景海寧，張瑩濤，孟娜娜

1.陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西 咸陽 712000；2.延安市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西 延安 716000

由于各種原因?qū)е履I臟出現(xiàn)慢性進行損害稱為慢性腎功能衰竭也稱為慢性腎衰、慢性腎功能不全[1]，臨床上是以毒素、代謝產(chǎn)物潴留，并出現(xiàn)水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、內(nèi)分泌功能異常的一組綜合征[2]。此病無法治愈，且隨著患者病情進展會出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損傷，最終演變成為終末期腎病。慢性腎功能衰竭患者其腎實質(zhì)受損，功能狀態(tài)無法維持機體基本需求，臨床上對于此類患者治療方式有透析治療、腎移植手術(shù)，腎移植手術(shù)由于價格貴且難以找到腎源因此不常使用，透析治療是腎衰竭患者的主要治療方式，分為血液透析與腹膜透析[3]。血液透析在臨床中使用較多，對小分子毒素清除率高，但需要建立體外循環(huán)，對患者血流動力學(xué)會有較大影響；腹膜透析無需建立體外循環(huán)，但小分子毒素清除率較低[4]。本文旨在分析腹膜透析聯(lián)合血液透析治療對慢性腎功能衰竭患者腎功能、腎纖維化指標及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018 年4 月至2019年4月陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院收治的105例慢性腎功能衰竭患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為對照組(使用常規(guī)治療+腹膜透析治療) 49例和研究組(腹膜透析+血液透析治療) 56 例。對照組中男性26 例，女性23 例；年齡40～70 歲，平均(49.56±7.55)歲；病程6～23 個月，平均(16.58±5.23)個月；慢性腎小球腎炎14例，高血壓腎病12例，糖尿病腎病13例，其他10例。研究組中男性30 例，女性26 例；年齡40～70 歲，平均(49.72±7.58)歲；病程6～23 個月，平均(16.32±5.12)個月；慢性腎小球腎炎18 例，高血壓腎病16 例，糖尿病腎病15例，其他7例。兩組患者在年齡、性別、病程等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 病例選擇納入標準：(1)臨床資料和實驗室資料完整；(2)符合《腎臟病診斷學(xué)》中慢性腎功能衰竭相關(guān)診斷標準[5]。排除標準：(1)臨床資料不完整；(2)急性消化道出血、心功能不全者；(3)存在凝血功能障礙者；(4)有精神疾病者；(5)腦血管疾病、腫瘤、腎移植排斥反應(yīng)者。

1.3 治療方法對照組患者使用常規(guī)治療+腹膜透析治療。維持患者水電解質(zhì)平衡以及對癥治療，腹膜透析治療：常規(guī)臍旁手術(shù)切開置管，將雙滌綸套腹膜管植入到患者腹腔膀胱直腸窩內(nèi)，透析管走向自然，隨后縫合，5～6 次/周，連續(xù)透析治療1 周。透析儀器使用北京科思佳有效公司所提供全自動腹膜透析機。研究組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合血液透析治療。透析液選擇反滲水、碳酸氫鹽，在患者中心靜脈管處置放透析管，血液流量需要維持在200～250 mL/min，3 次/周，透析時間為4 h，連續(xù)透析治療一周。透析儀器選擇瑞典金寶AK95S 血透機、透析器。

