姜颯，祝明偉，劉香云

（1.南陽南石醫(yī)院腎內科，河南 南陽 473000；2.南陽南石醫(yī)院血液凈化室，河南 南陽 473000）

維持性血液透析（MHD）技術的進步有效延長了終末期腎病患者的生存期，但MHD 治療引起的并發(fā)癥也明顯增多，其中繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）在MHD患者中發(fā)病率超過50%[1]。SHPT 可導致體內鈣磷代謝異常，增加預后不良風險[2]。SHPT的主要干預手段包括藥物治療與手術治療，但具備手術條件的患者較少，藥物治療成為臨床首選。由于目前臨床治療SHPT的藥物種類較多，具體藥物治療方案的選擇成為國內外研究關注的熱點。本研究回顧性分析我院2018年4 月-2021年4 月收治的93例MHD 合并SHPT患者資料，探討聯(lián)合用藥在MHD 合并SHPT 治療中的價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2018年4 月-2021年4 月93例MHD 合并SHPT患者資料。納入標準：⑴年齡≥18 歲；⑵規(guī)律透析時間≥12 個月，每周透析2～3 次；⑶全段甲狀旁腺素（iPTH）≥300ng/L；⑷首次診斷SHPT，未接受過維生素D受體激動劑或擬鈣劑等藥物治療；排除標準：⑴有原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進病史；⑵合并其他甲狀旁腺疾病,或有甲狀旁腺手術治療史；⑶合并嚴重心、肝功能不全；⑷合并惡性腫瘤；⑸合并胃潰瘍、腸梗阻等消化系統(tǒng)疾?。虎蕦Ρ狙芯克盟幬镞^敏者。按照藥物治療方案，其中單純應用骨化三醇的患者21例為A 組，應用西那卡塞+骨化三醇的患者29例為B 組，應用碳酸鑭+西那卡塞+骨化三醇的患者43例為C 組。三組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 所有患者均采用金寶公司產(chǎn)生的血液透析儀進行MHD 治療,治療參數(shù)：超濾量1500～4800ml，血流量200～250ml/min。治療期間均要求低磷飲食。三組均給予以下藥物治療，A 組：給予骨化三醇（上海羅氏制藥公司生產(chǎn),國藥準字：H2014 0597）,劑量0.25ug/d，睡前口服，每4 周調整劑量，最大劑量0.5μg/d。B 組：在A 組基礎上，同時加服鹽酸西那卡塞（協(xié)和發(fā)酵麒麟制藥公司生產(chǎn)，國藥準字J20140122），劑量25mg/d，晚餐后口服，每4周調整劑量，最大劑量75mg/d。C 組：在B 組基礎，同時加服碳酸鑭（英國Hamol Limited 生產(chǎn)，國藥準字H20171351），劑量：血磷≥2.26mmol/L 者每次500mg，血磷＜2.26mmol/L 者每次250mg，3 次/d，餐中嚼服，服用4 周后調整劑量，血磷＞1.78mmol/L者調整為每次250mg/次；1.13～1.78mmol/L 者維持原劑量；＜1.13mmol/L 者調整為每次250 或停藥。三組均持續(xù)服藥6 個月。

1.3 評價方法

1.3.1 血液指標 分別于治療前、治療后1m、3m、6m 采集空腹靜脈血，以3000r/min 高速離心處理，取上清液檢測下列指標：⑴采用磁微粒化學發(fā)光法檢測iPTH，試劑盒購自由江蘇澤成生物公司。⑵采用日立7600型全自動生化分析儀檢測血鈣、血磷水平，并計算鈣磷乘積。

1.3.2 甲狀旁腺體積 治療前與治療后1m、3m、6m分別進行頸部超聲檢查，測量甲狀旁腺的長、寬以及厚度。

1.3.3 臨床癥狀 觀察并記錄患者治療前與治療后6m 臨床癥狀改善情況，包括皮膚瘙癢、骨關節(jié)疼痛以及不寧腿綜合征等。

1.3.4 觀察并記錄治療期間不良反應，包括胃腸道癥狀、頭痛、肌肉痛等。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料多組間比較采用F 檢驗，事后兩兩比較采用LSD 檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 iPTH水平以及達標率比較 三組治療前iPTH水平無明顯差異（P＞0.05）；治療后三組iPTH水平均明顯降低，且C 組低于B 組，B 組低于A 組（P＜0.05）,見表2。治療3m，C 組iPTH 達標率高于A 組及B 組；治療6m，C 組、B 組達標率高于A 組（P＜0.05），見表3。

表2 三組iPTH水平比較（pg/dl）

表3 三組iPTH 達標率比較

2.2 甲狀旁腺體積比較 三組治療前、治療1m 甲狀旁腺體積無明顯差異（P＞0.05）；治療3m、6m 三組甲狀旁腺體積均縮小，且C 組、B 組小于A 組（P＜0.05），見表4。

