葛云萍，段金娥

（濟(jì)源市中心血站供血庫，河南 濟(jì)源 459000）

新生兒溶血?。℉DN）是一種因母兒血型不合，胎兒紅細(xì)胞抗原刺激母體產(chǎn)生免疫性抗體，通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)引起免疫反應(yīng)，使胎兒紅細(xì)胞遭到破壞，出現(xiàn)新生兒黃疸、貧血、水腫、肝脾腫大等疾病，嚴(yán)重者危及生命或出現(xiàn)核黃疸等后遺癥。因此，早期進(jìn)行相關(guān)試驗(yàn)結(jié)合臨床表現(xiàn)確診，及時(shí)治療，能有效降低死亡率減少后遺癥。筆者對2016年5 月-2018年4 月醫(yī)療機(jī)構(gòu)送檢的疑似HDN患兒標(biāo)本血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 對象及來源 2016年5 月-2018年4 月，市醫(yī)院、二院、保健院送到血庫的疑似HDN患兒申請單及血標(biāo)本1299 份，2 管/份,抗凝血2ml,不抗凝血3ml。日齡10min～21d。血清膽紅素值204.19～374.36（umol/l)?；純耗赣H住院分娩時(shí)抽取不抗凝血4ml，均送血標(biāo)本備血。

1.2 試劑與儀器 ABO和Rh 血型檢測試劑、篩選細(xì)胞、譜細(xì)胞和ABO 標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞(上海血液生物醫(yī)藥有限公司)?？笽gG 抗人球蛋白檢測卡（長春博訊生物公司），試劑均在有效期內(nèi)使用。日本久保田離心機(jī),TD-A 離心機(jī)和FYQ型免疫微柱孵育器（長春博研生物公司），水浴箱（江蘇姜堰）。

1.3 血清學(xué)試驗(yàn)方法及結(jié)果判讀 母親血標(biāo)本進(jìn)行ABO、Rh 血型及不規(guī)則抗體檢測?；純?標(biāo)本鑒定ABO、Rh 血型，直接抗球蛋白（DAT）、游離抗體和抗體釋放試驗(yàn)，三項(xiàng)試驗(yàn)采用微柱凝膠法。母-兒ABO 血型不合的患兒游離、釋放試驗(yàn)觀察AC(BC）和OC 凝聚陽性結(jié)果，ABO 血型相合觀察OC陽性結(jié)果，對OC 陽性的患兒進(jìn)一步確定抗體特異性，判斷血型系統(tǒng)，鑒定母兒為同一種抗體，且母親對應(yīng)抗原陰性,所有檢出的抗體能夠和新生兒紅細(xì)胞反應(yīng)判斷試驗(yàn)陽性。試驗(yàn)步驟及判讀結(jié)果，參照文獻(xiàn)[1,2]及試劑說明書。

1.4 新生兒溶血病判斷 單項(xiàng)紅細(xì)胞抗體釋放試驗(yàn)陽性或者合并直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性和/或游離抗體。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用計(jì)算器V1.70 軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P<0.01 時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢測 1299例，確診HDN 627例，ABO HDN 614例占97.93%，O-A與O-B 組發(fā)病率比較χ2=29.01,P<0.01。Rh HDN13例占2.07%。ABO及Rh HDN 發(fā)病率見表1

表1 ABO及Rh HDN 發(fā)病率（n.%）

2.2 ABO HDN O-A與O-B 組直抗試驗(yàn)陽性率分別為10.41%、4.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.45,P<0.01）。ABO HDN 母-兒血型三項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果，見表2。

表2 ABO HDN 母-兒血型三項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果（n.%）

2.3 ABO HDN 一胎236例、二胎378例發(fā)病率分別為38.44%、61.56%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義χ2=29.01,P<0.01；游離抗體試驗(yàn)一胎146例、二胎280例，陽性率分別為30.67%、50.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=54.95,P<0.01）。ABO HDN 日齡≤3 天陽性率為79.32%，≥8 抗體放散試驗(yàn)陽性率為0.81%。Rh HDN 日齡≤3 天、4～7 天、≥8 天三項(xiàng)試驗(yàn)全陽性，紅細(xì)胞凝集強(qiáng)度呈4+，均為二胎及以上。ABO及Rh HDN 胎次、日齡與三項(xiàng)試驗(yàn)的關(guān)系見表3。

表3 ABO及Rh HDN 胎次、黃疸日齡與溶血三項(xiàng)的關(guān)系（n.%）

3 討論

HDN 是臨床造成新生兒死亡的重要原因，可導(dǎo)致胎兒發(fā)育停滯、畸形、流產(chǎn)及新生兒高膽紅素血癥[3]。其主要發(fā)病機(jī)制為母-兒血型不合，使母體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體，與新生兒紅細(xì)胞抗原結(jié)合出現(xiàn)溶血，血液中未結(jié)合膽紅素增加超過肝臟代謝能力，導(dǎo)致患兒貧血、水腫、黃疸等癥狀，對新生兒早期進(jìn)行溶血三項(xiàng)試驗(yàn)，提高確診率，有利于臨床對新生兒的診療和提高新生兒存活率。