1.4 觀察指標與評價(檢測)方法比較兩組患者的治療效果、治療前與治療后1 周的腎功能、腎纖維化指標，以及治療后的生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)臨床療效[6]：患者臨床癥狀、體征腎功能指標均有明顯改善，患者生活無需他人幫助可自理為顯效；在治療后患者臨床癥狀、體征腎功能指標有所改善，但生活不可完全自理為有效；患者臨床癥狀、體征、腎功能指標無改善甚至病情進展為無效。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)腎功能指標：包括血肌酐(scrum creatinine，Scr)、尿素氮(urea nitrogen，BUN)，使用酶聯(lián)免疫法檢測，儀器為全自動生化儀器，試劑為儀器所配套，實驗操作嚴格按照說明書進行。(3)腎纖維化指標：包括結(jié)締組織生長因子(connective tissue growth factor，CTGF)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7 (bone morphogenetic protein-7，BMP-7)，檢驗方法同腎功能指標。(4)生活質(zhì)量評價：對所有患者進行為期12個月隨訪，了解患者生活質(zhì)量情況，采用健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)進行評價，總共分為生活職能、生活機能、軀體疼痛情況、社會功能、精神健康、情感職能、活力以及總體健康8個項目，單個項目評分均為100 分，總分越高代表患者生活質(zhì)量越高。(5)并發(fā)癥情況：包括低蛋白血癥、心腦血管病變、腹膜感染等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS25.0 軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率或百分率進行描述，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后的臨床療效比較治療后，研究組患者的總有效率為94.64%，明顯高于對照組的77.55%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.607，P=0.010＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的腎功能和腎纖維化指標比較治療前兩組患者的腎功能、腎纖維化指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者的相關(guān)指標均有所改善，但研究組患者Scr、BUN、CTGF水平明顯低于對照組，BMP-7 明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的腎功能和腎纖維化指標比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的腎功能和腎纖維化指標比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別對照組研究組t值P值例數(shù)49 56治療前26.52±4.36 26.66±4.48 0.161 0.871治療后18.53±4.22a 14.52±4.10a 4.932 0.001治療前1 152.20±233.52 1 151.52±223.20 0.015 0.987治療后679.52±220.32a 540.32±220.10a 3.231 0.001治療前17.56±5.65 17.88±5.47 0.294 0.769治療后16.20±3.55a 14.20±3.47a 2.914 0.004治療前12.85±2.22 12.45±2.74 0.814 0.417治療后14.56±3.68a 16.52±3.88a 2.645 0.009 Scr (μmol/ L ) BUN (mmol/L) CTGF (mg/L) BMP-7 (μg/L)

2.3 兩組患者治療后的生活質(zhì)量評分比較治療后研究組患者的生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后的生活質(zhì)量評分比較(±s)

表3 兩組患者治療后的生活質(zhì)量評分比較(±s)

組別對照組研究組t值P值例數(shù)49 56生理機能50.33±7.45 70.59±7.55 17.781 0.001生理職能66.25±7.89 80.52±7.20 28.276 0.001軀體疼痛56.38±7.24 71.55±7.29 26.241 0.001總體健康55.33±6.57 75.33±6.37 32.967 0.001活力58.03±7.89 78.45±7.66 32.744 0.001社會功能58.11±7.52 81.33±7.63 45.512 0.001情感職能62.73±8.46 74.65±8.26 28.697 0.001精神健康52.38±6.23 85.60±6.63 31.715 0.001

2.4 兩組患者治療后的并發(fā)癥比較研究組患者治療后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.14%，明顯低于對照組的20.41%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.980，P=0.046＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

慢性腎臟疾病患者病情惡化后會導(dǎo)致慢性腎功能衰竭，患者腎單位遭受進行性破壞，剩余部分有功能的腎單位無法將代謝廢物完全排除，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定情況被破壞，導(dǎo)致出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)功能障礙、內(nèi)環(huán)境紊亂，同時出現(xiàn)有一系列臨床癥狀[7]。在臨床中腎臟代替治療是最直接也是最有效的治療手段。