表4 三組甲狀旁腺體積比較

2.3 鈣磷指標比較 三組治療前鈣磷指標無明顯差異（P＞0.05）；治療后A 組鈣磷指標明顯升高，B組、C 組明顯降低，且C 組、B 組鈣、磷以及鈣磷乘積均低于A 組,C 組磷、鈣磷乘積低于B 組(P＜0.05),見表5。

表5 三組鈣磷指標比較

2.4 主要臨床癥狀比較 三組治療后主要臨床癥狀均比治療前改善（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表6。

表6 臨床癥狀比較

2.5 不良反應比較 A 組出現(xiàn)腹瀉及肌肉痛各1例，B 組出現(xiàn)惡心2例，腹瀉與頭痛各1例，C 組惡心、腹瀉各2例，肌肉痛1例，三組不良反應發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。

3 討論

相關資料表明，我國MHD患者中，iPTH水平達標率僅為55.3%，鈣和磷達標率僅為53.4%與36.2%[3]。另一項數(shù)據(jù)指出，在MHD 治療＞10年的患者中，SHPT 發(fā)病率 為100%[4]。SHPT 可增加MHD患者骨折、心血管事件風險，提高病死率[5]。與iPTH水平在150～600 ng/L 范圍內的CKD患者比較，iPTH水平＞600ng/L的患者病死率升高大約15%[6]。因此，加強MHD患者的SHPT 預防與干預管理對于改善患者預后具有積極意義。目前SHPT的治療方式多樣，藥物治療主要采用新型磷結合劑、活性維生素D及其類似物、鈣敏感受體激動劑等。

骨化三醇是一種活性維生素D 制劑，能夠作用于腸道，促進Ca2+吸收，同時有效抑制iPTH 分泌[7,8]。西那卡塞屬于鈣敏感受體激動劑，是一種新型治療SHPT 藥物，能夠特異性作用于甲狀旁腺中的鈣受體，提高Ca2+敏感性，抑制iPTH 分泌，并促進鈣磷代謝的改善[9,10]。已有研究證實，西那卡塞能夠明顯下調MHD患者iPTH水平，防止及改善心血管與軟組織發(fā)生鈣化[11]。與上述兩種藥物比較，碳酸鑭的顯著優(yōu)點表現(xiàn)在[12]：⑴具有極強的磷結合力，磷結合系數(shù)是CaCO3的2 倍；⑵能夠降低血磷含量同時有效防止高鈣血癥，不增加血管鈣化風險；⑶安全性良好，代謝后大部分通過膽汁排出，不會對骨骼、肝臟、大腦造成傷害。

本研究結果顯示，上述三種藥物聯(lián)合應用可更加有效控制SHPT 病情，治療后iPTH 達標率高達95.35%，效果理想。對比三種用藥方案患者不同時間點血清iPTH 濃度差異，C 組治療1m、3m、6m iPTH水平均低于A 組及B 組，進一步證實三種藥物聯(lián)合應用在控制iPTH 方面的效果顯著，與吳娟等[13]研究結論一致。本研究中治療治療3m、6m 三組甲狀旁腺體積均縮小，且C 組、B 組小于A 組，說明聯(lián)合用藥有助于控制甲狀旁腺組織增生。

鈣磷代謝紊亂是SHPT 發(fā)病的始動因素之一，健康人群血清鈣、磷濃度在相關激素調節(jié)下保持平衡；SHPT患者鈣磷代謝紊亂,通過甲狀旁腺增生上調iPTH水平，以代償性維持血清鈣、磷濃度[2]。本研究結果顯示，治療后A 組鈣磷指標明顯升高，B 組、C 組明顯降低，且C 組、B 組鈣、磷以及鈣磷乘積均低于A 組，C 組磷、鈣磷乘積低于B 組。骨化三醇促進腸道對鈣磷的吸收以及腎小管對鈣磷的重吸收，加重異位鈣化風險[7]。西那卡塞在抑制iPTH 分泌的同時具有降低血鈣的作用，聯(lián)合應用西那卡塞能夠有效削弱骨化三醇血鈣升高作用，防止出現(xiàn)繼發(fā)性高血鈣癥[14]。已有研究表明，高磷血癥能夠獨立于低鈣血癥、低維生素D 等因素之外，直接刺激iPTH的合成，因此血磷水平有助于更好控制iPTH[15]。本研究中，C 組患者加用碳酸鑭治療，結果血磷以及鈣磷乘積等指標均低于A 組與B 組，說明三種藥物聯(lián)用可顯著改善鈣磷代謝。

綜上所述，碳酸鑭+西那卡塞+骨化三醇的治療方案能夠有效控制SHPT患者iPTH水平，調節(jié)鈣磷代謝，效果顯著且安全性良好。