 后不同預(yù)后血清GSN、Nogo-A水平比較()

2.5 治療3d 后血清GSN、Nogo-A水平與GOS 評分的關(guān)聯(lián)性 經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析，急性腦出血患者血清GSN水平與GOS 評分呈正相關(guān)，Nogo-A水平與GOS 評分呈負(fù)相關(guān)（r1=0.547，P1=0.039；r2=-0.575，P2=0.019）。

2.6 血清GSN、Nogo-A水平聯(lián)合檢測對不良預(yù)后的預(yù)測價值 根據(jù)治療3d 后血清GSN、Nogo-A水平繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示GSN 單一檢測AUC值為0.748、cut-off 值為≤115.25mg/L；Nogo-A 單一檢測AUC 值為0.781、cut-off 值為≥126.98ng/ml；將血清GSN、Nogo-A 進(jìn)行Logistic 二元回歸擬合，返回預(yù)測概率Logit(P)作為獨立檢驗變量，獲取聯(lián)合預(yù)測AUC 值0.853 高于GSN、Nogo-A 單一檢測0.748、0.781（P＜0.05）。見表4。

表4 血清GSN、Nogo-A水平聯(lián)合檢測對不良預(yù)后的預(yù)測價值

3 討論

急性腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)血管破裂出血，發(fā)病機(jī)制主要與高血壓、高血脂、血管老化等多種因素相關(guān)，會從多方面損傷神經(jīng)系統(tǒng)[6]；且隨著人口老齡化加劇，腦出血發(fā)生率呈逐漸升高趨勢，嚴(yán)重威脅患者生命安全。臨床應(yīng)建立客觀準(zhǔn)確腦出血病情監(jiān)測方案，及時反映病情程度，指導(dǎo)臨床治療措施的制定、改善預(yù)后效果。

臨床可通過檢測急性腦出血患者血清生化指標(biāo)水平初步判斷病情評估預(yù)后[7]，有孟亞楠等[8]學(xué)者指出，GSN、MIF與高血壓性腦出血患者病情發(fā)展密切相關(guān)，通過檢測相關(guān)因子水平能有效評估病情及預(yù)后?；诖?，本研究對腦出血患者GSN水平進(jìn)行檢測分析，結(jié)果顯示重度患者血清GSN水平低于輕中度患者，且中度低于輕度，且與病情程度具有相關(guān)性。分析其原因為GSN 是重要肌動蛋白結(jié)合蛋白，能對肌動蛋白的聚合解聚進(jìn)行調(diào)節(jié)；急性腦出血患者會發(fā)生組織損傷，細(xì)胞間隙釋放出大量激動蛋白，影響機(jī)體微循環(huán)，引發(fā)內(nèi)細(xì)胞損傷與微血栓形成，并進(jìn)一步釋放至血液循環(huán)，導(dǎo)致多器官功能受損[9]；而GSN 能通過迅速清除肌動蛋白，減輕毒副作用，避免組織損傷，腦出血患者中其水平會明顯降低，且病情越嚴(yán)重其水平越低[10]。同時治療3d 后預(yù)后不良患者其水平更低，會隨著GOS 評分升高而升高，表明預(yù)后情況越好，神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)越快，GSN水平恢復(fù)越迅速。

同時，Nogo-A 屬于強(qiáng)烈軸突再生抑制因子，能通過結(jié)合NgR受體，抑制細(xì)胞增殖、軸突生長、誘導(dǎo)生長椎塌陷，阻滯神經(jīng)細(xì)胞的再生修復(fù)[11]。本研究對急性腦出血患者血清Nogo-A水平進(jìn)行分析，結(jié)果表明重度患者血清Nogo-A水平高于輕中度患者，且中度高于輕度，二者呈明顯正相關(guān)。究其原因為正常神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟后Nogo-A表達(dá)量較低，能反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)再生能力，腦出血后同側(cè)海馬區(qū)Nogo-A表達(dá)增強(qiáng)，會影響腦損傷修復(fù)作用，血液中Nogo-A基因高表達(dá)，且腦出血會破壞血腦屏障，導(dǎo)致腦細(xì)胞機(jī)械性損害，此時腦組織釋放大量Nogo-A蛋白并進(jìn)入血液循環(huán)[12]。而本研究中治療3d 后Nogo-A水平明顯降低，且預(yù)后良好患者其水平更低，與GOS 評分呈負(fù)相關(guān)，從而反映病情恢復(fù)情況。

另外，本研究為進(jìn)一步探究血清GSN、Nogo-A水平的檢測價值，根據(jù)GSN、Nogo-A水平繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示聯(lián)合預(yù)測AUC 值高于GSN、Nogo-A 單一檢測0.748、0.781，表明聯(lián)合檢測可提高對急性腦出血預(yù)后不良的預(yù)測價值，有助于治療方案的制定與調(diào)整，具有重要臨床意義。

綜上所述，急性腦出血患者血清GSN、Nogo-A水平會發(fā)生明顯異常變化，且與病情程度、GOS 評分密切相關(guān)，可作為預(yù)測預(yù)后的重要指標(biāo)。