腹膜透析治療是通過腹膜作為半滲透膜，利用重力影響將先成品透析液通過管道灌入患者的腹膜腔內(nèi)，通過機體腹膜腔兩側(cè)的溶質(zhì)存在有梯度差，由于彌散作用，溶液濃度高的一側(cè)會向低濃度一側(cè)移動，水分子則由于滲透作用，從低滲一側(cè)往高滲一側(cè)流動[8-9]。腹膜透析液會不斷的進行更換以此將體內(nèi)滯留的代謝物質(zhì)、毒性物質(zhì)清除，并糾正患者水電解質(zhì)紊亂的情況[10]。且腹膜透析無需將血液在體外循環(huán)過率，可避免由于體內(nèi)環(huán)境在短時間內(nèi)出現(xiàn)劇烈的變化導(dǎo)致血容量巨變，從而導(dǎo)致心血管系統(tǒng)疾病發(fā)生概率增加，并能有效清除患者體內(nèi)中分子物質(zhì)[11]。據(jù)相關(guān)文獻研究報道顯示，如果只使用腹膜透析患者體內(nèi)可能有部分溶質(zhì)無法被清除干凈出現(xiàn)過濾不足的現(xiàn)象[12]。也有文獻研究提出，單純使用腹膜透析治療無法有效的控制患者體內(nèi)液體可能會導(dǎo)致胸腔積液的情況出現(xiàn)[13]。且腹膜透析清除速度慢，在治療過程中患者會出現(xiàn)蛋白質(zhì)丟失的現(xiàn)象，在患者病情進展后會無法滿足治療需求。血液透析屬于重要的血液凈化技術(shù)，可快速有效的清除體內(nèi)毒物，且對蛋白質(zhì)等物質(zhì)影響較少[14]。此技術(shù)通過半透膜原理，利用擴散、對流體內(nèi)各種有毒及有害物質(zhì)將血液凈化，同時可糾正患者水電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡[15]。但在治療時需要建立體外循環(huán)，治療前后患者體內(nèi)環(huán)境變化大，需要進行抗凝處理，患者血流動力學(xué)也處于不穩(wěn)定的狀態(tài)，在治療過程中出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥概率增加[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)單獨腹膜透析治療的臨床總有效率僅為77.55%，而聯(lián)合血液透析治療總有效率為94.64%，明顯高于對照組，說明聯(lián)合兩種透析治療可增強治療效果，兩者具有互補性。兩組患者治療后的腎功能均有所改善，但聯(lián)合透析患者改善情況優(yōu)于對照組，說明聯(lián)合治療能更有效清除患者體內(nèi)毒素，維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善腎功能[17]。慢性腎功能衰竭患者會出現(xiàn)腎纖維化改變，是體內(nèi)正常的腎臟組織細胞被外基質(zhì)所取代，導(dǎo)致患者腎臟出現(xiàn)無法逆轉(zhuǎn)的病理變化[18]。CTGF 屬于致纖維化因子，可介導(dǎo)轉(zhuǎn)換生長因子促進外基質(zhì)生成；BMP-7 則為腎營養(yǎng)因子，可抑制腎纖維化形成[19]。本研究中，治療后聯(lián)合透析患者的CTGF表達水平低于單獨腹膜患者，而BMP-7則高于單獨腹膜患者，說明聯(lián)合透析治療可延緩患者腎纖維化進程。聯(lián)合透析患者生活質(zhì)量也明顯高于單獨腹膜患者，提示兩者聯(lián)合透析不僅能提高治療效果，延緩患者病情進展，而且還能改善患者的生活質(zhì)量。在以往研究中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合透析可增加患者并發(fā)癥發(fā)生率，但在本研究中研究組患者治療后的并發(fā)癥總發(fā)生率僅為7.14%，明顯低于對照組的20.41%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這可能是因為單純的透析可使體內(nèi)的液體控制不當進而出現(xiàn)胸腔積液、感染等情況，而聯(lián)合透析治療可減少血液透析次數(shù)，維持血液動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并提高透析效率，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率[20]。

綜上所述，腹膜透析聯(lián)合血液透析治療慢性腎衰竭臨床療效優(yōu)于單獨治療，并可改善患者腎功能指標水平及生活質(zhì)量，延緩腎纖維化進程，安全性尚可。