新生兒溶血病血清學(xué)三項(xiàng)試驗(yàn)中,直接抗人球蛋白試驗(yàn)是檢測患兒紅細(xì)胞上是否結(jié)合免疫抗體,本次試驗(yàn)ABO-HDN DAT 陽性率較低為7.33%，原因是由于新生兒的A（B）抗原密度比成人低，被結(jié)合的抗體也很少，因此，許多ABO-HDN的直抗試驗(yàn)呈弱陽性反應(yīng)，甚至陰性。游離抗體試驗(yàn)是檢測新生兒血清中能和患兒紅細(xì)胞反應(yīng)的血型抗體,與母體IGg 抗體進(jìn)入胎兒體內(nèi)的量有關(guān),該項(xiàng)試驗(yàn)有助于判斷疾病的發(fā)展病程，我們試驗(yàn)陽性率為69.22%?？贵w釋放試驗(yàn)是將致敏在新生兒紅細(xì)胞上的抗體釋放下來,在檢測釋放液中與患兒紅細(xì)胞抗原結(jié)合的抗體，我們試驗(yàn)陽性率為100%。直抗試驗(yàn)和抗體釋放試驗(yàn)都是檢測紅細(xì)胞上致敏的血型抗體，但各有特點(diǎn)，直抗試驗(yàn)陽性越強(qiáng)，提示新生兒溶血病的病情越嚴(yán)重，抗體釋放試驗(yàn)敏感性最高，是判斷新生兒溶血最有力的證據(jù)，我們的判斷以抗體釋放試驗(yàn)陽性為主要依據(jù)。

我們的試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)血型免疫抗體引起的HDN 共627例,ABO HDN614例,發(fā)病率為97.93%,Rh HDN13例，發(fā)病率為2.07%，與李小紅報(bào)道的血型免疫抗體引起的HDN患兒中，以ABO HDN最多，Rh HDN 居其次基本符合[4]。依據(jù)ABO HDN母-兒血型組合進(jìn)行分析，O-A 組發(fā)病率（72.21%）高于O-B（55.94%），二者差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是因?yàn)樾律鷥篈型抗原位點(diǎn)（抗原決定簇）比B型多[5]。同時(shí)兩組直抗試驗(yàn)陽性率為10.41%、4.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明A型患兒較B型紅細(xì)胞溶血嚴(yán)重。母非O型母-兒不容時(shí)，陽性率為17.14%，陽性率較低的原因是A 或B型婦女的抗B 或抗A 抗體主要為IgM[6]。Rh HDN 發(fā)生率較低，可發(fā)生于母-兒ABO 不容或相容組，紅細(xì)胞呈強(qiáng)凝集反應(yīng)，提示Rh-HDN 引起的溶血癥狀相對較重，進(jìn)展快，應(yīng)引起臨床高度重視[7]。

表2 中，ABO HDN一胎、二胎發(fā) 病率為49.57%、72.83%,二胎發(fā)病率高于一胎的原因，我們認(rèn)為與母親免疫系統(tǒng)對胎兒紅細(xì)胞初次、再次免疫應(yīng)答有關(guān),母親初次接觸胎兒紅細(xì)胞抗原進(jìn)展緩慢，當(dāng)再次接觸相同抗原時(shí)，有大量抗體在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生。理論上適齡孕婦隨著妊娠次數(shù)的增加，胎兒血再次進(jìn)入母體幾率增加，導(dǎo)致母體的記憶B細(xì)胞大量分化，產(chǎn)生高效價(jià)IgG抗體[8]。游離抗體試驗(yàn)一胎、二胎陽性率差異，提示患兒溶血病程較長,主要原因是血漿未結(jié)合的抗體待骨髓造血系統(tǒng)生成新的紅細(xì)胞時(shí)仍會受到破壞，病程將持續(xù)一段時(shí)間[9]。ABO及Rh HDN 黃疸日齡≤3 天陽性率均為70%以上，提示檢測越早陽性率越高。但ABO HDN≥8 天直抗試驗(yàn)已檢測不到，抗體釋放試驗(yàn)陽性率僅為0.81%。原因是發(fā)病初期抗體致敏紅細(xì)胞破壞,溶血癥狀較明顯，超過7 天少數(shù)檢測到抗體，而沒被紅細(xì)胞致敏，溶血表現(xiàn)相對自限。Rh HDN 黃疸日齡≥8 天,甚至21 天檢測三項(xiàng)試驗(yàn)仍為全陽性，紅細(xì)胞呈強(qiáng)凝聚反應(yīng)。表明Rh HDN 沒有及時(shí)檢測確診，嚴(yán)重溶血持續(xù)存在，因此臨床醫(yī)生應(yīng)及早排查Rh及其他血型系統(tǒng)的HDN，避免漏診、誤診。

綜上所述，新生兒溶血病危害大，后果嚴(yán)重，但可防可控，關(guān)鍵是產(chǎn)前預(yù)防、新生兒早期檢測及合理治療。臨床工作中應(yīng)做到：⑴孕期定期檢測：夫婦雙方ABO 血型不合的孕婦，定期檢測抗-A、抗B 效價(jià)及不規(guī)則抗體；ABO 血型相合的孕婦只篩查不規(guī)則抗體。對抗篩陽性及抗體效價(jià)高于臨界值的孕產(chǎn)婦[10]，及早干預(yù)。⑵新生兒出生時(shí)進(jìn)行溶血三項(xiàng)試驗(yàn)排查，特別是母-兒ABO 血型不合的A 或B型新生兒，Rh及其他血型系統(tǒng)，二胎及以上的疑似患兒，這樣才能更早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)確診，有利于判斷HDN的類型、溶血程度、發(fā)展趨勢，爭取治療時(shí)間，最大限度減輕其對患兒的危害，降低致殘、致死率。